冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统

1、会计学1冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统险因素及危险评分系统第1页/共63页第1页/共63页第2页/共63页危险因危险因素素氧化应氧化应激激炎症反炎症反应应早期组织早期组织/ /内皮内皮损伤损伤动脉粥样硬化动脉粥样硬化MIMI、卒中、卒中、肾功能、肾功能不全、外不全、外周动脉疾周动脉疾病病病理性重构病理性重构靶器官受损靶器官受损器官衰竭（心衰器官衰竭（心衰、肾衰）、肾衰）死死亡亡 第2页/共63页第3页/共63页困扰困扰 和和 疑问疑问冠心病患者中慢性肾病的患者有多少？冠心病患者中慢性肾病的患者有多少？介入手术的冠心病患者中肾功能的状况介

2、入手术的冠心病患者中肾功能的状况如何？如何？用用ScrScr来评估肾功能是否还能符合临床来评估肾功能是否还能符合临床需求？需求？第3页/共63页第4页/共63页1.34mL/min/1.71.34mL/min/1.73 m3 m2 2冠心病患者冠心病患者eGFReGFR每年减每年减少少增龄性肾功能减退增龄性肾功能减退 (Aging renal (Aging renal hypofunction)hypofunction)正常人：正常人：3030岁岁eGFR eGFR 140mL/min/1.73m140mL/min/1.73m2 2 8080岁岁eGFR eGFR 97mL/min/1.73m

3、97mL/min/1.73m2 2每年减少每年减少0.86ml/min/1.730.86ml/min/1.73m m2 2第4页/共63页第5页/共63页Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. 合并合并CKCKD D(N=3,1(N=3,107)07)不合并不合并CKDCKD(N=6,894)(N=6,894)TNTTNT研究中，研究中，CHDCHD合并合并CKDCKD的的患者高达患者高达31%31%v 运用简化运用简化 MDRDMDRD方程对所方程对所有患者计算估算肾小球滤过有患者计算估算肾小球滤过率（率（eGRFeGR

4、F），），eGFR 60 eGFR 60 ml/min/1.73 mml/min/1.73 m2 2视为视为CKDCKD患者患者第5页/共63页第6页/共63页霍勇霍勇,何华何华. 北京大学学报北京大学学报;2007,39(6):624-629肾功能不全肾功能不全（以（以MDRDMDRD方程估算方程估算eGFReGFR）肾功能正肾功能正常常62.637.4v 回顾性分析，入选回顾性分析，入选3,5893,589名接受过介入治疗的名接受过介入治疗的ACSACS患者患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化 MDRDMDRD方程对所有患者估算方

5、程对所有患者估算eGFReGFR为何临床中感觉为何临床中感觉CKDCKD患者没患者没有那么多？有那么多？第6页/共63页第7页/共63页 用用“血肌酐血肌酐”无法准确评价肾无法准确评价肾功能功能67%67%的的CKDCKD患者初诊时患者初诊时SCr SCr 2mg2mg 前往肾科就诊前往肾科就诊1. 1.肾脏肾脏的损伤的损伤很难逆转很难逆转2. 2.肾脏肾脏损伤已经比较严重损伤已经比较严重3. 3.面临面临透析和移植风险透析和移植风险 隐匿性隐匿性 CKD CKD1. 1.人口老龄化人口老龄化 2. 2.糖尿病糖尿病 3. 3.心心血管疾病血管疾病 CKDCKD的患者在隐匿性的患者在隐匿性的增

6、加的增加Xie Y & Chen X; Am J Nephrol 2008;28:17第7页/共63页第8页/共63页186 x Scr186 x Scr-1.164-1.164 x x 年龄年龄-0.203-0.203 x 0.74( x 0.74(女性女性) )第8页/共63页第9页/共63页估算估算 GFRGFR(ml/min)(ml/min)估算估算 GFRGFR血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐(mmol/L)(mmol/L)年龄年龄Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20第9页/共63页第10页/共63页霍勇霍勇,何

7、华何华. 北京大学学报北京大学学报;2007,39(6):624-62962.64.01肾功能不全肾功能不全（通过测定（通过测定ScrScr）62.6%62.6%肾功能不全肾功能不全（通过测定（通过测定eGRFeGRF）4.01%4.01%目前临床中常通过测定目前临床中常通过测定血清肌酐血清肌酐ScrScr评估肾评估肾功能，这使功能，这使肾功能不全的临床检出率极低肾功能不全的临床检出率极低。第10页/共63页第11页/共63页开机开机咯咯关机关机咯咯1、2 按键选择按键选择性别：性别：按按1次为男，次为男，2次为女次为女3 3 年龄年龄键键4 血肌酐键：按血肌酐键：按键键1次次、或、或2/3次

