骨科与神经系统疾病纠结PPT课件

1、主要内容 哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病？ 肌电图在鉴别诊断中的价值 骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生？第1页/共60页主要内容 哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病？ 肌电图在鉴别诊断中的价值 骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生？第2页/共60页易误诊为单纯颈腰椎病的常见神经系统疾病 运动神经元病（MND/ALS) 各种神经卡压综合征 脊髓灰质炎 多灶性脱鞘病 平山病 脊髓亚联合性变性 重症肌无力 肌无力综合征 后循环缺血第3页/共60页主要内容 哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病？ 肌电图在鉴别诊断中的价值 骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生？第4页/共60页前

2、前 言言 神经科的电生理检查包括肌电图、诱发电位、脑电图 EMGEMG于于2020世纪世纪8080年代在我国开始引进并年代在我国开始引进并逐渐推广，协和医院的汤晓芙教授是我逐渐推广，协和医院的汤晓芙教授是我国国EMGEMG的主要奠基者。的主要奠基者。 EMGEMG是神经系统疾病定位诊断的延伸。是神经系统疾病定位诊断的延伸。 EMGEMG是诊断和鉴别诊断神经肌肉病及神是诊断和鉴别诊断神经肌肉病及神经肌肉接头病的客观检测手段，组织化经肌肉接头病的客观检测手段，组织化学、分子生物学，基因检测及影像检查学、分子生物学，基因检测及影像检查均不能取而代之。均不能取而代之。第5页/共60页 目前目前EMGE

3、MG技术已经在我国三级甲等多数医院技术已经在我国三级甲等多数医院能够开展。能够开展。 我国电生理技术发展很不平衡，特别是肌电我国电生理技术发展很不平衡，特别是肌电图未真正成为神经系统检查的延伸，存在检图未真正成为神经系统检查的延伸，存在检查结果准确性和可靠性受技术水平影响大的查结果准确性和可靠性受技术水平影响大的问题问题. .国内发展现状国内发展现状第6页/共60页EMG规范之难-盲人摸象第7页/共60页肌电图定义肌电图定义 广义：针极肌电图，神经传导检测，RNS，F波，H反射，瞬目反射，单纤维肌电图，运动单位计数，皮肤交感反射等 狭义：针极肌电图第8页/共60页F 前角细胞及其以下（前角细胞

4、、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头前角细胞及其以下（前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉）和肌肉） 肌肉内注射肉毒素部位的选择（部分患者）肌肉内注射肉毒素部位的选择（部分患者）肌电图的适应证肌电图的适应证第9页/共60页肌电图的禁忌证肌电图的禁忌证 严重出血倾向 心脏起搏器 CJD应一次性电极，HIV、乙肝建议一次性电极第10页/共60页肌电图临床意义肌电图临床意义 发现临床下病灶或容易被忽略的病变 对神经源性损害、肌源性损害及神经肌肉接病变进行诊断和鉴别诊断 神经病变节段的定位诊断 了解病变的程度及病变的分布第11页/共60页观察指标 神经传导：波幅、潜伏期、速度 针

5、极电图： 1.静息电位（纤颤、正锐波、肌颤搐、肌强直电位 2.小力收缩：运动单位电位的 波形、时限、波幅 3.大力收缩：相形、波幅 神经源性损害（前角、根、丛、周围神经）肌源性损害第12页/共60页异常肌电图异常肌电图 神经源性损害 肌源性损害 神经源性损害合并肌源性损害第13页/共60页神经源性损害u周围神经源性损害：感觉和运动；髓鞘和轴索u单肢神经源性损害：根性、丛、单神经u广泛神经源性损害：三个节段以上u多发单神经损害第14页/共60页EMGEMG和和NCVNCV的临床应用举例的临床应用举例1. 前角细胞病变ALSu病因及发病机制尚不完全清楚的、累及上、下运动神经元的慢性进行性疾病，致残

6、率极高u发病率为13/10万u进展快，病程一般为25年，少数病人存活时间较长u510%的病人有家族遗传史，其中20%为SOD基因突变第15页/共60页著名英国物理学家 Stephen William Hawking，仍在剑桥工作第16页/共60页（1）ALS/MND的临床诊断u进行性病程：平均年u典型的临床症状和体征u神经电生理检查（EMG和NCV）u头颅和颈部MRI（排除诊断）第17页/共60页 （2）ALS/MND早期误诊的原因u典型病例 90%95%可确定诊断u早期病变，43%误诊的机会，部分病人按颈椎病行手术治疗u神经电生理检查十分重要：包括胸锁乳突肌、胸段脊旁肌和舌肌EMG第18页/

