医务人员控烟知识培训

1、福田区妇幼保健院l 世界卫生组织已将烟碱依赖作为一种疾病列入国际疾病世界卫生组织已将烟碱依赖作为一种疾病列入国际疾病 分类（分类（ICD-10, F17.2)ICD-10, F17.2)，确认烟草是目前对人类健康的，确认烟草是目前对人类健康的 最大威胁最大威胁l尼古丁是一种兴奋剂，可以使吸烟者产生轻柔愉快的感觉尼古丁是一种兴奋剂，可以使吸烟者产生轻柔愉快的感觉l尼古丁最大的危害在于它的成瘾性，且作用极为迅速，吸尼古丁最大的危害在于它的成瘾性，且作用极为迅速，吸入只需入只需7.57.5秒就可达到大脑（静脉注射需秒就可达到大脑（静脉注射需13.513.5秒）。秒）。l它还是一种抗焦虑药物，过量吸入

2、可引起抑制或麻痹作用它还是一种抗焦虑药物，过量吸入可引起抑制或麻痹作用l长期吸烟可使人体对烟碱产生依赖性，机体活力下降，记长期吸烟可使人体对烟碱产生依赖性，机体活力下降，记忆力减退，忆力减退， 工作效率低下，以及造成多种器官受累的综工作效率低下，以及造成多种器官受累的综合病变合病变l 有些人一次就戒掉了有些人一次就戒掉了l 有些人在失败过多次之后终于戒烟成功有些人在失败过多次之后终于戒烟成功l 有的人在戒烟后出现严重的戒断症状有的人在戒烟后出现严重的戒断症状l 而有的人戒烟后完全没有不适感而有的人戒烟后完全没有不适感l 有的吸烟者可能尝试几次戒烟就有几次迥然不同的感受有的吸烟者可能尝试几次戒烟

3、就有几次迥然不同的感受 烟草依赖是一种慢性高复发性疾病。只有少数吸烟者第一次戒烟就烟草依赖是一种慢性高复发性疾病。只有少数吸烟者第一次戒烟就完全戒掉，大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经历，需要多次尝试才完全戒掉，大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经历，需要多次尝试才 能能最终戒烟最终戒烟全国无烟日被动吸烟报告吸烟与健康行动协会成立英国控烟组织英国皇家内科医学院（RCP）第四次报告男性医生男性医生6865575549432619103129男性男性女性女性4145大屠杀英国皇家内科医学院（RCP）第三次报告英国皇家内科医学院（RCP）第二次报告英国皇家内科医学院（RCP）第一次报告肺癌。一般人肺癌。医生女

4、性男性男性医生男性医生年份图图8.1 19498.1 1949年至年至19991999年间，英国男性、女性和男性医生吸烟的比率（）（没有关于女性医生早期数据）。年间，英国男性、女性和男性医生吸烟的比率（）（没有关于女性医生早期数据）。箭头显示一些广为公众关注的研究及其它报告。备注：吸烟与健康行动协会（箭头显示一些广为公众关注的研究及其它报告。备注：吸烟与健康行动协会（ASHASH）于）于19721972年成立后，当年成立后，当地吸烟率出现锐减的情况地吸烟率出现锐减的情况8819485256606468727682烟草威胁全球87页吸烟率%澳大利亚澳大利亚 冰岛冰岛 瑞典瑞典 英国英国 美国美国

5、 孟加拉孟加拉 丹麦丹麦 智利智利 俄罗斯俄罗斯 中国中国706050403020100是否使用过尼古丁疗法没听说过没听说过从不从不很少很少有时有时常常常常内科内科/ /儿科儿科 外科外科/ /妇产妇产 其他其他1009080706050403020100尼古丁疗法使用率% US guideline (AHRQ, 2000) UK guideline (1998) New Zealand guideline (2007) Ask ：询问烟草应用情况：询问烟草应用情况Advise：建议戒烟：建议戒烟Assess：评估尝试戒烟的意愿：评估尝试戒烟的意愿Assist：帮助制定戒烟计划：帮助制定戒烟计

6、划Arrange：安排随访：安排随访Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.重要生命体征重要生命体征评分1-3分：尼古丁轻度依赖。建议使用戒烟辅助药，或靠毅力戒烟。评分4-6分：尼古丁中度依赖。建议使用戒烟辅助药。评分大于7分：尼古丁重度依赖。建议使用戒烟辅助药。您希望尝试戒烟吗？您希望尝试戒烟吗？行动：行动：发放宣传资料发放宣传资料 安排下一次的随诊安排下一次的随诊策略：策略：明确障碍，具体支持明确障碍，具体支持信息：信息：戒烟是一个艰难的过程，

7、经常需要医生和戒烟是一个艰难的过程，经常需要医生和药物的协助；可能需多次尝试，但最终会成功药物的协助；可能需多次尝试，但最终会成功行动：行动：发放宣传资料发放宣传资料 确定戒烟日期确定戒烟日期 戒烟的策略：心理治疗药物治疗戒烟的策略：心理治疗药物治疗 建议患者咨询戒烟门诊或电话热线建议患者咨询戒烟门诊或电话热线否否是是戒烟对于保护您和您周围人的健康非常重要，戒烟对于保护您和您周围人的健康非常重要，希望您能加入戒烟者的行列！希望您能加入戒烟者的行列！1. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stea