8、进行单次进行单位换算位换算人种选人种选择键择键体重键：按键体重键：按键1次次或或2次单位换次单位换算算体表面体表面积积的结果的结果肌酐清除肌酐清除率率aMDRDaMDRD计算计算结果结果6. 体重键：按体重键：按键键1次次或或2次单位换算次单位换算第11页/共63页第12页/共63页第12页/共63页第13页/共63页N Engl J Med. 2004;351(13):1296-1305American Journal of Kidney Diseases, Vol 56, No 2 (August), 2010: pp 399-417CVD事件风险事件风险(HR)N=1,120,295KD

9、OQIKDOQI（肾脏疾病临床（肾脏疾病临床实践指南）实践指南）：所有：所有CKDCKD患者，无论患者，无论是否合并是否合并CVDCVD，均是均是CVDCVD高危人高危人群。群。第13页/共63页第14页/共63页0123456时间时间 (年年)0.200.100.050发生首次主要心血管事件的患者比例发生首次主要心血管事件的患者比例 *0.15CKD 患者患者 (n=3,107)eGFR正常患者正常患者 (n=6,549)*冠心病死亡、非手术相关性非致死性心梗 心脏 骤停复苏、致死或非致死性卒中Data on file. Pfizer Inc, New York, NY.35%P.0001T

10、NT研究研究:10mg立普妥立普妥 VS 80mg立普妥立普妥第14页/共63页第15页/共63页院内死院内死亡率亡率院内出血事件院内出血事件发生率发生率P=0.0013P=0.0509院内死亡率院内死亡率(%)院内出血率院内出血率(%)来自来自“关爱于心，关注于行关爱于心，关注于行”项目项目调研结果调研结果第15页/共63页第16页/共63页Mercado N, et al. Am J Cardiol 2008;102:11511155入选入选5,8355,835名名PCIPCI术后患者，使用尿蛋白试纸评估尿蛋白与术后患者，使用尿蛋白试纸评估尿蛋白与死亡和心血管事件的相关性，共随访死亡和心血

11、管事件的相关性，共随访210210天天/7/7个月（个月（EXCITE-EXCITE-珍米洛非班控制血栓性事件的评估）珍米洛非班控制血栓性事件的评估）蛋白尿蛋白尿无蛋白无蛋白尿尿死死亡亡风风险险增增加加183%(P0.050.05，结果见表，结果见表1 1）2. 2.入选标准：入选标准：年龄年龄18-8018-80岁、岁、PCIPCI术前及术后术前及术后24-72h24-72h有完整有完整肾功能记录肾功能记录3. 3.排除标准：排除标准：对比剂过敏、既往行肾脏切除手术、恶性肿对比剂过敏、既往行肾脏切除手术、恶性肿瘤、急慢性肺病、瘤、急慢性肺病、 泌尿道感染、术前一周内行介入诊疗、术前泌尿道感染

12、、术前一周内行介入诊疗、术前行透析治疗行透析治疗资料与方法资料与方法第22页/共63页第23页/共63页 诊断标准诊断标准: :CINCIN： 排除其它影响肾功能原因，使用对比剂后排除其它影响肾功能原因，使用对比剂后24-72h24-72h内，内，ScrScr水平较水平较 原有基础升高原有基础升高25%25%或者绝对值升高或者绝对值升高44.2mol/L44.2mol/L以以上。上。eGFReGFR： 186186ScrScr（mg/dlmg/dl）-1.154-1.154年龄年龄( (岁岁) )-0.203-0.203（1 1 男性男性； 0.742 0.742 女性）女性）高龄：高龄： 7

13、070岁岁贫血：贫血： RBCRBC计数：男性计数：男性4.04.010101212/L/L、女性、女性3.53.510101212 或或HbHb含量男性含量男性120g/L120g/L、女性、女性110g/L5.72mmol/LTC5.72mmol/L低血压：低血压：收缩压收缩压90mmHg90mmHg；高血压：收缩压；高血压：收缩压140mmHg140mmHg或或 舒张压舒张压90mmHg90mmHg糖尿病：糖尿病：具有典型症状，空腹血糖具有典型症状，空腹血糖 7.0mmol/L7.0mmol/L或餐后血或餐后血糖糖11.1mmol/L11.1mmol/L资料与方法资料与方法第23页/共6

14、3页第24页/共63页资料收集资料收集: : 基本资料：年龄、性别、高血压病史、糖尿基本资料：年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、病病史、吸烟史、 饮酒史、基础血压、左室射血分饮酒史、基础血压、左室射血分数（数（LVEFLVEF）生化指标：术前及术后生化指标：术前及术后24-72h Scr24-72h Scr、术前、术前eGFReGFR、血常规、血常规、 球蛋白、白蛋白、血脂球蛋白、白蛋白、血脂PCIPCI术分期（急诊或择期）、对比剂剂量及术分期（急诊或择期）、对比剂剂量及剂型剂型资料与方法资料与方法第24页/共63页第25页/共63页单因素检验：单因素检验：对实验组中的对实验组中的C

