外科学第4讲-第十章 神经与精神疾病 第三节 颅脑损伤

1、 Craniocerebral injury概念颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病，其中心问题是脑损伤脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生，因此，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。第一节 头皮损伤头皮的分层头皮的分层头皮解剖头皮解剖一、头皮血肿 多因钝器伤所致，按血肿存在于头皮不同的解剖部位可分以下类型（一）皮下血肿血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。（二）帽状腱膜下血肿多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血

2、肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。（三）骨膜下血肿多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。4头皮血肿的治疗皮下血肿无需特殊处理。帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿，小者可自行吸收，较大者需无菌穿刺加压包扎，感染者切开引流。二、头皮裂伤多由锐器所伤，此种伤由于头皮血运丰富，血管位于帽状腱膜与头皮之间的致密层，断裂时不易回缩，故伤口不大，但出血较多。帽状腱膜裂开时往往伤口裂开、帽状腱膜未裂开时伤口一般对合良好。治疗：争取短时间内清创（24小时内）缝合。对有缺损者可行修补，感染严重者分期缝合。三、头皮撕脱

3、伤指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱所致，往往伤口出血多，而发生失血性休克。治疗：先止痛，抢救休克争取12小时内清创、缝合对全撕脱者、头皮坏死者待感染控制后植皮第二节 颅骨损伤一、颅盖骨折（按骨折的形式分以下两类）（一）线形骨折一般系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，除头皮全层裂伤肉眼可见外，一般需经X线证实，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。 （二）颅骨凹陷骨折1.粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。2.乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。颅骨骨折分类颅盖骨折的治疗凹陷骨折的手术指征：凹陷骨折的手术指征： 骨折伸入颅腔1cm

4、以上 有脑损伤症状如癫痫、失语等症状 颅骨凹陷使颅腔缩小引起颅压增高者有硬脑膜破裂者予以修补，涉及大静脉窦无颅压增高者可不手术。二、颅底骨折颅底外面观颅底外面观颅底内面观颅底内面观圆孔：上颌神经（三叉神经第二支)卵圆孔:下颌神经（三叉神经第三支)破裂孔：颈内动脉、破裂孔导血管颈静脉孔：舌咽神经、迷走神经、副神经、颈内静脉（一）前颅底骨折：常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼）、外伤性气脑，甚至损伤嗅、视神经。（二）中颅凹骨折蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出、常

5、合并颅神经周围性损害，骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。（三）后颅凹骨折骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后2日出现乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血肿胀，如在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有帮助。颅底骨折的治疗绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。第三节 脑损伤一、脑损伤的方式和机理（一）直接损伤.加速性损伤：运动的加速性损伤

6、：运动的物体撞击于静止的头部物体撞击于静止的头部（打击伤）（打击伤）.减速性损伤：运动的头减速性损伤：运动的头部撞击于静止的物体（坠部撞击于静止的物体（坠落伤）落伤）.挤压伤：头部两侧同时挤压伤：头部两侧同时挤压所致脑损伤挤压所致脑损伤（二）间接损伤1.传递性损伤：如双足或臀部着地，外力通过脊柱作用于头部，所致的脑损伤。2.甩鞭样损伤：头部运动落后于躯干所致的脑损伤。3.胸部挤压伤：胸内压静脉压脑损伤二、脑损伤的类型、病理与临床表现二、脑损伤的类型、病理与临床表现（一）脑震荡病理：脑震荡后脑组织肉眼和镜下观察无病理改变。表现：伤后立即出现短暂的意识障碍或完全昏迷，但一般地说意识障碍的时间不超过

7、半小时意识障碍的时间不超过半小时，醒后对受伤当时情况或伤前一段时间内情况不能记忆，称逆行健逆行健忘忘。在意识障碍期间出现皮肤苍白、出汗、血压、呼吸浅慢、心跳慢、肌张力、各种生理反射消失。意识恢复后以上情况消失，可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复，神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞。（二）脑挫裂伤病理：肉眼可见皮质下或深部脑组织内许多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫红色。镜下可见软膜裂伤，四周有碎烂脑组织及坏死的脑组织、周围脑组织水肿水肿一般3-7天达高峰，后渐好转恢复，损伤出最终以胶质增生修复形成疤痕。临床表现：一般症状：意识障碍多较脑震荡严重，而且持续时间长，多在半