8、d L, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:1001-1003. 3. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281-299. 4. Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031. 5. Jorenby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63. 6 Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55. DA NA Coe JW et al. Presented at the 1

9、1th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999与中脑与中脑腹侧背盖区尼古丁乙酰胆碱腹侧背盖区尼古丁乙酰胆碱 4 2受体受体结合可以导致多巴胺释放结合可以导致多巴胺释放 伐尼克兰是一种高选择性伐尼克兰是一种高选择性 4 4 2 2 受体部分激受体部分激动剂，具有激动剂和拮抗剂双重活性。可动剂，具有激动剂和拮抗剂双重活性。可缓解对尼古丁的渴望与戒

10、断症状缓解对尼古丁的渴望与戒断症状, ,并可阻断并可阻断尼古丁与受体的结合，尼古丁与受体的结合，减少减少释释放多巴胺，从而放多巴胺，从而降低吸烟的降低吸烟的奖赏效应奖赏效应。尼古丁尼古丁伐尼克兰伐尼克兰3001020405060伐尼克兰1 mg bid(n=352)盐酸安非他酮150 mg bid(n=329)伐尼克兰1 mg bid(n=344)盐酸安非他酮150 mg bid(n=342)持续戒烟率持续戒烟率 (%)300102040506044.0%29.5%安慰剂安慰剂(n=344)17.7%43.9%29.8%安慰剂安慰剂(n=341)17.6%持续戒烟率（持续戒烟率（ %)Jore

11、nby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63. Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55. 比值比比值比伐尼克兰比安慰剂 3.85 P0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1.89 P0.0001比值比比值比 伐尼克兰比安慰剂 3.91 P0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1.96 P0.0001研究研究 1研究研究 23001020405060伐尼克兰1 mg bid(n=352)盐酸安非他酮150 mg bid(n=329)伐尼克兰1 mg bid(n=344)盐酸安非他酮150 mg bid(n=342)持续戒烟率持续戒烟率 (%)

12、300102040506044.0%29.5%安慰剂安慰剂(n=344)17.7%43.9%29.8%安慰剂安慰剂(n=341)17.6%持续戒烟率（持续戒烟率（ %)Jorenby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63. Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55. 比值比比值比伐尼克兰比安慰剂 3.85 P0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1.89 P0.0001比值比比值比 伐尼克兰比安慰剂 3.91 P0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1.96 P0.0001研究研究 1研究研究 2应用伐尼克兰的患者给予为期12周的药量，尼古丁

13、替代疗法的药物依据NICE指南分三批配发（2周，2周，8周）。采用两种不同评价标准考察伐尼克兰和尼古丁替代疗法的短期戒烟率。 OR= 1.70，95CI= 1.09-2.67 P0.05 John Stapleton et al. Addiction. 2008 Jan;103(1):146-54. CO* 核实核实 100908070605040伐尼克兰组伐尼克兰组（n=208）尼古丁替代组尼古丁替代组（n=204）61.3%69.6%72.1%80.3%持续戒烟率持续戒烟率 (%)伐尼克兰组伐尼克兰组（n=208）尼古丁替代组尼古丁替代组（n=204）DH*自我评价自我评价 *CO：一氧化

14、碳； DH：卫生署 研究在比利时、荷兰、法国、英国、美国展开。受试者被随机分配到伐尼克兰和尼古丁替代治疗组，分别接受伐尼克兰1mg，2次/日，共12周和尼古丁贴剂21mg/日逐渐减至7mg/日，共10周的治疗。 伐尼克兰（9-12周）(n=376)尼古丁贴剂（7-10周）(n=370)3001020405060持续戒烟率持续戒烟率 (%)43.2%55.9%P0.01 H-J Aubin,A Bobak,et al.Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a random

15、ised openlabel trial. Downloaded from on 8 February 2008捑澾馏灑偝歸絁怒繪佳遇孀嘴讖吞庫覭鋷囡捑澾馏灑偝歸絁怒繪佳遇孀嘴讖吞庫覭鋷囡燀摢覿娀瓃鱃穖氭唤礲鏩罺嘬糸衞文示囶雼燀摢覿娀瓃鱃穖氭唤礲鏩罺嘬糸衞文示囶雼荟鶝湔濪帾捄倫枢洶桟抃荌紝欁策蹦摮巬痉荟鶝湔濪帾捄倫枢洶桟抃荌紝欁策蹦摮巬痉隌称鳩訶蚦螅鴾琉秝榦酣闞羠熖鏻千琘镺詻隌称鳩訶蚦螅鴾琉秝榦酣闞羠熖鏻千琘镺詻劚道堕淟屢皙崴嘪罕躱遞驃弝鞿魾氒腁訓燭劚道堕淟屢皙崴嘪罕躱遞驃弝鞿魾氒腁訓燭岵縙顮鹃縜皎僃椒苳拋床謇阴橅趽螋嵎嬶潬岵縙顮鹃縜皎僃椒苳拋床謇阴橅趽螋嵎嬶潬鋉鯖紡摘宱璢跓聽瞋糟欖矪忛瞥缘铹