7、共60页 （2）ALS/MND早期误诊的原因u病程短，难以体现进行性病程u首发症状为单侧手部小肌肉萎缩，颈椎MRI示间盘膨出uEMG检测不规范或结论不当第19页/共60页 （3）ALS/MND的电生理检测及意义uSCV测定排除诊断uMCV和F波测定u同心圆针电极EMG特点u分布：广泛性u表现：进行性和慢性失神经第20页/共60页 ALS/MND 的NCV和F波测定nSCV通常正常通常正常（3/91例异常，例异常，2例正中神经，例正中神经，1例尺神经）例尺神经）nMCV：早期正常，早期正常，晚期以波幅降低为晚期以波幅降低为主，也可有速度减主，也可有速度减慢慢n波幅下降的程度与波幅下降的程度与肌力

8、（肌力（MRC）明显）明显相关相关刘明生，崔丽英等. 中国神经免疫和神经病学杂志，2003；10（4）：258-261测定总测定总数数异常例数（）异常例数（）正中正中NDML9015 (16.6%)波幅波幅9045（50.0%）尺尺NDML659 (13.9%)波幅波幅6529（44.7%）胫后胫后NDML282 (7.2%)波幅波幅288(28.6%)第21页/共60页 ALS/MND的NCV和F波测定nF波：通常正常，晚期波幅或无反应；部分波幅。6.6%患者F波传导速度异常，60 % F波出现率下降（其中23.8%出现率为0 ）nF波出现率异常与肌力（MRC）明显相关 测定总数测定总数异常

9、例数（）异常例数（）正中神经正中神经F波波 速度速度614 （6.6）F波出现率波出现率8048（60.0）刘明生，崔丽英等. . 中国神经免疫和神经病学杂志，20032003；1010（4 4）：258-261258-261第22页/共60页ALS/MND 的NCV和F波测定nMCV异常的原因n与肌肉萎缩的程度有关n华勒变性nF波异常的原因n与前角细胞兴奋性和丢失有关nF波增高与轴突末端芽生有关第23页/共60页ALS/MND 的EMG特点n分布：三个节段以上神经原性损害（颈膨大段、胸段、腰骶段和颅神经段）u胸锁乳突肌神经源性损害，阳性率可达80%以上，自发电位占3.3%u胸段脊旁肌神经源性

10、损害占76.5%，均可见自发电位u舌肌神经源性损害占90%，均可见自发电位n表现特点：进行性失神经和慢性失神经共存第24页/共60页典型前角细胞病变典型前角细胞病变-ALS第25页/共60页2. 神经根病变颈椎病（1）NCSu神经选择：上下肢常规检测的神经u常见结果：u运动NCS一般正常，可出现CMAP波幅降低或MCV轻度减慢，取决于受损的严重性uSCV和SNAP波幅正常第26页/共60页（2 2）针电极EMGEMGu肌肉选择：选择按前根分布的肌肉uC5选择三角肌，C6选择肱二头肌，C7选择伸指总肌，C8选择拇短展肌或小指展肌u判断根性病变要同时辨别受累根的上界和下界。如怀疑C6神经根病变，则

11、需同时检测C5和C7支配肌肉u同一节段选择不同周围神经分布区的肌肉受累，更能提示根性损害第27页/共60页u常见EMGEMG表现u自发电位uMUAPs时限宽、波幅高、多相波百分比增高u募集电位：混合相或单纯相第28页/共60页C5根性损害三角肌（腋N）冈上肌（肩胛上N）大圆肌（肩胛下N）肱二头肌正常C6第29页/共60页C6根性损害桡侧腕屈肌（正中N）旋前圆肌（正中N）肱二头肌（肌皮N）三角肌正常C5伸指总肌正常C7第30页/共60页C7、8根性损害伸指总肌（桡N）拇短展肌（正中N）小指展肌（尺N）肱二头肌正常C6第31页/共60页u颈椎像、CT和MRI检查可以提供影象学依据，但不能取代EMG

12、对功能损害的定位价值u同时合并腰骶神经根病变时，EMG在与ALS的鉴别中更有意义影像学第32页/共60页3.胸廓出口综合征（1）NCSu神经选择：尺神经/正中神经u常见结果：uCMAP和SNAP波幅降低u受损区传导速度减慢，而远端正常第33页/共60页（2 2）针电极EMGEMGu肌肉选择：原则同神经根病变u上臂丛：三角肌，肱二头肌u中臂丛：伸指总肌u下臂丛：拇短展肌、小指展肌、第一骨间肌u常见结果u自发电位uMUAPs时限宽、波幅高、多相波百分比增高u募集电位：混合相或单纯相n颈脊旁肌神经源性损害有助于C8/T1神经根和丛病变的鉴别第34页/共60页4.腕管综合征u最常见的正中N嵌压性周围神

