老年高血压是否需要进行总体心血管风险评估并指导治疗？

1、老年高血压是否需要进行总体心血管风老年高血压是否需要进行总体心血管风险评估并指导治疗险评估并指导治疗？Should the elderly patients with hypertension be treated according to the general cardiovascular risk?19991999年年WHO/WHO/ISHISH高血压防治指南：高血压防治指南：年龄年龄6060岁、血压持续或岁、血压持续或3 3次以上非同日坐位收缩压次以上非同日坐位收缩压140mmHg140mmHg和和( (或或) )舒张压舒张压90mmHg90mmHg，定义为老年高，定义为老年高血压。血

2、压。若收缩压若收缩压140mmHg140mmHg，舒张压，舒张压90mmHg90mmHg，则定义为，则定义为老年单纯收缩期高血压（老年单纯收缩期高血压（ISHISH）。）。20102010中国高血压防治指南将其年龄定为中国高血压防治指南将其年龄定为6565岁。岁。老年高血压的定义老年高血压的定义老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点 常与多种疾病并存，并发症多 以收缩压增高为主、脉压增大多见 血压波动大，昼夜节律异常 低治疗率和低控制率 过半数的老年高血压患者需要联合降压药物治疗 治疗依从性差总体心血管风险总体心血管风险增加，评估更加增加，评估更加重要！重要！老年高血压患者的心脑血管事件发生

3、风险增加老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加年龄、收缩压和卒中发生风险之间年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相关性的相关性110 120 130 140 150 160 170收缩压收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率风险率年龄年龄70岁岁60-69岁岁60岁岁Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性的相关性110 120 130 140 150 160 170收缩

4、压收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率风险率年龄年龄70岁岁60-69岁岁60岁岁亚太队列研究（亚太队列研究（n=425,325）相关指南和共识重视总体心血管风险评估相关指南和共识重视总体心血管风险评估 中国中国高血压防治指南高血压防治指南20102010修订版修订版 20132013版版ESHESH高血压高血压指南指南 20142014年年老年人高血压临床诊治流程专家建议老年人高血压临床诊治流程专家建议中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版初诊老年高血压患者的评估和监测程序初诊老年高血压患者的评估和监测程序20132013版版ESHES

5、H高血压指南更新要点高血压指南更新要点1所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，新指南更加注重循证证据2强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义3更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法，更新无症状性靶器官损害的检测4强调降压治疗的早期干预：1级高血压高危患者推荐进行进行药物治疗5血压目标值趋于保守：所有患者SBP140 mmHg (老年140150)，DBP90 mmHg (糖尿病55 岁岁; 女性女性65 岁岁)心电图心电图LVH (Sokolow-Lyon 3.5 mV; RaVL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms)吸烟吸烟心脏超声提

6、示心脏超声提示LVH(LVMI男性男性115g/m2，女性，女性 95g/m2)血脂异常血脂异常颈动脉壁增厚（颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块或斑块空腹血糖空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)颈股颈股PWV10m/s糖耐量糖耐量受损受损踝臂指数踝臂指数30kg/m2)慢性肾脏病慢性肾脏病 eGFR 3060ml/min/1.73m2 (BSA)腹腹型型肥胖肥胖(腰围男性腰围男性102cm，女性，女性88cm)微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或或蛋白蛋白/肌酐比肌酐比30-300mg/g (晨尿）晨尿）早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家

7、族史(男性男性 55 岁岁, 女性女性 7% (53 mmol/mol), 及及/或或心脏病：心肌梗死史心脏病：心肌梗死史; 心绞痛心绞痛;心肌血运重建史（心肌血运重建史（PCI or CABG）负荷后血糖负荷后血糖 11.0 mmol/L (198 mg/dL)心力衰竭心力衰竭, 包括包括EF保留的心衰保留的心衰慢性肾脏病慢性肾脏病eGFR 300 mg/24 h)症状性下肢周围动脉疾病症状性下肢周围动脉疾病 进展期视网膜病变进展期视网膜病变: 出血或渗出出血或渗出, 视乳头水肿视乳头水肿Journal of Hypertension 2013, 31:12811357用于心血管危险分层的因