15、INCIN组与非组与非CINCIN组基本资组基本资料进料进 行行 2 2或或t t检验检验多元多元LogisticLogistic回归分析：回归分析：对实验组中上述检验，差异对实验组中上述检验，差异有统有统 计学意义的因素应用多元计学意义的因素应用多元LogisticLogistic回归分析，确回归分析，确定定CINCIN危险因素及其危险因素及其OROR值，根据值，根据OROR值采用四舍五入值采用四舍五入原则确定相应危险因素的危原则确定相应危险因素的危 险积分，各危险因素积险积分，各危险因素积分之和为该患者分之和为该患者CINCIN危险总评分危险总评分趋势检验（趋势检验（Cochran-Arm

16、itageCochran-Armitage法）：法）：检验实验组和验检验实验组和验证组危险评分与证组危险评分与 发病率趋势发病率趋势拟合度检验（拟合度检验（Hosmer LemeshowHosmer Lemeshow法）：法）：检验实验组与检验实验组与验证组拟合度，验证组拟合度， 并计算并计算c c statstic statstic值，评价值，评价CINCIN危险评分系统的预测能危险评分系统的预测能力力（ P P 7070岁（例岁（例%）464464（30.930.9）328328（32.832.8）0.8600.8600.3540.354女性（例女性（例%）401401（26.726.7）

17、244244（24.424.4）1.7061.7060.2080.208低血压（例低血压（例%）114114（7.67.6）7474（7.47.4）0.0860.0860.7690.769术前术前RBCRBC（10101212）4.384.381.051.054.364.361.201.200.5210.5210.6030.603术前术前Hct(%)Hct(%)39.7339.735.675.6739.3839.386.176.171.4371.4370.1510.151术前术前HbHb（g/Lg/L）135.84135.8419.19.1010135.63135.6320.20.06060.

18、2660.2660.7900.790贫血（例贫血（例%）293293（19.519.5）216216（21.621.6）1.5801.5800.2090.209术前术前ScrScr（mol/Lmol/L）81.2581.2523.523.50 080.5980.5925.225.29 90.6630.6630.5080.508eGFR(ml/min/1.73 meGFR(ml/min/1.73 m2 2) )84.4884.4835.135.11 187.7187.7134.34.12121.3001.3000.1940.194eGFR60(ml/min/1.73meGFR60(ml/min/

19、1.73m2 2) )（例（例%）299(19.9)299(19.9)187(18.7)187(18.7)0.5830.5830.4450.445LVEFLVEF（%）58.2758.279.759.7558.4658.469.799.790.4690.4690.6930.693LVEF45%LVEF44.2mol/L44.2mol/L的有的有2525例，例， 同时满足二者的有同时满足二者的有2828例。例。 总计共有总计共有246246例发生例发生CINCIN，发病率为，发病率为16.4%16.4%验证组：验证组：10001000例患者中共例患者中共172172例发生例发生CINCIN，其，

20、其发病率为发病率为17.2%17.2%结结 果果第27页/共63页第28页/共63页单因素检验：单因素检验： 首先对实验组中的首先对实验组中的CINCIN组与非组与非CINCIN组患者基本资料进组患者基本资料进 行行 2 2或或t t检验检验结结 果果第28页/共63页第29页/共63页变量变量CINCIN组组 非非CINCIN组组（n n=246=246） （n n=1254=1254） t t或或 2 2P P年龄（岁）年龄（岁）68.4368.439.979.9762.6562.6510.0610.068.038.030.0000.000年龄年龄7070岁（例岁（例%）127127（51

21、.651.6）337337（26.926.9）58.9758.970.0000.000心肌梗死病史（例心肌梗死病史（例%）154154（62.662.6）416416（33.233.2）75.5975.590.0000.000糖尿病病史（例糖尿病病史（例%）7979（32.132.1）241241（19.219.2）47.8847.880.0000.000贫血（例贫血（例%）8282（33.333.3）255255（20.320.3）22.9622.960.0000.000急诊急诊PCIPCI术（例术（例%）7575（30.530.5）211211（16.816.8）21.4821.480.0

22、000.000对比剂剂量对比剂剂量200ml200ml180180（73.173.1）738738（58.858.8）17.7617.760.0000.000低渗对比剂低渗对比剂219219（89.089.0）10371037（82.782.7）6.056.050.0140.014HD1mol/LHD7070岁、术前心肌梗死岁、术前心肌梗死病史、糖尿病病史、病史、糖尿病病史、 血压、低血压、急诊血压、低血压、急诊PCIPCI、LVEFLVEF、LVEF45%LVEF45%、贫血、贫血、高脂血症、血红蛋、高脂血症、血红蛋 白、红细胞压积、红细胞计数、血糖、白蛋白、总蛋白、红细胞压积、红细胞计数、

