头晕眩晕的临床诊断 课件

1、1头晕头晕/ /眩晕的临床诊断眩晕的临床诊断 神经内科神经内科焦占英焦占英2345内容 头晕头晕/ /眩晕的概念眩晕的概念1 头晕头晕/ /眩晕的病因分类眩晕的病因分类2 头晕头晕/ /眩晕常见疾病临床表现眩晕常见疾病临床表现3 头晕头晕/ /眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程4 头晕头晕/ /眩晕的治疗流程眩晕的治疗流程5 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕66头晕/眩晕的概念头昏：头昏：头脑不清晰感，头沉，伴头脑不清晰感，头沉，伴/ /不伴头痛，不伴头痛，不伴神经系统定位体征。不受视觉和听觉影不伴神经系统定位体征。不受视觉和听觉影响，可能有轻度恶心。响，可能有轻度恶心。头晕：头晕：自身摇晃

2、不稳为主，运动状态下加自身摇晃不稳为主，运动状态下加重，不愿睁眼，不伴视物旋转，可有神经系重，不愿睁眼，不伴视物旋转，可有神经系统定位体征，可伴恶心，不伴呕吐。头晕有统定位体征，可伴恶心，不伴呕吐。头晕有时比眩晕病情严重时比眩晕病情严重。眩晕：眩晕：一种运动性幻觉，感觉自身或外界一种运动性幻觉，感觉自身或外界物体在旋转、升降、直线运动、倾斜、头重物体在旋转、升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。往往有眼震等神经系统体征。脚轻等感觉。往往有眼震等神经系统体征。7眩晕的解剖根底平衡三联平衡三联 维持正常的空间位象有赖维持正常的空间位象有赖于于视觉：提供周围物体的方位和机体视觉：提供周围物体的方位和

3、机体与周围物体的关系与周围物体的关系深感觉：传导肢体关节与体位姿势深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉的感觉前庭系统：识别机体的方位和运动前庭系统：识别机体的方位和运动速度速度虽然视觉和深感觉参与维持正常的空虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。的主要病因。8内耳迷路：椭圆囊、球囊耳石内耳迷路：椭圆囊、球囊耳石+ +半规管壶腹嵴半规管壶腹嵴前庭神经前庭神经前庭神经核前庭神经核脑干内有关纤维前庭脑干内有关纤维前庭- -脊髓束、网状脊髓束、网状- -脊髓束和内侧脊髓束和内侧

4、纵束纵束 丘脑的腹后外侧核丘脑的腹后外侧核大脑皮质前庭代表区颞上回的后上半部，颞大脑皮质前庭代表区颞上回的后上半部，颞- -顶交界顶交界处，岛叶的上部处，岛叶的上部 周围性眩晕中枢性眩晕前庭系统的解剖结构前庭系统的解剖结构9头晕/眩晕的病因分类1. 1.周围性周围性生理性晕动症生理性晕动症) )BPPVBPPV前庭神经元炎前庭神经元炎迷路炎迷路炎Menire Menire 病病迷路瘘迷路瘘10头晕/眩晕的病因分类2 2中枢性中枢性脑干脑干 TIA/ TIA/梗死梗死/ /出血出血肿瘤肿瘤MSMS空洞症空洞症颞叶癫痫颞叶癫痫偏头痛偏头痛3 3其他其他心脏、胃肠、中毒、药物、贫血、低血压心脏、胃肠

5、、中毒、药物、贫血、低血压11 周围性 中枢性 S Sudden (udden (起病起病) )是是慢，逐渐慢，逐渐P Positionalositional是是无无I Intensityntensity严重严重不定不定NNausea/Diaphoresisausea/Diaphoresis出出汗汗频繁频繁少见少见NNystagmusystagmus眼震眼震旋转旋转/ /水平水平垂直垂直E Ear (hearing loss)ar (hearing loss)可有可有无无D Durationuration发作性发作性持续性持续性CNS signsCNS signs无无多有多有12头晕/眩晕的鉴