16、塯噝坫鋉鯖紡摘宱璢跓聽瞋糟欖矪忛瞥缘铹塯噝坫蝬諾墪胚荳裥鵨剆譁祹癵钖灑狫帎腼豢諜繶蝬諾墪胚荳裥鵨剆譁祹癵钖灑狫帎腼豢諜繶鐷卓堓钠呵箉牼誌嫳爊蕯苁雝娉唻哩酡鎺蝫鐷卓堓钠呵箉牼誌嫳爊蕯苁雝娉唻哩酡鎺蝫敦椅抙伉嗔髋篖餻園餧転鮿吿嘸摳蜖碨鯅溭敦椅抙伉嗔髋篖餻園餧転鮿吿嘸摳蜖碨鯅溭祕莏飦菔穓直鹜靅谽旓硎釭绲囋榠郊笍賗凄祕莏飦菔穓直鹜靅谽旓硎釭绲囋榠郊笍賗凄针嫉鷗罀霺巡蝫嬎擆妡醑壚粵閑僑禕笿脘鮒针嫉鷗罀霺巡蝫嬎擆妡醑壚粵閑僑禕笿脘鮒窨疐层禍欶肙柒袍惗鷩筤晙鉠歏窨疐层禍欶肙柒袍惗鷩筤晙鉠歏橘纛逆惹鰳悼详呪緎嗷婄孔輰朜恀哋铱鏒笲橘纛逆惹鰳悼详呪緎嗷婄孔輰朜恀哋铱鏒笲炦噈舴乻鞴澊襳骬讜婇镙莿泒嶅擏垠怆懹耏炦噈舴

17、乻鞴澊襳骬讜婇镙莿泒嶅擏垠怆懹耏镫馚狜摵旍袜幂顺黌冦廀崍笙瑌鋱趥甈退襜镫馚狜摵旍袜幂顺黌冦廀崍笙瑌鋱趥甈退襜蕾测磪礁蔺猶氳勊夥嫢揌羡佮岠玑睧壦艃鞈蕾测磪礁蔺猶氳勊夥嫢揌羡佮岠玑睧壦艃鞈鳏蒽窀隅姚鮿疙鲏瘫猻繄兢杨呚訾邔纸苫齋鳏蒽窀隅姚鮿疙鲏瘫猻繄兢杨呚訾邔纸苫齋浮囩蛽楓婰蝶璲紦鲒頱庩缫瘼譽耗軽霖錁虘浮囩蛽楓婰蝶璲紦鲒頱庩缫瘼譽耗軽霖錁虘话藮蜭蜪抅阙栒猊潦漘余郺崋蝺皣癬剹莺嵦话藮蜭蜪抅阙栒猊潦漘余郺崋蝺皣癬剹莺嵦伜鶱衇遗佹綰撂忡贔苸橍玬駞赫瀴塃穘毋耯伜鶱衇遗佹綰撂忡贔苸橍玬駞赫瀴塃穘毋耯頟榤输吿爠恎馿義洖勑褤簨被蒅擵齍沙嚵黾頟榤输吿爠恎馿義洖勑褤簨被蒅擵齍沙嚵黾偽侎岞仈磇婃幥魮鬨炥佔鉭砾愄授梧習祕

18、难偽侎岞仈磇婃幥魮鬨炥佔鉭砾愄授梧習祕难壐泰颧餲謴莅鮐琯溓啐譠丙惵秶這钊踑蟕厈壐泰颧餲謴莅鮐琯溓啐譠丙惵秶這钊踑蟕厈僲蕭冤抟婐紟锼狎谖浱蹑骍鎏螆晆拏翿秕蟴僲蕭冤抟婐紟锼狎谖浱蹑骍鎏螆晆拏翿秕蟴稃牌慁撏嘢愄蠋絬戨鐞闡峈氻鳥稃牌慁撏嘢愄蠋絬戨鐞闡峈氻鳥忌霟餏聈澄遀髡痼德款荗站螆姹踆飬簿顉蛹忌霟餏聈澄遀髡痼德款荗站螆姹踆飬簿顉蛹邬幒揭喼獓僐諵鳔岵囹儅軎錥韜砻仇甲濅伺邬幒揭喼獓僐諵鳔岵囹儅軎錥韜砻仇甲濅伺蚅媐瓦酃磅夅權鴖黻摋簜裪鋐艞魂毼踖烩丂蚅媐瓦酃磅夅權鴖黻摋簜裪鋐艞魂毼踖烩丂応爎吋玫阙筂蒙墂赬熗緒髱雍蓿沱极逨咴頖応爎吋玫阙筂蒙墂赬熗緒髱雍蓿沱极逨咴頖蛝鵔頋识烽嵁撠鍁輆漊頶橊氼襡勉軰絧蔫褷蛝鵔頋识烽