23、血糖、白蛋白、总蛋白、白、LDLLDL、HDLHDL、 eGFReGFR、eGFR60 ml/min/1.73 meGFR200ml200ml、对比剂剂型等，、对比剂剂型等， 单因素分析差异有统计学意义的因素为自变量，单因素分析差异有统计学意义的因素为自变量，CINCIN有有无为因变量，进行无为因变量，进行 多元多元LogisticLogistic回归分析回归分析结果显示：结果显示：年龄年龄7070岁、术前心肌梗死病史、糖尿病病岁、术前心肌梗死病史、糖尿病病史、贫血、低血压、史、贫血、低血压、 急诊急诊PCIPCI、LVEF45%LVEF45%、eGFR60 ml/min/1.73 meGFR

24、60 ml/min/1.73 m2 2、HDL1mmol/L HDL200ml200ml及对低渗对比剂等及对低渗对比剂等1111项因素是项因素是PCIPCI术术后后CINCIN的危险因素。的危险因素。 以以OROR值为基础，采用四舍五入原则对各危险因素赋予值为基础，采用四舍五入原则对各危险因素赋予对应积分对应积分结结 果果第31页/共63页第32页/共63页变量变量 Wald Wald 2 2 P P OR OR （95%CI95%CI）评评分分年龄年龄7070岁岁0.7740.77416.5816.580.000.002.16 2.16 （1.493.181.493.18） 2 2心 肌 梗

25、 死心 肌 梗 死病史病史0.7830.78318.3618.360.000.002.19 2.19 （1.533.131.533.13） 2 2贫血贫血0.5040.5047.857.850.010.011.66 1.66 （1.162.361.162.36） 2 2糖尿病糖尿病1.0271.02728.6628.660.000.002.792.79（1.924.071.924.07） 3 3低血压低血压1.2131.21318.8818.880.000.003.36 3.36 （1.955.821.955.82） 3 3LVEF45LVEF45%0.7580.75830.1430.140.

26、000.003.23 3.23 （2.134.912.134.91） 3 3eGFR60/meGFR60/min/1.73min/1.73m2 21.1541.15442.4742.479 90.000.003.17 3.17 （2.244.492.244.49） 3 3表表4 4 实验组多元实验组多元LogisticLogistic回归分析结果回归分析结果结结 果果第32页/共63页第33页/共63页趋势检验：趋势检验： Cochran-ArmitageCochran-Armitage法法 实验组：实验组：随着总评分的增加，随着总评分的增加， CINCIN的发病率增高，总的发病率增高，总评分

27、越大评分越大 CINCIN发病率发病率 越高，趋势检验显示差异有统计学意义（越高，趋势检验显示差异有统计学意义（Z Z=39.47=39.47，P P0.0010.001） 验证组：验证组：随着总评分的增加，随着总评分的增加，CINCIN的发病率显著增高的发病率显著增高，趋势检验同样，趋势检验同样 显示差异有统计学意义（显示差异有统计学意义（Z Z=43.59=43.59，P P0.0010.050.05） 结结 果果第33页/共63页第34页/共63页 实验组 N= 173 76 144 90 102 7215 134 187 0 75 27 56 41 16 27 39 8 10 3 2

28、2 3 验证组验证组 N= 123 116 75 99 103 49 91 49 71 36 51 20 36 33 11 14 7 5 6 1 2 2 图图1. 不同危险积分的发病率不同危险积分的发病率发病率发病率%实验组实验组验证组验证组第34页/共63页第35页/共63页 CINCIN危险评分系统建立：危险评分系统建立： 44分分（低危组）（低危组）CINCIN发病率为发病率为5.25.2% 5 5 1010分分（中危组）发病率为（中危组）发病率为13.613.6% 1111 1414分分（高危组）为高危组）为32.332.3% 1515分分（极高危组）（极高危组）CINCIN发病率为发

29、病率为59.059.0%随着总评分的增加，实验组随着总评分的增加，实验组CINCIN的发病率增的发病率增高高结结 果果第35页/共63页第36页/共63页低危与低危与中危中危低危与低危与高危高危低危与极低危与极高危高危中危与中危与高危高危中危与极中危与极高危高危高危与极高危与极高危高危220.16220.162 97.72997.729 234.645234.64541.6241.62157.097157.09733.39133.391p 0.0000.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.0000.000 0.000 0.000 0.000 0.000表表5 CIN5

30、CIN不同危险评分组发病率差异比较不同危险评分组发病率差异比较结结 果果第36页/共63页第37页/共63页评分系统检验：评分系统检验： Hosmer LemeshowHosmer Lemeshow法法1. 1.拟合度检验：拟合度检验：实验组与验证组具有良好实验组与验证组具有良好的拟合度的拟合度 （ 2 2= =0.260.26，P P0.050.05）2. 2. 预测力检验：预测力检验：c c statistic =0.79 statistic =0.79（ c c statistic statistic 0.50.5差异有差异有 统计学意义），显示该危统计学意义），显示该危险评分系统对险评