8、小时以上，但亦有个别特殊情况的脑挫裂伤受伤时并无意识障碍。有的甚至昏迷直至死亡。意识恢复后常有较严重的头痛、恶心、呕吐及植物神经功能紊乱情况。体征：脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性），偏瘫、单瘫、失语以及颅神经的改变、癫痫发作等，蛛网膜下腔脑脊液中有大量红细胞。 继发脑水肿、出血（血肿形成）、出现颅内压增高症状，常表现为症状进行性加重，应警惕颅内血肿形成。（三）脑干挫伤表现：伤后持续昏迷，有相应脑干损伤的症状，如去脑强直、锥体束征，以及相应损伤脑干处的颅神经症状相当一部分病人预后不良，部分损伤较轻的病人昏迷可达数月，也有一部分最后形成植物人状态。头颅CT，MRI检查可清楚的显示脑挫裂伤的部位及范

9、围。三、脑损伤的程度分类与分级(一)格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, G.C.S)睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应运动反应运动反应正常睁眼正常睁眼 4回答正确回答正确 5遵命动作遵命动作 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4定位动作定位动作 5刺激睁眼刺激睁眼 2含混不清含混不清 3肢体回缩肢体回缩 4无反应无反应 1唯有声叹唯有声叹 2肢体屈曲肢体屈曲 3无反应无反应 1肢体过伸肢体过伸 2无反应无反应 1格拉斯哥昏迷分级1.轻型脑损伤：G.C.S 1315分2.中型脑损伤：G.C.S 912分3.重型脑损伤：G.C.S 38分23脑损伤可根据脑组织是否与外界

10、相通一般可分为：1.闭合性损伤（跌坠伤、钝器伤）2.开放性损伤（火器伤、枪伤、锐器伤）（二）急性脑损伤的临床分级25指标指标第第I级级(轻型轻型)第第级级(中型中型)第第级级(重型重型)1（普重型）（普重型）2（特重型）（特重型）3（濒死型）（濒死型）意识状态意识状态（G.C.S）131591268453呼吸呼吸正常正常可正常可正常增快或变慢，增快或变慢，节律正常节律正常可程周期性可程周期性不规则或停止不规则或停止循环循环正常正常可正常可正常可明显紊乱可明显紊乱可显著紊乱可显著紊乱严重紊乱严重紊乱瞳孔大小瞳孔大小正常正常正常正常可不等大可不等大可不等可不等 大大散大固定散大固定瞳孔反应瞳孔反应

11、正常正常正常正常正常或减弱正常或减弱正常或减弱正常或减弱消失固定消失固定四.脑损伤的治疗（一）一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命体征变化。重型病人应采取头高位1530，保持呼吸道通畅。水电解质平衡等。（二）降颅压处理：脱水剂的应用脑脊液持续引流冬眠低温疗法激素疗法（三）手术治疗对开放性颅脑损伤争取在12小时内清创使其变为闭合性损伤，修复硬脑膜。对颅内血肿应争取在脑疝发生前清除血肿。（四）神经营养药细胞色素C(15-20mg)，辅酶A(50u)A.T.P(20-40mg)，正规胰岛素(6-10u)KCL(1g)加入10%葡萄糖中500ml静脉点滴脑活素、胞二磷胆碱等(五)腰穿释放血性脑脊液

12、有脑脊液漏者禁做-绝对的禁忌绝对的禁忌可能会导致脑脊液从鼻部再反流入脑部可能会导致脑脊液从鼻部再反流入脑部 引起颅内感染引起颅内感染(六)抗感染对症治疗第四节 颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤的继发性改变，出血量多时可起到占位效应，严重压迫如不及时处理可危及病人生命。根据颅脑损伤后颅内血肿形成时间可分为急性（3天），亚急性（3-21天），慢性（21天以上）。硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿脑内血肿脑内血肿一、硬膜外血肿（一）形成机理出血部位常是头部直接损伤处出血常为骨折板障出血颅骨变力变形复位时与硬膜分离导致血管破裂脑膜血管破裂静脉窦破裂（以上出血量幕上多为80-100ml,幕下多位

