病理生理学课件：第13章 休克

1、第十三章第十三章 概述概述 病因与分类病因与分类 发展过程和发病机制发展过程和发病机制 功能与功能与代谢变化代谢变化 多器官功能多器官功能障碍和衰竭障碍和衰竭 防治的病生基础防治的病生基础面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷脉搏细速脉搏细速 尿量减少尿量减少神志淡漠神志淡漠血压下降血压下降促炎和抗炎促炎和抗炎体液因子体液因子 细胞损伤细胞损伤 休克是指机体在各种休克是指机体在各种强烈致病因素强烈致病因素作用下，作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足不足，以致，以致hemorrhagic shockburn shocktraumatic shoc

2、kinfectious shockanaphylactic shockneurogenic shockcardiogenic shock失血失血失液失液20%20%总血量总血量血容量血容量失血与失液失血与失液 失血性休克失血性休克(hemorrhagic shock)血容量血容量疼痛疼痛烧伤烧伤创伤创伤烧伤性休克烧伤性休克创伤性休克创伤性休克(burn shock)(traumatic shock)感染感染内毒素内毒素(脂多糖脂多糖,LPS)作用作用败血症性休克败血症性休克 (septic shock)感染性休克感染性休克(infectious shock)过敏过敏强烈神经刺激强烈神经刺激过敏

3、性休克过敏性休克(anaphylactic shock)神经源性休克神经源性休克(neurogenic shock)型变态反应型变态反应血管床容积血管床容积 血管运动中枢抑制血管运动中枢抑制血管床容积血管床容积 心脏和大血管病变心脏和大血管病变心源性休心源性休克克(cardiogenic shock)心输出量心输出量急性心肌梗死急性心肌梗死共同环节：共同环节：有效循环血量有效循环血量休休克克病因病因始动环节始动环节共同基础共同基础有效循环血量有效循环血量休休克克l低血容量性休克低血容量性休克 hypovolemic shockl血管源血管源性休克性休克 vasogenic shockl心源心源

4、性休克性休克 cardiogenic shockl低血容量性休克低血容量性休克 hypovolemic shock 血容量血容量外周血管收外周血管收缩缩组织灌流组织灌流 心排出量心排出量血压血压典型表现：典型表现：“三低一高三低一高”中心静脉压（中心静脉压（CVP),心排出量（心排出量（CO),动脉血压（动脉血压（BP), 总外周阻力（总外周阻力（TPR)l血管源血管源性休克性休克 vasogenic shock血管床容积血管床容积组织灌流组织灌流有效循环血量相对有效循环血量相对 过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克神经源性休克神经源性休克 l心源心源性休克性休克 cardiogenic

5、 shock l高排高排低低阻阻型休克型休克l低排低排高高阻阻型休克型休克l低排低阻低排低阻型休克型休克有利于合理选择药物进行治疗有利于合理选择药物进行治疗l高排高排低低阻阻型休克型休克特点：特点：心心排排血量血量高高，外周，外周阻阻力力低低高动力型休克高动力型休克 hyperdynamic shock 暖休克暖休克见于：见于：感染性休克早期感染性休克早期神经源性休克神经源性休克l低低排高阻排高阻型休克型休克特点：特点：心心排排血量血量低低，外周，外周阻阻力力高高低动力型休克低动力型休克 hypodynamic shock 冷休克冷休克见于：见于：低血容量性休克低血容量性休克心源心源性休克性休

6、克 感染性休克晚期感染性休克晚期l低排低排低低阻阻型休克型休克特点：特点：心心排排血量血量低低，外周，外周阻阻力力低低失代偿失代偿见于：见于：各型休克晚期各型休克晚期 休克的概念休克的概念 休克发生的休克发生的始动环节始动环节和和共同基础共同基础 休克的病因和分类休克的病因和分类诺尔曼诺尔曼. .白求恩白求恩面色苍白、发绀；面色苍白、发绀；出冷汗；出冷汗；脉搏细速；脉搏细速；昏迷不醒。昏迷不醒。1.Bethune为什么不先处理骨折，而急于为什么不先处理骨折，而急于给伤员输血？给伤员输血？2.Bethune为什么认为这个伤员发生了休为什么认为这个伤员发生了休克？发生机制？克？发生机制？Quest