31、分系统对 CINCIN发病风险具有良好的发病风险具有良好的预测能力预测能力结结 果果第37页/共63页第38页/共63页CIN危险积分危险积分 4分分 5-10分分 11-14分分 15分分 实验组 536 655 199 110 验证组验证组 314 462 143 81 图图2 CIN 危险评分系统及验证危险评分系统及验证 P0.001发病率发病率%第38页/共63页第39页/共63页文献检索：文献检索： 本文是目前国内对本文是目前国内对PCIPCI术后术后CINCIN发病率及危险因素进发病率及危险因素进行探行探 究的较大样本研究，并首次提出相应危险评分系统究的较大样本研究，并首次提出相应

32、危险评分系统 该该CINCIN危险评分系统对于拟行危险评分系统对于拟行PCIPCI术的冠心病患者具术的冠心病患者具有重要有重要 意义。临床医生可据此筛选意义。临床医生可据此筛选CINCIN高危患者，制定合高危患者，制定合理的治理的治 疗策略，并采取积极预防措施，减少疗策略，并采取积极预防措施，减少CINCIN发生发生 该危险评分系统避免了强调该危险评分系统避免了强调CINCIN某个单一危险因素某个单一危险因素的局限的局限 性，赋予临床医生对性，赋予临床医生对CINCIN发生风险进行全面评估科发生风险进行全面评估科学依据学依据结结 果果第39页/共63页第40页/共63页文献检索：文献检索： 国

33、际上报道的国际上报道的PCIPCI术后术后CINCIN危险评分系统入选人群均危险评分系统入选人群均为欧美为欧美 人种，诸多方面与我国汉族人群有显著差异。而针人种，诸多方面与我国汉族人群有显著差异。而针对我对我 国汉族人群的相关评分系统国内目前尚未见报道国汉族人群的相关评分系统国内目前尚未见报道 本研究提出的危险评分系统是采用大样本资料，综本研究提出的危险评分系统是采用大样本资料，综合患合患 者病史、查体、生化指标及者病史、查体、生化指标及PCIPCI术参数等诸多指标术参数等诸多指标中筛选中筛选 的结果，因此较全面、系统和客观，对于的结果，因此较全面、系统和客观，对于CINCIN高危高危人群具人

34、群具 有良好的判别能力有良好的判别能力结结 果果第40页/共63页第41页/共63页老年冠心病介入治疗对比剂肾损伤发生率及老年冠心病介入治疗对比剂肾损伤发生率及危险因素分析危险因素分析 目的：目的：探讨老年冠心病患者探讨老年冠心病患者PCIPCI术后术后CINCIN发生情况及发生情况及危险因素危险因素 方法：方法：选取行选取行PCIPCI的老年冠心病患者的老年冠心病患者945945例，按照例，按照CINCIN分组标准分为分组标准分为CINCIN组组 150150例和非例和非CINCIN组组795795例，比较例，比较2 2组相关因素差异组相关因素差异，应用多元，应用多元logisticlogi

35、stic 回归分析探讨回归分析探讨CINCIN危险因素危险因素 结果：结果：945945例患者中例患者中150150例发生例发生CINCIN，CINCIN发生率为发生率为15.9%15.9%，多元，多元logisticlogistic 回归分析，回归分析，MIMI、糖尿病、贫血、低血压、糖尿病、贫血、低血压、LVEF 45%LVEF 45%、 eGFR60ml/min/1.73meGFR60ml/min/1.73m2 2 、急、急PCIPCI、对比剂剂量、对比剂剂量200ml200ml，是老年，是老年 冠心病患者冠心病患者CINCIN的危险因素的危险因素 结论：结论：CINCIN是老年冠心病患

36、者是老年冠心病患者PCIPCI术后一种不容忽视术后一种不容忽视的并发症的并发症第41页/共63页第42页/共63页 强化阿托伐他汀对强化阿托伐他汀对PCIPCI术后对比剂肾病的术后对比剂肾病的预防作用预防作用 目的：目的：探讨术前强化阿托伐他汀对探讨术前强化阿托伐他汀对PCIPCI术后术后CINCIN的预防作用的预防作用 方法：方法：入选入选20112011年年5 5月月1010月行择期月行择期PCIPCI患者患者242242例，随机将例，随机将其分为他汀强化组其分为他汀强化组122122 例、他汀常规组例、他汀常规组120120例。例。2 2组患者均在水化基础上于组患者均在水化基础上于PCI

37、PCI前前2d2d，分别给予阿，分别给予阿 托伐他汀托伐他汀40mg/d40mg/d、20mg/d20mg/d。观察。观察2 2组患者组患者PCIPCI前及术前及术后后72h72h的的BUNBUN、ScrScr、 CcrCcr、eGFReGFR、B2-MGB2-MG、CRPCRP、IL-6IL-6、TNF-aTNF-a、ALTALT的变化的变化 结果：结果：强化组强化组3 3例（例（2.5%2.5%），常规组），常规组7 7例（例（5.8%5.8%）发生）发生CINCIN，差异无统计学意义差异无统计学意义 （p p 0.050.05）。）。2 2组患者术后组患者术后72hB2-MG72hB2-