13、20ml左右）（二）症状与诊断有头部外伤史，头皮有伤，骨折线跨过静脉窦或血管沟，伤后无阳性体征，后出现继发性体征由于血肿继发于脑损伤后，部位常异因而表现不同。伤后出现中间清醒期或意识好转期中间清醒期或意识好转期部分病人出现伤后进行性的意识障碍加深。脑压增高甚至出现脑受压现象，如：一侧瞳孔散大、脉搏变慢有力、对侧肢体轻瘫、进一步生命功能随之衰竭脑血管造影，头颅CT、MRI即可确诊。二、硬膜下血肿出血来源：脑挫裂处，脑表面大血管破裂处（一）急性硬膜下血肿症状：此种血肿的患者一般脑挫裂伤重，因而原发损伤（脑挫裂伤）常重于硬膜外血肿，常缺乏典型的中间清醒期或意识好转期，血肿的部位常与脑挫裂伤的部位一致

14、，症状与其他类型颅内出血难以区别诊断：脑血管造影，头颅CT、MRI检查可确诊。（二）亚急性硬膜下血肿出血来源：同前，但出血速度较前者慢。症状：症状同急性硬膜外血肿但出血时间晚。诊断：硬膜下血肿在临床上与脑挫裂伤脑水肿难以区别血管造影、CT、MRI检查即可确诊。（三）慢性硬膜下血肿出血来源：脑表面的小静脉、桥静脉，出血速度慢。症状：此类病人年龄较大，脑损伤轻或不明显，类似脑肿瘤，受伤史明确。诊断：脑血管造影、CT、MRI可确诊。治疗：颅内血肿主要以手术清除血肿为主。三、脑内血肿临床表现以进行性意识障碍加重为主，与急性硬脑膜下血肿甚相似。其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响，由凹陷

15、骨折所致者，可能有中间清醒期。四、脑室内出血与血肿病情常较复杂严重，除了有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的临床表现外，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重；脑室受血液刺激可引起高热等反应，一般缺乏局灶症状或体征。五、迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。 临床表现为伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现，确诊须依靠多次CT检查的对比。迟发性血肿常见于伤后24小时内，而6 小时内的发生率较高

16、，14小时后较少。六、辅助检查X线片CTMRI七、治疗原则轻型：留院动态观察病情。中型：住院治疗，动态监测做好随时手术准备。重型：住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。37第一节 概述颅内压增高(increased intracranial pressure)是神经外科常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象，由于上述疾病使颅腔内容物的体积增加，导致颅内压持续在2.0 kPa (200 mm H2O)以上，从而引起的相应的综合征颅内压的形成与正常值颅腔内形成颅内压(ICP)的三种内容物：脑组织脑脊液血液一般以脑脊液的静水压代表颅内压成人正常值：0

17、.7-2.0 kPa (70200 mm H2O)儿童正常值：0.5-1.0 kPa (50100 mm H2O)颅内压的调节与代偿颅内压的波动与血压及呼吸关系密切颅内压的波动与血压及呼吸关系密切婴儿囟门波动婴儿囟门波动舒张期、舒张期、吸气时，吸气时，ICP稍降；稍降；收缩期、收缩期、呼气时，呼气时，ICP略增；略增；颅内压的调节途径颅内静脉血加快排挤到颅外去；增减脑脊液量；ICP0.7kPa 脑脊液分泌减少，吸收增加。脑脊液被挤入到脊髓蛛网膜下腔而吸收。颅内压的代偿脑脊液总量占颅腔总容积的10%；颅内血容量约占颅腔总容积的2%11%颅内压增高的原因颅内容物体积增大脑组织：脑水肿脑脊液：脑积水

18、血容量：颅内静脉回流受阻或过度灌注颅内占位性病变颅内血肿；脑肿瘤；脑脓肿；颅腔变小狭颅症；颅底凹陷症颅内压增高的病理生理影响颅内压增高的因素年龄：小孩、老人代偿能力强病变扩张速度：临界点体积压力关系曲线：先慢后快病变的部位：阻断循环则重伴发脑水肿的程度全身系统疾病尿毒症肝昏迷毒血症肺部感染高热酸碱平衡紊乱等500400300200100 1 2 3 4 5 6 7 8颅内压(mmH2O) 颅内容积增加（ml）颅内体积/压力关系曲线（volume-pressure response）颅内压增高的后果脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡:脑移位和脑疝脑水肿 ICP增高脑代谢和血流量受影响脑水肿库欣(C