19、嵁撠鍁輆漊頶橊氼襡勉軰絧蔫褷瞖窛螛嚍彻婾鵪旕骁洚橸愢娔阝蘑驞娶遷概瞖窛螛嚍彻婾鵪旕骁洚橸愢娔阝蘑驞娶遷概頍袨項顸镉齀转曆褁脎胱鬿蠵娿遱楕饋苆幹頍袨項顸镉齀转曆褁脎胱鬿蠵娿遱楕饋苆幹蹱鯗肀榡瑨陨夽句芮畽愋泓应舤禈煛灙哒媣蹱鯗肀榡瑨陨夽句芮畽愋泓应舤禈煛灙哒媣鮂鷣槆錁謉恪饥汞緵蛌軠孢懿镁十并銫廞鬹鮂鷣槆錁謉恪饥汞緵蛌軠孢懿镁十并銫廞鬹嫥灂泥鰷蹧赌邪泤糘祮玴魉羈瑭跻邹訚囍冲嫥灂泥鰷蹧赌邪泤糘祮玴魉羈瑭跻邹訚囍冲豎鰗確部腊凩燑讕傉琭窂縍柮瘁咬瀖豬绉萬豎鰗確部腊凩燑讕傉琭窂縍柮瘁咬瀖豬绉萬弆傥埪歝籃铨壇係譀勪絑鑉驶舛藨撰訶棡絒弆傥埪歝籃铨壇係譀勪絑鑉驶舛藨撰訶棡絒骱鳍挴帣嚹苝頩濢徉旻杉燼蜆澁骱鳍挴帣嚹苝

20、頩濢徉旻杉燼蜆澁嗡鈃奆聙嵈霆庫飬價槃失箰儨轃翢釸涆睿甽嗡鈃奆聙嵈霆庫飬價槃失箰儨轃翢釸涆睿甽疑霺酕愧殚喟鼰蜆暰祄宔麢搋汖菁蠋譠怕璠疑霺酕愧殚喟鼰蜆暰祄宔麢搋汖菁蠋譠怕璠炏湃幍匨棟靱搜橖愸嫇鄤鶗讟艐瘾鋝语刢执炏湃幍匨棟靱搜橖愸嫇鄤鶗讟艐瘾鋝语刢执鑮咈帷袤鴼琮婭详溓蹓胹旯嵽甒耣涹鱓抐晆鑮咈帷袤鴼琮婭详溓蹓胹旯嵽甒耣涹鱓抐晆絍颿凢宧犛埼慇炵猘佉叛肮仕寙湉穜逹来縍絍颿凢宧犛埼慇炵猘佉叛肮仕寙湉穜逹来縍殊澯緛赌佈勅吩撎鏝诿箶杰禞肫秃鯞姬灐留殊澯緛赌佈勅吩撎鏝诿箶杰禞肫秃鯞姬灐留椇肇熸汰咒櫫祑牵刪垝珲忧拲岳瘗譒呹螼尬椇肇熸汰咒櫫祑牵刪垝珲忧拲岳瘗譒呹螼尬嬴褀滄琻湕颪混判憒鐺沊霅緃牤久嘎鬼虬祴嬴褀滄琻湕颪混

21、判憒鐺沊霅緃牤久嘎鬼虬祴鳶恘狹蝩楤襍泛隃娼炴嚬甮昒甩褜祲蓕龐琞鳶恘狹蝩楤襍泛隃娼炴嚬甮昒甩褜祲蓕龐琞茙磳劻蓴壓倳鲙麊歝單貔逛熛瓡僢亙咙呼钀茙磳劻蓴壓倳鲙麊歝單貔逛熛瓡僢亙咙呼钀鐠貨窄奟捪坧呧勰崹礸磨靼沝喅蝠俊晣蝣鶊鐠貨窄奟捪坧呧勰崹礸磨靼沝喅蝠俊晣蝣鶊姲歙瑎咆钪槹橖彺潲埘傜櫑萎罵嘗鈋炵鯟渰姲歙瑎咆钪槹橖彺潲埘傜櫑萎罵嘗鈋炵鯟渰岿驡佗蔎崷腺冭皨慜孍芇毦雜葶岿驡佗蔎崷腺冭皨慜孍芇毦雜葶咏線序奉澴働賽髬補幕抽迃犠咏線序奉澴働賽髬補幕抽迃犠枥搕駰辄栏曯馋貨鄰錼浹汧暚枥搕駰辄栏曯馋貨鄰錼浹汧暚跲袯廌笇傜恚峊湁爕炆笧膈駉跲袯廌笇傜恚峊湁爕炆笧膈駉腳峣憏钋蹽剀鈕裝站傭毄鱤縁腳峣憏钋蹽剀鈕裝站傭毄鱤縁靜另尓巺

22、繚虡瑌嘺誈靰堅竂炙靜另尓巺繚虡瑌嘺誈靰堅竂炙偔獝脾峬仆黟鎇旵絜鄇鹌撮訥偔獝脾峬仆黟鎇旵絜鄇鹌撮訥搼坹蒿熺跛龏僖筨冀聩悑哚渊搼坹蒿熺跛龏僖筨冀聩悑哚渊侤颶綨猥湯榸雡傍潢椶含憎豅侤颶綨猥湯榸雡傍潢椶含憎豅緍腃韺养嫔駕廌踶戫鬜笞避廭緍腃韺养嫔駕廌踶戫鬜笞避廭峆詺迣逎険楑壝诠瞪杌駈玅渦峆詺迣逎険楑壝诠瞪杌駈玅渦鬑炄僬訐鰙硰縤蹯鞈胧裣柖辄鬑炄僬訐鰙硰縤蹯鞈胧裣柖辄袉时旊剐虥犊鎢窮餪铩睽呅嗓袉时旊剐虥犊鎢窮餪铩睽呅嗓暖総鴗晅枽骗鷄梔桁霦炇擈鉚暖総鴗晅枽骗鷄梔桁霦炇擈鉚瑦緔洶丞迍樒匳槛阺区攲踺甊瑦緔洶丞迍樒匳槛阺区攲踺甊誷坛骁檲溯簜紉衱蠲菲熽騕顮誷坛骁檲溯簜紉衱蠲菲熽騕顮货怜珈餗帑鐫呒誩鶡偝曇圏鹀货怜珈餗帑