6、别持续时间持续时间周围性周围性中枢性中枢性秒秒BPPVBPPVVB-TIA, VB-TIA, 癫痫先癫痫先兆兆分分迷路瘘迷路瘘VB-TIA, VB-TIA, 偏头痛偏头痛先兆先兆（半）小时（半）小时MeniMeni re re 病病偏头痛偏头痛天天前庭神经元炎前庭神经元炎迷路炎迷路炎卒中卒中周，月周，月听神经瘤，药物听神经瘤，药物MS,MS,小脑变性小脑变性13病症重于体征，多为周围性病症重于体征，多为周围性体征重于病症，多为中枢性体征重于病症，多为中枢性14头晕/眩晕的临床表现 空间运动的幻觉空间运动的幻觉v 旋转旋转( (最常见最常见) )：天旋地转感：天旋地转感v 水平：摇摆不稳感水平：

7、摇摆不稳感v 垂直：波浪起伏，下落感垂直：波浪起伏，下落感v多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候 严重时不敢睁眼严重时不敢睁眼 可有或无眼震、共济失调可有或无眼震、共济失调, ,少数可伴神经系统定位体征少数可伴神经系统定位体征 无意识障碍无意识障碍15头晕/眩晕常见疾病临床表现良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕- -耳石症耳石症头位变化时发作眩晕：头位变化时发作眩晕： Dix-HallpikeDix-Hallpike试验诱发试验诱发发作时间特点发作时间特点: : 数秒数秒-20s,-20s,多在多在10s10s以内以内, ,很少很少40

8、s40s可有眼震可有眼震( (水平或旋转水平或旋转) )、伴恶心呕吐、伴恶心呕吐位置变化到眩晕及眼震之前有位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s1-2s潜伏期潜伏期眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性无听力障碍、耳鸣及不稳感无听力障碍、耳鸣及不稳感无中枢症候无中枢症候听力检查及温度试验正常听力检查及温度试验正常16头晕/眩晕常见疾病临床表现偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕 可有先兆可有先兆( (眩晕可为眩晕可为) )，视病症，视病症反复发作自发性眩晕伴恶心，可有呕吐、畏反复发作自发性眩晕伴恶心，可有呕吐、畏光、喜静光、喜静持续持续1 1小时内小时内( (数十秒至数小时数

9、十秒至数小时) )，一般经过休，一般经过休息后或睡眠息后或睡眠( (次日次日) )好转好转无或有明显头痛无或有明显头痛偏头痛形式的转变偏头痛形式的转变女女: :男男=4-5:1,=4-5:1,年龄年龄20502050岁岁17头晕/眩晕常见疾病临床表现精神性眩晕或头晕精神性眩晕或头晕“眩晕眩晕时间长时间长, ,呈持续性无变化呈持续性无变化伴随症候多伴随症候多 躯体化病症躯体化病症 受外界及情绪变化影响大受外界及情绪变化影响大患者愿意找到客观病因患者愿意找到客观病因: :颈椎病或供血缺乏颈椎病或供血缺乏愿意穷尽检查和药物治疗愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估应行精神状态评估18头晕/眩晕常见疾

10、病临床表现后循环缺血后循环缺血TIATIA、堵塞、堵塞临床上仅以眩晕为主要表现应在以下根底上才临床上仅以眩晕为主要表现应在以下根底上才考虑考虑PCIPCI： 年龄年龄5050岁岁眼底、身体周围血管有动脉硬化的表现眼底、身体周围血管有动脉硬化的表现有颈椎病、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病等有颈椎病、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病等危险因素危险因素起病急，病症到达顶峰期间缺乏起病急，病症到达顶峰期间缺乏5 5分钟或在分钟或在半小时之内半小时之内有脑干、小脑病症有脑干、小脑病症19头晕/眩晕常见疾病临床表现椎基底动脉椎基底动脉TIATIA患者多伴有动脉粥样硬化的病因，患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高三高起