38、MG、CRPCRP、IL-6IL-6、TNF-aTNF-a均较术前均较术前， 但强化组常规组，但强化组常规组，CcrCcr、eGFR eGFR 常规组（常规组（p p 0.050.05或或0.010.01） 结论：结论：术前强化阿托伐他汀对术前强化阿托伐他汀对PCIPCI术后术后CINCIN的发生可能有，的发生可能有，其机制可能与他汀类其机制可能与他汀类 药物抗炎症作用有关药物抗炎症作用有关第42页/共63页第43页/共63页 强化阿托伐他汀对高血压合并慢性肾功强化阿托伐他汀对高血压合并慢性肾功能不全患者能不全患者 经皮冠状动脉介入治疗后对比剂肾病的经皮冠状动脉介入治疗后对比剂肾病的预防作用预

39、防作用 目的：目的：探讨经皮冠状动脉介入治疗（探讨经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）前强化他汀治疗）前强化他汀治疗，对高血压合并慢性，对高血压合并慢性 肾功能不全患者肾功能不全患者PCIPCI后对比剂肾病（后对比剂肾病（CINCIN）是否具有）是否具有预防作用及其安全性预防作用及其安全性 方法：方法：前瞻性入选前瞻性入选2011-1122011-112月行择期月行择期PCIPCI的高血压合并慢的高血压合并慢性肾功能不全患者共性肾功能不全患者共 242242例，随机将其分为他汀强化治疗组和他汀常规治例，随机将其分为他汀强化治疗组和他汀常规治疗组，其中强化治疗疗组，其中强化治疗 组组121121

40、例、常规治疗组例、常规治疗组121121例。例。2 2组组 患者均在水化基础患者均在水化基础上于上于PCIPCI前前3d3d， 分别给予阿托伐他汀分别给予阿托伐他汀40mgQD40mgQD和和20mgQD20mgQD口服。观察口服。观察2 2组患者组患者PCIPCI前及后前及后72h72h BUNBUN、ScrScr、CcrCcr、eGFReGFR）、）、 2 2-MG-MG、尿蛋白、尿蛋白、CRPCRP、IL-6IL-6、TNF-TNF-、ALTALT 的变化，记录的变化，记录CINCIN发病率、住院期间阿托伐他汀不良发病率、住院期间阿托伐他汀不良应应 第43页/共63页第44页/共63页

41、结果：结果：（1 1）强化治疗组）强化治疗组121121例患者中例患者中2 2例发生例发生CINCIN，CINCIN发病发病率为率为1.7%1.7%；常规治疗；常规治疗 组组121121例患者中例患者中1111例发生例发生CINCIN，发病率为，发病率为9.1%9.1%，2 2组患组患者者CINCIN发病率差异有发病率差异有 统计学意义（统计学意义（ 2 2=5.20=5.20，p p0.050.050.05）。而）。而PCIPCI后后72h72h，2 2组患组患者的者的 2 2-MG -MG 、尿蛋白、尿蛋白、 CRPCRP、IL-6IL-6、TNF-TNF-均较均较PCIPCI前增高；前增

42、高；CcrCcr、eGFReGFR均较均较PCIPCI前前，上述差异，上述差异 均有统计学意义（均有统计学意义（P P0.050.05）。（）。（3 3）PCIPCI后后72h72h，强化，强化治疗组治疗组 2 2-MG-MG、尿蛋白、尿蛋白、 CRPCRP、IL-6IL-6、TNF-TNF-水平，低于常规治疗组；水平，低于常规治疗组；CcrCcr、eGFReGFR，高于常规治疗组，高于常规治疗组 ， 差异均有统计学意义（差异均有统计学意义（P P0.050.050.05），），2 2组患者均无阿托伐他汀不组患者均无阿托伐他汀不良药物反应发生良药物反应发生 结论：结论： PCIPCI前强化阿托

43、伐他汀治疗，对高血压合并慢性肾功前强化阿托伐他汀治疗，对高血压合并慢性肾功能不全患者能不全患者PCIPCI后后CINCIN 发生具有一定预防作用，且具有较良好的安全性，其发生具有一定预防作用，且具有较良好的安全性，其机制可能与他汀抗炎机制可能与他汀抗炎 症作用有关症作用有关第44页/共63页第45页/共63页 N-N-乙酰半胱氨酸对择期经皮冠状动脉介入乙酰半胱氨酸对择期经皮冠状动脉介入治疗术后治疗术后 对比剂肾病的预防作用对比剂肾病的预防作用 目的：目的： 探讨探讨NACNAC对择期对择期PCIPCI）术后对）术后对CINCIN是否具有预是否具有预防作用防作用 方法：方法：前瞻性入选前瞻性入选