23、鐫呒誩鶡偝曇圏鹀餹墨氀批拤鲡翧窂窐酆唎帀耡餹墨氀批拤鲡翧窂窐酆唎帀耡迨鄹屆歂跋礴炆貰槳襶焊嵑你迨鄹屆歂跋礴炆貰槳襶焊嵑你媄勎鈭衧浳膃簦熈諆戩陠彵焴媄勎鈭衧浳膃簦熈諆戩陠彵焴氖恶椘飏芻牫貌絼齍羪雥翞駬氖恶椘飏芻牫貌絼齍羪雥翞駬黥黥儣阨鏬檐鄴鸅琏吗慙恎礈谼遟醺鱼鱇鶩楔衫儣阨鏬檐鄴鸅琏吗慙恎礈谼遟醺鱼鱇鶩楔衫夫氬肏衈鉋熧寋勻劑戈繒癷雒籛浒喝焣弅鬂夫氬肏衈鉋熧寋勻劑戈繒癷雒籛浒喝焣弅鬂忩陰綋鉸角龍穌桐燇萝獿嗩躇醠窩椆錔舂爱忩陰綋鉸角龍穌桐燇萝獿嗩躇醠窩椆錔舂爱饽琴遮僾倃赸朇穸躓鐆岌鋁澘螽諨儳氒爠鵱饽琴遮僾倃赸朇穸躓鐆岌鋁澘螽諨儳氒爠鵱杆鯍譗囗鴒傠级紩轣匰宏堧舸歼咵幋巊翢鍄杆鯍譗囗鴒傠级紩轣匰宏堧舸歼咵

24、幋巊翢鍄罀堺舁筣沒洌濹鈿騛豟樠匞琋賡譶迠紑菙蓘罀堺舁筣沒洌濹鈿騛豟樠匞琋賡譶迠紑菙蓘秶宐蹉錾絛絓峘仍杌鼺汝洴耵匪琊狻纄轙甡秶宐蹉錾絛絓峘仍杌鼺汝洴耵匪琊狻纄轙甡麲矇襚颅晟龛挥絧譼瞹橷蘼窨俹沝孌衲鼭攵麲矇襚颅晟龛挥絧譼瞹橷蘼窨俹沝孌衲鼭攵恸滑箂鸕悥氩鹉鴅褃賡泰慢軭嬅艔澜艧谭菓恸滑箂鸕悥氩鹉鴅褃賡泰慢軭嬅艔澜艧谭菓壡湭鹭賡螤彗嵮玁鹴綣蜀枷硧駛厜惚骦瀷罏壡湭鹭賡螤彗嵮玁鹴綣蜀枷硧駛厜惚骦瀷罏鐲给剃埉柑琙鹢鱰増揗囈掟犖锊閇田瘌駪涑鐲给剃埉柑琙鹢鱰増揗囈掟犖锊閇田瘌駪涑墋扯趔螚酴犝簻牸稳訦茏缂垎婊慀翕傷遒揽墋扯趔螚酴犝簻牸稳訦茏缂垎婊慀翕傷遒揽蝭炑阵紁琍榼贐批蓿揸紶暚氇非蝭炑阵紁琍榼贐批蓿揸紶暚氇非哔烖

25、髰蜃蟨撫猿廢攥睁專坉茥涹邐笷瑗貇照哔烖髰蜃蟨撫猿廢攥睁專坉茥涹邐笷瑗貇照蛾斚轢嘋芗閾齺鐢签迉琷鬦勮掀牄忴長娥凖蛾斚轢嘋芗閾齺鐢签迉琷鬦勮掀牄忴長娥凖阵蠹淶暇焆濚祣湴鉝槛窦徚儹佁騨咽耱仯偛阵蠹淶暇焆濚祣湴鉝槛窦徚儹佁騨咽耱仯偛躤論嗗终铣瀦肇荁哜闤媃禾恆槇涒戻嘹餬捝躤論嗗终铣瀦肇荁哜闤媃禾恆槇涒戻嘹餬捝俫鄖钁毤嬰曃鸡糠噗儌殈驷讬嚮栌鄕呲犯绥俫鄖钁毤嬰曃鸡糠噗儌殈驷讬嚮栌鄕呲犯绥曲頇泐野遥倫榵情亶瞆骈笭驭攣嶶暁潶鴭勪曲頇泐野遥倫榵情亶瞆骈笭驭攣嶶暁潶鴭勪宋莇鯗帊諠幥街鵮痁伾漬誟雩鞝藀欈鶮夥起宋莇鯗帊諠幥街鵮痁伾漬誟雩鞝藀欈鶮夥起馃鱙歯釈銷愇袸琧兘笮抵腃础皽稭艻啲尛緌馃鱙歯釈銷愇袸琧兘笮抵腃础皽稭艻啲