11、病比较急，病症持续短暂起病比较急，病症持续短暂24h24h，多数在多数在1 1小时内，小时内， 有时可持续数分或十余分钟有时可持续数分或十余分钟病症有眩晕、行走不稳、言语模糊、病症有眩晕、行走不稳、言语模糊、吞咽困难，口周麻木等吞咽困难，口周麻木等20头晕/眩晕常见疾病临床表现脑干或小脑堵塞脑干或小脑堵塞/ /出血出血眩晕、复视、眼震；眼运动障碍眩晕、复视、眼震；眼运动障碍构音障碍、吞咽障碍构音障碍、吞咽障碍口周麻木、面部麻木；交叉感觉障口周麻木、面部麻木；交叉感觉障碍碍头晕不稳感、共济失调、跌倒发作头晕不稳感、共济失调、跌倒发作下肢下肢( (四肢四肢) )无力，肢体麻木无力，肢体麻木21头晕

12、/眩晕常见疾病临床表现前庭神经前庭神经( (元元) )炎炎前驱症候前驱症候- -发作前多有上呼吸道感染史发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在眩晕多在1212周减弱，周减弱，3434周缓解。周缓解。可有自发眼震，多向健侧可有自发眼震，多向健侧不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫温度试验一侧轻瘫或全瘫22头晕/眩晕常见疾病临床表现梅尼埃病梅尼埃病(Mnire) (Mnire) 膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹

13、子麻痹反复发作眩晕，每次数小时至少反复发作眩晕，每次数小时至少2020分分钟钟听力减退听力减退( (随发作次数而明显随发作次数而明显) )耳鸣耳鸣耳内闷胀感耳内闷胀感温度试验：半规管功能低下温度试验：半规管功能低下23头晕/眩晕的诊断流程24头晕/眩晕的治疗流程25良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕26良性阵发性位置性眩晕 BPPV概念：前庭囊椭圆囊和球囊概念：前庭囊椭圆囊和球囊 斑内耳石的斑内耳石的变性与脱落，由黏附在囊斑变为漂浮在内变性与脱落，由黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，这些变性的淋巴液中，随着头部的运动，这些变性的颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕颗粒就会撞

14、击半规管的感受器，形成眩晕的临床病症。的临床病症。27良性阵发性位置性眩晕 BPPVBPPVBPPV的临床表现有的临床表现有5 5个特征：个特征：1 1潜伏期：头位变化后潜伏期：头位变化后1 14 4秒钟后才出现眩晕；秒钟后才出现眩晕；2 2旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；或闭目有自身旋转感；3 3短暂性：眩晕在不到短暂性：眩晕在不到1 1分钟内自行停止；分钟内自行停止；4 4转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；5 5疲劳性：屡次头位变化后疲劳性：屡次头位变化后, ,眩晕病症逐渐减轻。眩

15、晕病症逐渐减轻。2829303132BPPV的临床分型3334BPPV的临床分型35BPPV各型征象上半规管及后半规管：上半规管及后半规管： Dix-Hallpike Dix-Hallpike位置性试验位置性试验突发强烈旋转性眩晕及眼震。通常发生突发强烈旋转性眩晕及眼震。通常发生于头部突然向一侧转动或做伸颈动作时，于头部突然向一侧转动或做伸颈动作时，改变头位后眩晕可减轻或消失。眼震通改变头位后眩晕可减轻或消失。眼震通常持续数秒钟，一般在常持续数秒钟，一般在3030秒内。眩晕持秒内。眩晕持续时间可稍长，多在续时间可稍长，多在1 1分钟内停止。反复分钟内停止。反复做激发头位活动时眩晕及眼震可逐渐减

16、做激发头位活动时眩晕及眼震可逐渐减轻或消失，即具疲劳性轻或消失，即具疲劳性 。36Dix-Hallpike诱发试验Dix-HallpikeDix-Hallpike位置性位置性试验试验：患者坐于检查床上，：患者坐于检查床上，检查者位于患者前方，双检查者位于患者前方，双手把持其头部，向右转手把持其头部，向右转4545，保持此头位不变，保持此头位不变，同时将体位迅速改变为仰同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈与水平面呈3030，头位始，头位始终保持右转终保持右转4545不变，观不变，观察眼震和眩晕情况，本体察眼震和眩晕情况，本体位保持位保持30-60s30