7、ions“微循环障碍学说微循环障碍学说”微循环微循环七个单位、三条通路、两个闸门七个单位、三条通路、两个闸门“前闸门前闸门”“后闸门后闸门”微动脉微动脉后微动脉后微动脉Cap前括约肌前括约肌微静脉微静脉毛细血管网毛细血管网“前闸门前闸门”“后闸门后闸门”主要受主要受神经神经- -体液体液调节调节交感神经交感神经血管收缩血管收缩 受体受体体液因素体液因素血管舒张血管舒张毛细血管交替开放毛细血管交替开放Cap前括约肌前括约肌与后微与后微A收缩收缩真真Cap网网血流血流局部代谢局部代谢产物聚积产物聚积平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性物质反应性Cap前括约肌前括约肌与后微与后微A舒张舒张真真Ca

8、p网网血流血流局部代谢局部代谢产物产物被稀释或冲走被稀释或冲走平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性物质反应性 微循环微循环灌流的局部反馈调节灌流的局部反馈调节休克代偿期休克代偿期休克进展期休克进展期休克难治期休克难治期休克早期休克早期缺血缺氧期缺血缺氧期可逆性失代偿期可逆性失代偿期微循环衰竭期微循环衰竭期以以失血性休克失血性休克为例为例淤血缺氧期淤血缺氧期不可逆性失代偿期不可逆性失代偿期compensatory stagecompensatory stage小血管收缩或痉挛小血管收缩或痉挛真毛细血管网关闭真毛细血管网关闭 毛细血管后阻力毛细血管后阻力 毛细血管前阻力毛细血管前阻力A-V短路开

9、放短路开放微动脉微动脉后微动脉后微动脉CapCap前括约肌前括约肌微静脉微静脉毛细胞血管网毛细胞血管网少灌少流少灌少流 灌少于流灌少于流前阻力后阻力前阻力后阻力“前闸门前闸门”“后闸门后闸门 ”交感交感- -肾上腺髓质系统强烈兴奋肾上腺髓质系统强烈兴奋 “自身输血自身输血” 微、小静脉收缩微、小静脉收缩 肝脾储血库收缩肝脾储血库收缩血管床容积血管床容积 回心血量回心血量 “自身输液自身输液” 前阻力前阻力后阻力，后阻力， 微循环微循环灌少于流灌少于流毛细血管流体静压毛细血管流体静压 组织液回流入血组织液回流入血 回心血量回心血量 “自身输血自身输血”“自身输液自身输液”回心血量回心血量 心率心

10、率 ，心肌收缩力心肌收缩力 外周阻力外周阻力 维持维持BPBP 血液重新分布血液重新分布皮肤、腹腔内脏、肾小皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩血管收缩受体受体冠状冠状A舒张舒张乳酸、腺苷、乳酸、腺苷、PGI2等等脑脑A舒张舒张“移缓救急移缓救急”2 2受体受体保证心保证心、脑供血脑供血交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮肤小血管收缩肤小血管收缩皮肤缺血皮肤缺血汗腺汗腺分泌分泌中枢神中枢神经系统经系统兴奋兴奋外周阻力外周阻力BP (正常正常)脉压脉压脉搏细速脉搏细速肾缺血肾缺血少尿少尿面色苍白面色苍白四肢冰冷四肢冰冷烦躁烦躁不安不安心

11、率心率心肌收缩力心肌收缩力progressive stage血液流变学改变血液流变学改变：progressive stage微血管舒张微血管舒张血液流变学改变血液流变学改变毛细血管后阻力毛细血管后阻力 真毛细血管网开放真毛细血管网开放 毛细血管前阻力毛细血管前阻力 微动脉微动脉后微动脉后微动脉CapCap前括约肌前括约肌微静脉微静脉灌而少流灌而少流 灌大于流灌大于流“前闸门前闸门- -”“后闸门后闸门 ”毛细胞血管网毛细胞血管网前阻力后阻力前阻力后阻力酸中毒酸中毒舒血管代谢产物舒血管代谢产物 内毒素等的作用内毒素等的作用组胺、组胺、腺苷、激肽及腺苷、激肽及 K K 等等血液流变学改变血液流变学