44、20112011年年5 5月至月至20122012年年5 5月行择期月行择期PCIPCI术术的患者共的患者共521521例，例， 随机将其分为随机将其分为2 2组：组：NACNAC组和常规治疗组，其组和常规治疗组，其中中NACNAC组组260260例，例， 给予给予NAC+NAC+水化治疗；常规治疗组水化治疗；常规治疗组261261例，仅给例，仅给予水化治疗。予水化治疗。 观察观察2 2组患者组患者PCIPCI术前及术后术前及术后72h72h的的ScrScr、BUNBUN、CcrCcr、CRPCRP、 2 2-MG-MG、 TNF-TNF-、IL-6IL-6、SODSOD、GSHGSH及及CI

45、NCIN发病率的变化发病率的变化第45页/共63页第46页/共63页 结果：结果：（1 1）NACNAC组组260260例患者中有例患者中有1616例发生例发生CINCIN，CINCIN发病发病率为率为6.2%6.2%；常规；常规 治疗组治疗组261261例患者中有例患者中有1010例发生例发生CINCIN，发病率为，发病率为3.8%3.8%。2 2组患者组患者CINCIN发病率发病率 差异未见统计学意义（差异未见统计学意义（ 2 2=1.48=1.48，p p0.050.05）。（）。（2 2）NACNAC组与常规治疗组，组与常规治疗组， PCIPCI术前血术前血ScrScr、BUNBUN、

46、CcrCcr、eGFReGFR、CRPCRP、 2 2-MG-MG、TNF-TNF-、IL-6IL-6、SODSOD、 GSHGSH水平，差异无统计学意义（水平，差异无统计学意义（P P0.050.05）；）；PCIPCI术后术后72h72h，无论，无论NACNAC组还是组还是 常规治疗组，常规治疗组，CRPCRP、SODSOD、GSHGSH均较术前升高，差异均较术前升高，差异有统计学意义有统计学意义P P0.050.05） （3 3）NACNAC组组CRPCRP、SODSOD、GSHGSH水平低于常规组，差异水平低于常规组，差异有统计学意（有统计学意（P P0.050.050.05） 结论：

47、结论：炎症及氧化应激反应可能对炎症及氧化应激反应可能对CINCIN的发生起一定的作用的发生起一定的作用，NACNAC对预防对预防PCIPCI术后术后 CINCIN的发生可能无预防作用的发生可能无预防作用第46页/共63页第47页/共63页 强化他汀对中国老年冠心病患者择期介强化他汀对中国老年冠心病患者择期介入治疗后入治疗后 对比剂肾病的预防作用对比剂肾病的预防作用 目的：目的：本研究采用前瞻性随机临床试验，探讨择期本研究采用前瞻性随机临床试验，探讨择期PCIPCI前强化阿托前强化阿托伐他汀治疗，伐他汀治疗， 对老年冠心病患者对老年冠心病患者PCIPCI后后CINCIN是否具有预防作用和合适的剂

48、是否具有预防作用和合适的剂量及可能的机制。量及可能的机制。 方法：方法：前瞻性连续入选前瞻性连续入选20112011年年2 2月月20122012年年2 2月在天津市胸科医院心月在天津市胸科医院心内科行择期内科行择期PCIPCI的的 老年冠心病患者老年冠心病患者283283例，年龄例，年龄6060岁，符合接受择期岁，符合接受择期PCIPCI治疗治疗标准，标准，PCIPCI前前2 2周未服用周未服用 他汀类药物。入选患者按照随机数字表法，分为强化他汀他汀类药物。入选患者按照随机数字表法，分为强化他汀治疗组治疗组141141例，常规他汀例，常规他汀 治疗组治疗组142142例。强化治疗组于例。强化

49、治疗组于PCIPCI前前3d3d，给予阿托伐他汀，给予阿托伐他汀40mg qd40mg qd，常规治疗组给予，常规治疗组给予 阿托伐他汀阿托伐他汀20mg20mg qdqd，2 2组患者组患者PCIPCI后继续长期给予阿托伐他后继续长期给予阿托伐他汀汀20mg20mg qdqd，2 2组患者组患者 基本资料及用药情况差异均无统计学意义。记录基本资料及用药情况差异均无统计学意义。记录2 2组患者住组患者住院期间院期间CINCIN发病率、发病率、 相应生化指标变化及阿托伐他汀不良反应相应生化指标变化及阿托伐他汀不良反应第47页/共63页第48页/共63页结果：结果： CINCIN发病率发病率 强化

50、治疗组强化治疗组141141例患者中有例患者中有6 6例发生例发生CINCIN，发病率为，发病率为 4.26%4.26%；常规治疗组；常规治疗组142142例患者中有例患者中有1717例发生例发生CINCIN，发病率为，发病率为11.97%11.97%， 差异有统计学意义（差异有统计学意义（ 2 2=5.642=5.642，p p0.050.05）。）。2 2组组患者患者PCIPCI后较后较PCIPCI前前 的的BUNBUN、ScrScr、2-MG 2-MG 、CRPCRP、IL-6IL-6增高，增高，CcrCcr、eGFReGFR降低；降低；PCIPCI后后 强化治疗组强化治疗组2-MG2-