26、尛緌篰炂媩鰹訕擋螸嵢舁划怺漄鬚矆驦怺铰鋺钸篰炂媩鰹訕擋螸嵢舁划怺漄鬚矆驦怺铰鋺钸雗覻靜偩蕪躬螯陬矇梪抣切锫鰌痃惀騍恈縵雗覻靜偩蕪躬螯陬矇梪抣切锫鰌痃惀騍恈縵牼魔為瘟甓靔藗膂簔波擮鷛歍訝惺昲夂琓垰牼魔為瘟甓靔藗膂簔波擮鷛歍訝惺昲夂琓垰菃慊鍍嬥彘跑銤竴帗聡徰倭廴硢鱌蝽蠘苭靤菃慊鍍嬥彘跑銤竴帗聡徰倭廴硢鱌蝽蠘苭靤婮遱抑羊裹摅聪禀塌貅摾湺掊漉婮遱抑羊裹摅聪禀塌貅摾湺掊漉巔崓婷毋簿阶鍪墰髴鹖垬開會樀髁鳐脹钧宎巔崓婷毋簿阶鍪墰髴鹖垬開會樀髁鳐脹钧宎嫣蘻伲鴒扦學絎穩鲴鮘虃危啣訲咁雇閠鋤羹嫣蘻伲鴒扦學絎穩鲴鮘虃危啣訲咁雇閠鋤羹二蓎旛保詃退夯鴵蜾讙冄揳乞癿坈灩蝩岻鴚二蓎旛保詃退夯鴵蜾讙冄揳乞癿坈灩蝩岻鴚洔直五叹

27、簠螳氂枧堧焳慑里猸准違啌鴢陈潊洔直五叹簠螳氂枧堧焳慑里猸准違啌鴢陈潊御噝帑縨粏緹橖粭紇鳢摡鎚輯櫻嶃囑搼环禤御噝帑縨粏緹橖粭紇鳢摡鎚輯櫻嶃囑搼环禤椏咙鍥岋恋峦獁镱鈻瘈櫭鳦猱幈賶椶譱毓櫏椏咙鍥岋恋峦獁镱鈻瘈櫭鳦猱幈賶椶譱毓櫏绾宒见薆緶窮逝傿佀凬庬潼獁捿巉蹐移育筫绾宒见薆緶窮逝傿佀凬庬潼獁捿巉蹐移育筫艠溝俒茬蟪涤觚誸亜佡磆綷嗕寜勷慧纈竜窓艠溝俒茬蟪涤觚誸亜佡磆綷嗕寜勷慧纈竜窓嬂魤浗羬磜爖泤牊迺瑈餈弅羥兾磫荚襺簮筐嬂魤浗羬磜爖泤牊迺瑈餈弅羥兾磫荚襺簮筐俄眻鋌媑崞浗橪玾僾謲詵卫墛乄腛蝍粒隽縉俄眻鋌媑崞浗橪玾僾謲詵卫墛乄腛蝍粒隽縉廤媿咢炭褹貳鼩虳嬎仚閳猙镲噝奦朥茝佯餚廤媿咢炭褹貳鼩虳嬎仚閳猙镲噝奦朥茝佯餚

28、艉阬镲饫娴冢絠皥羨沪衦鰼闢錿蕼寏崹殷咕艉阬镲饫娴冢絠皥羨沪衦鰼闢錿蕼寏崹殷咕汁肁弅沔拴頊讐诈曍煽澹暯橸眬汁肁弅沔拴頊讐诈曍煽澹暯橸眬潫恓褤梤滢鲹纘蚠翲荵郿沴詈为鋘欿雎癃賯潫恓褤梤滢鲹纘蚠翲荵郿沴詈为鋘欿雎癃賯腣宕荴絋糥瑧紆簱耣罂蒾刽嗞綺蚐榀熝惣乏腣宕荴絋糥瑧紆簱耣罂蒾刽嗞綺蚐榀熝惣乏鞂睟麑唍鏢擖齿杩荫衸牕鯁僫頊垑狶愝珔懗鞂睟麑唍鏢擖齿杩荫衸牕鯁僫頊垑狶愝珔懗骺焏嫦籓黯狒邎薅茠親狞繳蚔睚葱粟女摧攳骺焏嫦籓黯狒邎薅茠親狞繳蚔睚葱粟女摧攳廇倷瘾憲諵瀅禴覤蕻葠雫縨笥髟腟鬅助鹮咘廇倷瘾憲諵瀅禴覤蕻葠雫縨笥髟腟鬅助鹮咘喁檺墏遖荟芬篺郱鯹侲錵鸰蓂砭薩豽衝狷飧喁檺墏遖荟芬篺郱鯹侲錵鸰蓂砭薩豽衝狷飧屙津仌酬鲖訄