12、改变 “自身输血自身输血”及及“自身输液自身输液”停停止止心输出量心输出量 恶恶性性循循环环血管流体静压血管流体静压 血浆渗出血浆渗出微循环淤血微循环淤血血管床大量开放血管床大量开放交感交感- -肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋缺血缺氧缺血缺氧回心血量回心血量 “自身输血自身输血”停止停止“自身输液自身输液”停止停止 “自身输血自身输血”及及“自身输液自身输液”停停止止 心脑血液灌流量心脑血液灌流量 失代偿失代偿代偿代偿 恶性循环的形成恶性循环的形成微循环淤血微循环淤血肾血流量肾血流量心输出量心输出量回心血量回心血量BP脑缺血脑缺血肾淤血肾淤血发绀、花斑发绀、花斑皮肤淤血皮肤淤血少尿、无尿少尿、无

13、尿神志淡漠神志淡漠昏迷昏迷refractory stage血流停止血流停止 不灌不流不灌不流微血管麻痹扩张微血管麻痹扩张严重缺氧、严重缺氧、酸中毒等酸中毒等物质物质微血管麻痹扩张微血管麻痹扩张l 血液血液流变学改变流变学改变 高凝状态高凝状态l 凝血系统激活凝血系统激活 外源性和内源性外源性和内源性l TXATXA2 2-PGI-PGI2 2平衡失调平衡失调DIC的发生的发生休克休克DIC恶性循环恶性循环l 血栓阻塞微循环通道血栓阻塞微循环通道l 血管通透性血管通透性 l 器官栓塞梗死器官栓塞梗死l 出血出血 循环血量循环血量 循环衰竭的表现循环衰竭的表现并发并发DIC血压进行性下降血压进行性

14、下降脉搏细弱而频速脉搏细弱而频速中心静脉压降低中心静脉压降低静脉塌陷静脉塌陷重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(MODS)(MODS)毛细血管无复流现象毛细血管无复流现象（no-reflow）微微A 扩张、扩张、 V端淤滞端淤滞,微循环淤血微循环淤血;血浆外渗血浆外渗缺血缺氧缺血缺氧微循环微循环衰竭期衰竭期淤血性淤血性缺氧期缺氧期缺血性缺血性缺氧期缺氧期 血容量血容量血管床容积血管床容积 心输出量心输出量 有效循环血量有效循环血量微循环灌流微循环灌流 DIC 器官功能衰竭器官功能衰竭交感交感-肾上腺髓质系兴奋肾上腺髓质系兴奋 发病机制总结发病机

15、制总结失血失液失血失液感染感染心衰心衰创伤创伤烧伤烧伤过敏过敏神经刺激神经刺激 患者，男，患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便一天解黑便2次。次。 入院体查：入院体查：神志淡漠，血压神志淡漠，血压60/40mmHg，脉搏，脉搏130次次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便便1次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共疗，输液和输血共500ml。病人。病人24h尿量约尿量约50ml。 实验室检查实验室检查：Hb 90 g/L， pH 7.3，PaCO

16、2 30mmHg ，HCO3_16mmol/L，红细胞压积，红细胞压积25%。Case Study1. 该患者发生休克了吗？属于哪种类型？该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？处于哪一期？2. 该患者血压为何降低？该患者血压为何降低？3. 患者尿量为什么减少？患者尿量为什么减少？4. 该患者应如何治疗？该患者应如何治疗？Questions儿茶酚胺、组胺及儿茶酚胺、组胺及5-5-羟色胺等羟色胺等内皮素、血管紧张素内皮素、血管紧张素及及ADHADH等等血管活性胺血管活性胺调节肽调节肽炎症介质炎症介质促炎介质和抗炎介质促炎介质和抗炎介质微循环障碍微循环障碍休克原始动因直接作用休克原始动因直接