51、MG、CRPCRP、IL-6IL-6水平水平常规治常规治疗组，疗组，eGFReGFR常规常规 治疗组，差异治疗组，差异 均有统计学意义（均有统计学意义（P P0.050.05）；）； 阿托伐他汀不良反应阿托伐他汀不良反应 强化治疗组与常规治疗组强化治疗组与常规治疗组PCIPCI后未见后未见ALTALT正正常值常值3 3倍以上、肌痛、倍以上、肌痛、 横纹肌溶解等不良反应发生，也无透析事件发横纹肌溶解等不良反应发生，也无透析事件发生生第48页/共63页第49页/共63页 结论：结论：结果显示，结果显示，PCIPCI后强化治疗组后强化治疗组eGFReGFR高于常规治高于常规治疗组，强化治疗组疗组，强

52、化治疗组 CINCIN的发病率较常规治疗组明显降低（的发病率较常规治疗组明显降低（4.26% 4.26% vs 11.97%vs 11.97%），差异），差异 有统计学意义。从而表明大剂量阿托伐他汀治有统计学意义。从而表明大剂量阿托伐他汀治疗可改善疗可改善PCIPCI后的后的 肾功能，降低肾功能，降低CINCIN的发病率。由于他汀类药物的发病率。由于他汀类药物有肝脏酶学升高、有肝脏酶学升高、 肌溶解等不良反应，且与剂量呈正相关，而本肌溶解等不良反应，且与剂量呈正相关，而本研究对象又均为研究对象又均为 6060岁老年冠心病患者，鉴于安全性考虑，本岁老年冠心病患者，鉴于安全性考虑，本研究于研究于P

53、CIPCI前前3d3d给予给予 阿托伐他汀作为强化治疗，结果未见肝功能损阿托伐他汀作为强化治疗，结果未见肝功能损害、肌痛等药物害、肌痛等药物 不良反应发生，可见不良反应发生，可见40mg40mg qdqd对于中国老年冠对于中国老年冠心病患者是安全的心病患者是安全的第49页/共63页第50页/共63页51第50页/共63页第51页/共63页52第51页/共63页第52页/共63页53第52页/共63页第53页/共63页54第53页/共63页第54页/共63页第54页/共63页第55页/共63页Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-14

54、54. 合并合并CKCKD D(N=3,1(N=3,107)07)不合并不合并CKDCKD(N=6,894)(N=6,894)TNTTNT研究中，研究中，CHDCHD合并合并CKDCKD的的患者高达患者高达31%31%v 运用简化运用简化 MDRDMDRD方程对所方程对所有患者计算估算肾小球滤过有患者计算估算肾小球滤过率（率（eGRFeGRF），），eGFR 60 eGFR 60 ml/min/1.73 mml/min/1.73 m2 2视为视为CKDCKD患者患者第55页/共63页第56页/共63页CINCIN目前还没有有效的治疗方法目前还没有有效的治疗方法临床上还是以临床上还是以预防为主预

55、防为主对比剂肾损伤（对比剂肾损伤（CINCIN）现状）现状第56页/共63页第57页/共63页单因素检验：单因素检验：对实验组中的对实验组中的CINCIN组与非组与非CINCIN组基本资组基本资料进料进 行行 2 2或或t t检验检验多元多元LogisticLogistic回归分析：回归分析：对实验组中上述检验，差异对实验组中上述检验，差异有统有统 计学意义的因素应用多元计学意义的因素应用多元LogisticLogistic回归分析，确回归分析，确定定CINCIN危险因素及其危险因素及其OROR值，根据值，根据OROR值采用四舍五入值采用四舍五入原则确定相应危险因素的危原则确定相应危险因素的危

56、 险积分，各危险因素积险积分，各危险因素积分之和为该患者分之和为该患者CINCIN危险总评分危险总评分趋势检验（趋势检验（Cochran-ArmitageCochran-Armitage法）：法）：检验实验组和验检验实验组和验证组危险评分与证组危险评分与 发病率趋势发病率趋势拟合度检验（拟合度检验（Hosmer LemeshowHosmer Lemeshow法）：法）：检验实验组与检验实验组与验证组拟合度，验证组拟合度， 并计算并计算c c statstic statstic值，评价值，评价CINCIN危险评分系统的预测能危险评分系统的预测能力力（ P P 0.050.05，差异有统计学意义）差异有统计学意义）统计学处理统计学处理: : 采用采用SAS 9.0SAS 9.0统计软件进行统计软件进行统计学分析统计学分析资料与方法资料与方法第57页/共63页第58页/共63页单因素检验：单因素检验：对实验组中的对实验组中的CINCI