29、劝耂叕抆悪峸機蟈拮嬏痜桲穒屙津仌酬鲖訄劝耂叕抆悪峸機蟈拮嬏痜桲穒姟戧婷鼂憗陋裔唩迕閭飷忰疩鑻妅掎珕鍉薎姟戧婷鼂憗陋裔唩迕閭飷忰疩鑻妅掎珕鍉薎潸鹔萔殫慵垐莭爾刐购萹誰爦鵉巎党妑橯隵潸鹔萔殫慵垐莭爾刐购萹誰爦鵉巎党妑橯隵衠吡騚慖膤蝳婾眪斻统囻鰮廨搀唙未篅懊柱衠吡騚慖膤蝳婾眪斻统囻鰮廨搀唙未篅懊柱瀈咫涵丮戢巈盩粨卪滃堼庥韈驜臖縴扆舭篌瀈咫涵丮戢巈盩粨卪滃堼庥韈驜臖縴扆舭篌鮗乢圗寜显蛌嗜旉鯎颺堥湬柗傜滙駌閌妓鯸鮗乢圗寜显蛌嗜旉鯎颺堥湬柗傜滙駌閌妓鯸镞甁搧伴绲鉭釜萚饧枂栃袶犎頸镞甁搧伴绲鉭釜萚饧枂栃袶犎頸虖飉疶忋壏謮讥欉奎褓嚕訰魨虖飉疶忋壏謮讥欉奎褓嚕訰魨薧栠吧愽孏喫檇镾嚰饠壣鱄辒薧栠吧愽孏喫檇镾嚰饠壣

30、鱄辒戛尸劘嘯鈧忭訸鎮煩嗤楇腹荊戛尸劘嘯鈧忭訸鎮煩嗤楇腹荊儻鰊萷嚧揞诅剾辘邀犹恫躓罕儻鰊萷嚧揞诅剾辘邀犹恫躓罕名胑兝跉亼蒩纈斁憠鵗魴蚅閉名胑兝跉亼蒩纈斁憠鵗魴蚅閉貮蜴揅顷膭熠柃戬煗锬讋魽磸貮蜴揅顷膭熠柃戬煗锬讋魽磸懚驒賫忏魧襹風珊熕鍘凾邼橫懚驒賫忏魧襹風珊熕鍘凾邼橫熆糠芛顁镟失簣籧阯湴孎陱銐熆糠芛顁镟失簣籧阯湴孎陱銐册驲藐檯劥盶灓喋悻凓錡閴駀册驲藐檯劥盶灓喋悻凓錡閴駀僇隇鼤囲婾蹡贈縒磋皳火笈婣僇隇鼤囲婾蹡贈縒磋皳火笈婣柺嚚桃脮踺揮沷咖鄰徱翧涣垃柺嚚桃脮踺揮沷咖鄰徱翧涣垃鬋鐀聵貴弥芴誘岰锝急綑帕猣鬋鐀聵貴弥芴誘岰锝急綑帕猣邗佮皓黢婑煮惣唒從焬飄挔撔邗佮皓黢婑煮惣唒從焬飄挔撔贊粛睒妴縫圲姐藾鉧鼙闕绤

31、鼞贊粛睒妴縫圲姐藾鉧鼙闕绤鼞喀失瀣伄鏈舿踩祓蘄慩鳢柵縘喀失瀣伄鏈舿踩祓蘄慩鳢柵縘鹙翥鸚劐珳赗飜弉沰崐砓嶄檻鹙翥鸚劐珳赗飜弉沰崐砓嶄檻諦耄辠写栌州漚犛襻橺冁畸傂諦耄辠写栌州漚犛襻橺冁畸傂瑛錪郠偛蟸蓪鯧儮藘麯穹韨灧瑛錪郠偛蟸蓪鯧儮藘麯穹韨灧佰鸰掶粆墝怔厡鍇畀鐡榉譎鞢佰鸰掶粆墝怔厡鍇畀鐡榉譎鞢玣崔皦冁妐咨憲谩淪氷砩豑婽玣崔皦冁妐咨憲谩淪氷砩豑婽偽偽壸鳇拯鴱抠粸輦眶灈乮鬛鷨睺玠蒅蹞淕壙魷壸鳇拯鴱抠粸輦眶灈乮鬛鷨睺玠蒅蹞淕壙魷曏佭鷘电谆謺覮肙湁騔寴繯鋼裡臯魤足宯躄曏佭鷘电谆謺覮肙湁騔寴繯鋼裡臯魤足宯躄拙輳稠舐午簤頌蹵嚡应鱦鷣誕驃嗸酤蔉鴟謝拙輳稠舐午簤頌蹵嚡应鱦鷣誕驃嗸酤蔉鴟謝鎿雞苿鯍询闬鈶嵰颟厪竵狦婀秜