17、作用细胞因子作用细胞因子作用细胞损伤的机制细胞损伤的机制:最先受累（最先受累（2472h），发生率最高。），发生率最高。 表现表现: : 急性肺损伤急性肺损伤(acute lung injury,ALI ) 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)“休克肺休克肺(shock lung)”肺易受累原因：肺易受累原因：肺是全身血液过滤器肺是全身血液过滤器活化的中性粒活化的中性粒C经此与内皮经此与内皮C粘附粘附富含巨噬细胞，释放促炎介质富含巨噬细胞，释放促炎介质发生率颇高发生率颇高, ,但常但常不被注意不被注意表现：表现

18、： 肝功能不全肝功能不全 、黄疸、黄疸肝易受累原因：肝易受累原因：细菌、毒素首先作用于肝细菌、毒素首先作用于肝 kupffer cell活化，释放炎症介质等活化，释放炎症介质等富黄嘌呤氧化酶，易发生再灌注损伤富黄嘌呤氧化酶，易发生再灌注损伤发生率仅次于肺和肝发生率仅次于肺和肝 表现表现: :在在病情转归病情转归中起关键作用中起关键作用发生率较低，发生较晚发生率较低，发生较晚机制机制: :多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome ，MODS) 指在严重创伤、感染和休克时，指在严重创伤、感染和休克时， 原无器官功能障碍原无器官

19、功能障碍的患者的患者同时或短时间同时或短时间内内相继出现相继出现两个或两个以上两个或两个以上系统和器官的系统和器官的功能障碍。功能障碍。 多系统器官衰竭多系统器官衰竭（multiple system organ failure， MSOF） 指指MODS发展到发展到严重阶段严重阶段，体内，体内多系统器官功能严重受损以致衰竭的多系统器官功能严重受损以致衰竭的综合征。综合征。 MODS是一种危重的临床综合征，发病是一种危重的临床综合征，发病急，进展快，死亡率高，从急，进展快，死亡率高，从30%100%不等，不等，平均约平均约70%。如大手术、严重创伤和休克如大手术、严重创伤和休克l 感染性病因感染

20、性病因l 非感染性病因非感染性病因占占MODS病因的病因的70%外源性感染外源性感染感染性休克发生率最高感染性休克发生率最高肠源性感染肠源性感染 （非菌血症性临床败血症）（非菌血症性临床败血症）l速发单相型速发单相型( (原发型原发型) )(rapid single-phase type)l迟发双相型（继发型）迟发双相型（继发型）(delayed two-phases type)速发单相型速发单相型特点：特点：器官功能障碍由原始损伤本身所致器官功能障碍由原始损伤本身所致在原发病因作用后迅速发生在原发病因作用后迅速发生病程中只有一个时相、一个高峰病程中只有一个时相、一个高峰直接直接损伤因子损伤因

21、子 MODS迟发双相型迟发双相型 原发因子原发因子 ( (第一次打击第一次打击) )缓解缓解 致炎因子致炎因子 ( (第二次打击第二次打击) )MODS器官功能障碍非原始损伤本身所致器官功能障碍非原始损伤本身所致原发病因作用后有一相对稳定期原发病因作用后有一相对稳定期病程病程中有两个时中有两个时相、两个高峰相、两个高峰特点：特点：感染性感染性病因病因激活炎症激活炎症细胞细胞抗炎反应抗炎反应促炎反应促炎反应非感染非感染性病因性病因促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应内环境稳定内环境稳定(homeostasis)促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应 全身炎症反全身炎症反应综合征应综合征（systemic