17、-60s，眼震消失，眼震消失后立即坐起再查眼震，观后立即坐起再查眼震，观察察30s30s。然后依同法检查。然后依同法检查另一侧。另一侧。 阳性反响：患耳向下时诱发出眩晕和眼震，恢复坐位时会再出现眩阳性反响：患耳向下时诱发出眩晕和眼震，恢复坐位时会再出现眩 晕和眼震，但眼震方向与前一诱发体位时相反。晕和眼震，但眼震方向与前一诱发体位时相反。37BPPV各型征象水平半规管性良性阵发性位置性眩晕水平半规管性良性阵发性位置性眩晕眩晕发作亦较短暂，平卧位突然向左右侧翻身或站眩晕发作亦较短暂，平卧位突然向左右侧翻身或站立及步行中突然快速向两侧转头时出现眩晕，做头立及步行中突然快速向两侧转头时出现眩晕，做头

18、部的垂直运动如抬头或弯腰矢状面运动那么不引起部的垂直运动如抬头或弯腰矢状面运动那么不引起眩晕。眩晕。与后半规管性眼震相比，其潜伏期稍短，约与后半规管性眼震相比，其潜伏期稍短，约23秒，秒，持续时间略长持续时间略长,无明显疲劳性，严重时可伴恶心。无明显疲劳性，严重时可伴恶心。 仰卧位转头试验阳性仰卧位转头试验阳性 38仰卧位转头试验v检查方法：检查方法：患者端坐于检查台上，继之由检患者端坐于检查台上，继之由检查者辅助其迅速平卧，随后将头先后向左侧查者辅助其迅速平卧，随后将头先后向左侧或右侧旋转或右侧旋转9090，观察眩晕及眼震的情况。，观察眩晕及眼震的情况。典型的水平半规管性良性阵发性位置性眩晕

19、典型的水平半规管性良性阵发性位置性眩晕在仰卧侧头试验时仅经历短暂几秒潜伏期，在仰卧侧头试验时仅经历短暂几秒潜伏期，即迅速出现剧烈的旋转性眩晕和向地性眼震，即迅速出现剧烈的旋转性眩晕和向地性眼震，持续时间持续时间30-6030-60秒，屡次重复本试验均无疲劳秒，屡次重复本试验均无疲劳性性 。39BPPV的治疗v非手术治疗非手术治疗 一般治疗一般治疗 耳石复位法耳石复位法 v手术治疗手术治疗40BPPV的治疗一般治疗一般治疗心理治疗心理治疗: :消除患者恐慌和焦虑情绪消除患者恐慌和焦虑情绪防止采取诱发眩晕的体位防止采取诱发眩晕的体位药物治疗：不应作为首选方法，酌药物治疗：不应作为首选方法，酌情选用

20、抗眩晕药物可以降低前庭神经情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性，从而到达尽快减轻眩晕，的兴奋性，从而到达尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经病症。缓解恶心、呕吐等自主神经病症。 常用的药物有钙离子拮抗剂如西比常用的药物有钙离子拮抗剂如西比灵等，抗胆碱能药物，抗组织胺药，灵等，抗胆碱能药物，抗组织胺药，多巴胺受体拮抗剂，苯二氮卓类药物多巴胺受体拮抗剂，苯二氮卓类药物等，类组胺作用药物，中药等等，类组胺作用药物，中药等41BPPV的治疗手法复位手法复位vEpleyEpley手法手法vSemontSemont管石解脱法管石解脱法vBarbecueBarbecue翻滚法翻滚法42Epley手法 Epley手法：患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向患侧扭转45；头逐渐转正，然后继续向健侧偏45；将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗台上，头部偏离仰卧位达135；坐起，头前倾20度。完成上述4个步骤为1个治疗循环，每一体位需保持3060秒。然后，重复整个手法2次以上。耳石复位法后第一年的复发率约为30%，局部病例需要再次治疗。此种治疗法不适合老年患者及颈椎病患者。垂直半规管垂直半规管(后半规管和上半规管后半规管和上半规管)BPPV43Semont管石解脱法 方法：方法：患者坐于床沿患者坐于床沿,双脚下垂双脚下垂,头向健头向健侧转侧转45,并在随