19、ushing)反应急性颅内压增高的典型表现：血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等生命体征发生变化胃肠功能紊乱及消化道出血ICP增高下丘脑植物神经中枢功能紊乱胃肠功能紊乱呕吐、胃肠出血、溃疡和穿孔等神经源性肺水肿发生率：5% 10%，-肾上腺素能神经活性增强、呼吸急促、痰多、大量泡沫样血性痰液第二节 颅内压增高神经外科临床上最常见的重要问题颅内占位性病变的患者颅内压升高引发脑疝危象，导致呼吸循环衰竭而死亡脑疝可以加重颅内压升高，形成恶性循环颅内压增高的类型按病因分弥漫性颅内压增高 弥漫性脑水肿 弥漫性脑膜炎 交通性脑积水等局灶性颅内压增高 颅内局限性占位性病变病

20、人耐受性低，不易恢复颅内压增高的类型按病变发展速度分急性颅内压增高急性颅内出血：颅脑损伤、高血压等亚急性颅内压增高发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤颅内炎症等慢性颅内压增高良性颅内肿瘤慢性硬脑膜下血肿引起颅内压增高的疾病颅脑损伤颅内肿瘤颅内感染脑血管疾病脑寄生虫病颅脑先天性疾病良性颅内压增高脑缺氧临床表现头痛：最常见随颅内压的增高而进行性加重性质以胀痛和撕裂痛为多见呕吐：呈喷射性视乳头水肿：重要客观体征之一意识障碍及生命体征变化意识障碍及生命体征变化其他症状、体征其他症状、体征诊 断病史+神经系统查体 出现“三主征” 则诊断大致可以肯定辅助检查：确定有无颅内压增高及程度和病因CTMRI脑血管造影头

21、颅X线摄片腰穿治疗原则一般处理 密切观察：T,R,P,Bp等生命体征禁食与营养支持 通便吸氧，保持呼吸道通畅病因治疗降颅内压治疗 PO:双克、乙酰唑胺、氨苯喋啶、速尿、甘油盐水（脱水作用）IV:20%甘露醇、速尿、尿素转化糖或山梨醇溶液血浆、白蛋白激素应用：减轻脑水肿地塞米松、氢化可的松、泼尼松过度换气 冬眠低温疗法或亚低温疗法脑脊液体外引流巴比妥治疗：TDM抗生素治疗对症治疗 止痛禁用杜冷丁、吗啡抑制呼吸中枢53概述颅内肿瘤可划分为两大类原发性肿瘤发生于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管及残余胚胎组织等继发性肿瘤身体其他部位恶性肿瘤转移或侵入颅内的肿瘤原发性颅内肿瘤的年发病率为7. 8-12.

22、 5/10万人颅内肿瘤可发生于任何年龄颅内肿瘤在40岁左右成年人为发病高峰期40岁后随年龄增长发病率下降病因目前尚不完全清楚分类1.神经上皮组织肿瘤：包括星形细胞瘤2.脑膜的肿瘤：脑膜瘤、脑膜肉瘤3.神经鞘细胞肿瘤：神经鞘瘤4.垂体前叶肿瘤：混合性腺瘤5.先天性肿瘤：颅咽管瘤、畸胎瘤、神经错构瘤等。6.血管性肿瘤：血管网状细胞瘤7.转移性肿瘤。8.邻近组织侵入到颅内的肿瘤：鼻咽癌、中耳癌9.未分类的肿瘤发病部位大脑半球发生脑肿瘤机会最多不同性质的肿瘤各有其好发部位临床上有时可依据肿瘤部位来推测肿瘤的性质临床表现 (一)颅内压增高的症状和体征：“三主征”头痛视神经乳头水肿呕吐：呈喷射性，多伴有恶心除上述三主征外，还可出现视力减退、黑朦、复视、头晕、猝倒、淡漠、意识障碍、大小便失禁、脉搏徐缓及血压增高等征象。症状常呈进行性加重(二)局灶性症状和体征两种类型刺激性症状麻痹性症状最早出现的局灶性症状具有定位意义1.大脑半球肿瘤的临床表现精神症状癫痫发作感觉障碍运动障碍失语症视野损害2.鞍区肿瘤的临床表现视力和视野改变:眼底检查可显示原发性视神经萎缩内分泌功能紊乱3.松果体区肿瘤的临床表现颅内压增高出