13、经病u正中N发自臂内侧束和外侧束，由C5 T1神经根组成，主要为C6神经根。u腕管由8块腕骨与横在上方的腕横韧带构成u正中N与其它9条肌腱（1条拇长屈肌腱、各4条指浅和4条指深屈肌腱）共同通过腕管。第35页/共60页u临床表现u好发年龄：4060岁 u性别：女:男为3:1 u常常先累及优势手 u首发症状：手麻和疼痛，夜间疼醒u疼痛向肘部和肩部扩展，甩手后减轻或消失。压迫植物神经可出现雷诺现象第36页/共60页u体征u正中N分布区感觉减退或消失uTinel征（+）（腕部扣击正中N产生麻木或疼）uPhalen征（+）（屈腕3060秒出现麻木疼痛或原有症状加重）u重症或病程较长者，拇短展肌萎缩和无力

14、第37页/共60页uNCSNCSu神经选择：正中神经和尺神经u常见结果u正中N感觉NCS异常，SCV减慢和/或SNAP降低u正中神经DML延长，CMAP波幅通常正常；DML异常是选择手术的指征u同侧的尺神经NCS正常 第38页/共60页u肌肉选择u通常可以不做EMG，手术前小指展肌检测有助于鉴别诊断u常见结果u早期表现为自发电位增多u随病程进展可出现MUAP时限增宽和波幅增高u募集相显示运动单位丢失现象u手术指征：DML异常u针电极肌电图第39页/共60页平山病第40页/共60页典型神经丛病变典型神经丛病变-臂丛神经损伤臂丛神经损伤第41页/共60页格林巴利综合症（GBS）第42页/共60页腕

15、管综合症（CTS）第43页/共60页神经肌肉接头-MG第44页/共60页神经肌肉接头-LEMS第45页/共60页肌炎第46页/共60页肌强直第47页/共60页uEMG和NCV是神经系统检查的延伸u是诊断和鉴别神经肌肉病和疗效判断的重要的客观手段（可重复测定）u规范检查和规范报告非常重要第48页/共60页书写报告的格式书写报告的格式检查项目和结果结论：结论：简单明确，尽可能为临床提供帮助简单明确，尽可能为临床提供帮助第49页/共60页EMGEMG检查报告的特殊性检查报告的特殊性 正常时思路 正常可信但也注意几种特殊情况。 （1）确实无 （2）病变轻 （3）选择项目不妥，或疾病复杂 （4）选择的解

16、剖结构不当（如肘管S） （5）处于急性期、早期第50页/共60页异常时思路 异常要考虑（排除技术原因） 能够完全解释临床 不能解释临床，仅为伴随症状，并非目前临床症状的结果 测定结果为疾病的一部分，不能解释全貌（如ALS患者） 测定结果复杂，可能为几种情况并存，需要综合分析。第51页/共60页肌电图与临床密切结合 肌电图与临床不符原因肌电图与临床不符原因如：临床无力明显但如：临床无力明显但EMGEMG未发现异常（未发现异常（GBSGBS急性期、肌病恢复期、上运动神经元损伤、癔病或诈病等）急性期、肌病恢复期、上运动神经元损伤、癔病或诈病等） 必须以临床为基础必须以临床为基础 普通中的特殊性，特殊

17、中的普遍性普通中的特殊性，特殊中的普遍性如：广泛神经源性病变为例如：广泛神经源性病变为例第52页/共60页 MEP、VEP、SEP、BAEP SSR ASEMG SFEMG特殊肌电图特殊肌电图/ /诱发电位在中枢神经系统疾病中应用诱发电位在中枢神经系统疾病中应用 CNS第53页/共60页目前医院可以开展项目目前医院可以开展项目 NCV，EMG，SSR，F波，H反射，瞬目反射，SEP，VEP，BAEP。肌电图运动诱发试验 SFEMG： ASEMG： 目前因为无仪器暂不能行MEP第54页/共60页建议开检查 周围性面瘫-面神经传导、瞬目反射 头晕-BAEP 糖尿病、肢体麻木-NCV，SSR 急慢性脑血管病-SSR 周期性麻痹-肌电图运动诱发实验 MG、肌无力综合征-RNS