8、素用于心血管危险分层的因素Journal of Hypertension 2013, 31:12811357心血管危险评估的推荐心血管危险评估的推荐推荐推荐推荐级别推荐级别证据等级证据等级对无对无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求度的要求 IB由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于SCORE评分来预测心血管死亡，评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶应该考虑积极寻找靶器官的损害，器官的损害，尤其是对

9、于心血管危险分层为中危的个尤其是对于心血管危险分层为中危的个体体IIaB推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平险水平IBESH2013ESH2013 整合整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估进一步强调评估总体心血管危险总体心血管危险的意义的意义由于由于OD不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显，不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显，指指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查ODJournal o

10、f Hypertension 2013, 31:12811357靶器官损害标志靶器官损害标志心血管危险的预测价值心血管危险的预测价值可用性可用性重复性重复性成本效益成本效益心电图心电图+ + + + + + + + + + + +超声心动图，以及超声心动图，以及Doppler+ + + + + + + + + +eGFR+ + + + + + + + + + + + +微量白蛋白尿微量白蛋白尿+ + + + + + + + + + + +颈动脉中膜颈动脉中膜-内膜厚度和斑块内膜厚度和斑块 + + + + + + + + + + + +动脉僵硬度动脉僵硬度(PVW) + + + + + + +

11、+ + + +踝臂指数踝臂指数 + + + + + + + + + + + +眼底镜检查眼底镜检查 + + + + + + + + + + + +其他检测其他检测 冠脉钙化评分冠脉钙化评分 + + + + + + + 内皮功能受损内皮功能受损 + + + + + 脑腔隙脑腔隙/脑白质病变脑白质病变 + + + + + + + 心脏心脏核核磁共振磁共振 + + + + + + + + Scores are from + to + + + +.指南强调危险分层的同时指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查靶器官损害仍然需要尽可能筛查靶器官损害Journal of Hypertension 2013

12、, 31:12811357靶器官损害时间血压风险心血管危险因素心肾事件链的中间阶段靶器官损害：高血压病程中的战略关键靶器官损害：高血压病程中的战略关键 20132013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤强调血管损伤无症状器官损害 Asymptomatic organ damage 无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。 无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB） 与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。无症状靶器官损害的评估无症

13、状靶器官损害的评估 增加老年人“脉压60mmHg” PWV12m/s改为10m/s危险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格ESH/ESC2013 新版指南更新风险评估中血管损伤指标：正常情况下，血压水平随年龄增加而升高，但舒张压一般在60岁以后呈下降趋势，而收缩压仍可持续增高到80岁左右。脉压过大(65 mm Hg)是老年人心血管事件发生和死亡的独立危险因子，其预测价值大于收缩压和舒张压。脉压每增加10 mmHg，冠心病发生率增高36，脑卒中增高11，总病死率增高16。心血管危险分层因素影响预后心血管危险分层因素影响预后老年高血压患者常合并糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症等，这些因素会加

14、快动脉粥样硬化的进展。老年高血压患者若血压长期控制不理想，易引起多种并发症。心血管危险分层因素影响预后心血管危险分层因素影响预后对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，共识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：即首先第一步降到150/90 mmHg，如果病人能够耐受，则可以进一步下降到140/90 mmHg。心血管危险分层因素指导治疗心血管危险分层因素指导治疗- -降压目标降压目标2013 ESH/ESC高血压指南指出RAS抑制剂降低白蛋白尿效果优于其他种类的降压药物，建议有蛋白尿的CKD 患者优先选择RAS 抑制剂降压治疗，同时联合降压药物治疗方案中也应该包括有RAS 抑制剂。2011 版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识中同样也推荐，对于高血压合并糖尿病的患者，仍应更多考虑使用RAS 抑制剂。心血管危险分层因素指导治疗心血管危险分层因素指导治疗-CKD-CKD、糖尿病、糖尿病JNC8 中明确推荐，对于高血压合并慢性肾脏病的患者，无论其有无蛋白尿、无论是否糖尿病患者，RAS抑制剂均应作为起始治疗的降压药物，并且在这些患者的联合治疗方案中，也应该始终包含一种RAS 抑制剂心血管危险分层因素指导治疗心血管危险