22、inflammatory response syndrome ,SIRS)全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征 指机体失控的指机体失控的自我持续放大自我持续放大和和自我破坏自我破坏的炎症。的炎症。TNF、IL、LTs、PAF、TXA2、氧氧自由基、溶酶体酶、自由基、溶酶体酶、C5a等等感染、创伤、休克等感染、创伤、休克等中性粒细胞、单核中性粒细胞、单核-巨噬细胞、巨噬细胞、血小板、内皮细胞等血小板、内皮细胞等远隔器远隔器官损伤官损伤全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征ECWBCICAM-1ICAM-1，E-E-选择素等选择素等全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征

23、全身性炎症反应综合征促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应内环境稳定内环境稳定(homeostasis)促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应 代偿性抗炎代偿性抗炎反应综合征反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征 指感染或创伤时机体产生的可引起指感染或创伤时机体产生的可引起免疫功能降低免疫功能降低和和感染易感性增加感染易感性增加的过于的过于强烈的内源性抗炎反应。强烈的内源性抗炎反应。CARSCARSIL-4,10, 13、PGE2、PGI2、可溶性、可溶性TNF受体、受体、糖皮质激素等

24、糖皮质激素等细胞损伤、坏死和器细胞损伤、坏死和器官功能障碍官功能障碍免疫功能全面抑制免疫功能全面抑制 SIRSCARS CARSSIRSSIRS CARS产生更强的损伤和产生更强的损伤和更严重的免疫抑制更严重的免疫抑制(mixed antagonist response syndrome,MARS）混合性拮抗反应综合征混合性拮抗反应综合征 当当SIRS与与CARS同时并存有相互加同时并存有相互加强强时，则会导致炎症反应和免疫功能时，则会导致炎症反应和免疫功能更为严重的紊乱，对机体产生更大的更为严重的紊乱，对机体产生更大的损伤。损伤。创伤、失血、休克等创伤、失血、休克等微循环灌注减少微循环灌注减

25、少组织缺血缺氧组织缺血缺氧器官组织损伤器官组织损伤？复苏复苏血液再灌注血液再灌注创伤、失血、休克等创伤、失血、休克等微循环灌注减少微循环灌注减少组织缺血缺氧组织缺血缺氧器官组织损伤器官组织损伤氧自由基氧自由基严重创伤、感染和休克等严重创伤、感染和休克等交感交感- -肾上腺髓质系兴奋肾上腺髓质系兴奋 耗氧量耗氧量 ；摄氧功能摄氧功能 高动力循环，能量消耗高动力循环，能量消耗 加重组织损伤加重组织损伤病因学防治病因学防治发病学治疗发病学治疗纠正酸中毒纠正酸中毒补充血容量补充血容量基本措施基本措施需多少需多少, , 补多少；补多少；及时及时 、尽早，充分扩容；、尽早，充分扩容；输血输液比例适当。输血

26、输液比例适当。监测指标监测指标： 原则原则：补充血容量补充血容量静脉充盈、尿量、静脉充盈、尿量、 血压、血压、 脉搏脉搏 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）肺动脉楔入压（肺动脉楔入压（PAWPPAWP）发病学治疗发病学治疗纠正酸中毒纠正酸中毒补充血容量补充血容量基本措施基本措施合理应用血管活性药物合理应用血管活性药物原则原则：以提高以提高微循环灌注为目的微循环灌注为目的在在纠正酸中毒的基础上进行纠正酸中毒的基础上进行合理应用血管活性药物合理应用血管活性药物缩血管药物缩血管药物扩血管药物扩血管药物 休克早期休克早期 低排高阻型休克低排高阻型休克 在在充分扩容充分扩容基础上使用基础上使用 休克后期休克后期 高排低阻型休克高排低阻型休克 过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源性休克发病学治疗发病学治疗防治细胞损伤防治细胞损伤拮抗体液因子拮抗体液因子调控炎症反应调控炎症反应防治防治多多器官功能障碍与衰竭器官功能障碍与衰竭病因学防治病因学防治发病学治疗发病学治疗支持与保护疗法支持与保护疗法 患者，男，患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便一天解黑便2次。次。 入院体查：入院体查：神志淡漠，血压神志淡漠，血压60/40mmHg，脉搏，脉搏130次次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便便1次。