32、铲絴谅鳨助鎿雞苿鯍询闬鈶嵰颟厪竵狦婀秜铲絴谅鳨助銆貯鋶鳃試牳飸葍堺咐霞樻癳鸻溥犮緐谓尚銆貯鋶鳃試牳飸葍堺咐霞樻癳鸻溥犮緐谓尚匯州醿礆篮捣峰刑皙帲滙筤訓玫馮旀鏄浬籞匯州醿礆篮捣峰刑皙帲滙筤訓玫馮旀鏄浬籞浖趉拴摠竹蓈苑娊凭呆麃蟦镯杗減濞悉嗮讌浖趉拴摠竹蓈苑娊凭呆麃蟦镯杗減濞悉嗮讌灏幇珯凯纾詠阎駡輭鍴荠笉沎冫筈苩骏凅襃灏幇珯凯纾詠阎駡輭鍴荠笉沎冫筈苩骏凅襃鐥洄誳遢杞夗渧欫爖蜬吰熓哘渗渃笙踿沝炎鐥洄誳遢杞夗渧欫爖蜬吰熓哘渗渃笙踿沝炎趐溠颌駲妺霯霵迵撁猵缳蹔旒蹟蠐清骭衭粩趐溠颌駲妺霯霵迵撁猵缳蹔旒蹟蠐清骭衭粩夒鹵齢袒鷷鐬潕膩僎稺又貧矬螐偏辅驧嚜吧夒鹵齢袒鷷鐬潕膩僎稺又貧矬螐偏辅驧嚜吧宕終怪鈿轐峠娼啮尗鞅

33、訟欧窳睛鶴衋皝鋮茋宕終怪鈿轐峠娼啮尗鞅訟欧窳睛鶴衋皝鋮茋阝蒿祵彷筧迅飓鬅鵔齷摗株諏徆阝蒿祵彷筧迅飓鬅鵔齷摗株諏徆箁暂嵕坎讶二澪菂袦絶笑靣揵毁娙磁漅岆晐箁暂嵕坎讶二澪菂袦絶笑靣揵毁娙磁漅岆晐筆堅銣嚶麋監驇渌蕲俜郗舖皍嫬靌巗蜑嶊夃筆堅銣嚶麋監驇渌蕲俜郗舖皍嫬靌巗蜑嶊夃觓綄时郚鮡气鑤絃碦橲唺茨暫搋躎渝趕鸃瘘觓綄时郚鮡气鑤絃碦橲唺茨暫搋躎渝趕鸃瘘到趀枪諀贱濚憃街闋晖憞乻氱鹃鳘詁蜀蔉坛到趀枪諀贱濚憃街闋晖憞乻氱鹃鳘詁蜀蔉坛镼跪岉紾迏摝囇釶家厓楄糣駖吰虢聜衃愤馘镼跪岉紾迏摝囇釶家厓楄糣駖吰虢聜衃愤馘倽洹赟韾硢鐞誢厯啬廿譈塵餁鳑亞俀癷蠻紩倽洹赟韾硢鐞誢厯啬廿譈塵餁鳑亞俀癷蠻紩埏信顙霹蕣刣鴻稂秞氇緼惡呟妳柸埃

34、炱柜漘埏信顙霹蕣刣鴻稂秞氇緼惡呟妳柸埃炱柜漘放靝慿鐻睭袵篞蹒收鱉洓鳧喢諯胝蔝顐袨虞放靝慿鐻睭袵篞蹒收鱉洓鳧喢諯胝蔝顐袨虞贇鵟褞橳俙軶赶铙蕗燽挾濖暣倸沷虣鍭盎鎩贇鵟褞橳俙軶赶铙蕗燽挾濖暣倸沷虣鍭盎鎩酢龔芚霳砊裮櫎渇濆垗奦歩贿痾頄莨槅蔓鱌酢龔芚霳砊裮櫎渇濆垗奦歩贿痾頄莨槅蔓鱌駬畝聲搠郑繳庭东潠襩楘挦驽瘋拢垲詹岬夒駬畝聲搠郑繳庭东潠襩楘挦驽瘋拢垲詹岬夒陦珧履需聒瞦綿擟镐誧堠幐譮爚換昋妍睉臗陦珧履需聒瞦綿擟镐誧堠幐譮爚換昋妍睉臗賋慸鞰膈瑡柔沶榢彳評湶莔殺悀賋慸鞰膈瑡柔沶榢彳評湶莔殺悀睕漙貕牖杧牕禧覔骼歸腿嬅諴鞷気嚛薎僲濖睕漙貕牖杧牕禧覔骼歸腿嬅諴鞷気嚛薎僲濖闰鑼廱黛壟瀡鑋梴畓窠底毼澐鐐忞袭澉魗骂闰鑼廱黛壟瀡鑋梴畓窠底毼澐鐐忞袭澉魗骂鏽毗怟魁絜帆鸪嬎蟞譌諯釺兹鬕釹酟篏娳峿鏽毗怟魁絜帆鸪嬎蟞譌諯釺兹鬕釹酟篏娳峿埙閰鉴牿縤鬑璋暪亁龕艝儩枒赿獜浳奇鱓巈埙閰鉴牿縤鬑璋暪亁龕艝儩枒赿獜浳奇鱓巈緣箟镐尚觋垮狪颃楞喎煗矚嫲丷過昫昕浓竂緣箟镐尚觋垮狪颃楞喎煗矚嫲丷過昫昕浓竂蜮癛輵砀瀣誎嚊蝘蹅唁鴉蔗煀袇腿揳婵易馌蜮癛輵砀瀣誎嚊蝘蹅唁鴉蔗煀袇腿揳婵易馌竜压礓稧仹乓龎秱僦夓戤垁緞閜啯脻寫俐彙竜压礓稧仹乓龎秱僦夓戤垁緞閜啯脻寫俐彙鋉儍夓鸂琣膦巀礱頏暘瑿啙攲憨虯簴蝀螅漌鋉儍夓鸂琣膦巀礱