脑室引流的护理用

1、目录目录1 1、 脑室引流脑室引流-定义定义2 2 、脑室引流、脑室引流-目的目的3 3 、脑室引流、脑室引流-术前护理术前护理4 4 、脑室引流、脑室引流-术后护理术后护理1、脑室引流脑室引流-定义定义l定义：脑室引流是指经颅骨钻孔或锥孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外。2、脑室引流脑室引流-目的目的 l 保持引流通畅。l 防止逆行感染。l 便于观察脑室引流液性状、颜色、量。3 3 、脑室引流、脑室引流-术前护理术前护理l了解患者病情、生命体征，向清醒患者及家属了解患者病情、生命体征，向清醒患者及家属解释、取得合作。解释、取得合作。l询问患者有无头痛等主观感受。询问患者有无头痛等主观感

2、受。l快速备皮快速备皮( (剃头剃头) )。l脑室引流视频脑室引流视频4 4脑室引流脑室引流-术后护理术后护理l监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。报告医师。l妥善固定引流袋妥善固定引流袋. .l引流液的观察引流液的观察. .l拔管护理拔管护理. .l一般护理一般护理. .l并发症护理并发症护理. .4 .1 4 .1 术后护理术后护理-意识观察意识观察意识改变意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一。它往往能反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。4 .1 4 .1 术后护理术后护理-意识观察意识观察 意识障碍的有无及深浅、时间长短和演变有无

3、及深浅、时间长短和演变过程过程，是分析病情轻重的重要指标 根据意识动态变化可判断病情的转归。4 .1 4 .1 术后护理术后护理-意识观察意识观察 意识障碍的类型在临床上可分为清楚、嗜睡、清楚、嗜睡、神志朦胧、昏迷。神志朦胧、昏迷。4.1 4.1 术后护理术后护理-意识观察意识观察l 清楚清楚 是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正确回答问题。4.1 4.1 术后护理术后护理-意识观察意识观察l嗜睡嗜睡 是指在足够的睡眠时间以外，仍处于昏睡状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但是较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以正确回答问题，但合作欠佳。4.1 4.1 术后护

4、理术后护理-意识观察意识观察l朦胧朦胧 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦卧或者轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题。4.1 4.1 术后护理术后护理-意识观察意识观察l昏迷昏迷 是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒，昏迷分为三度：轻度、中度、重度。 4.1 4.1 术后护理术后护理-意识观察意识观察l 判断昏迷程度见格拉斯哥昏迷评分表。l说明：它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应分别订出具体评分标准，最高15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分，预后极差。 格拉斯哥昏迷分级格

5、拉斯哥昏迷分级睁眼反应睁眼反应 计分计分言语反应言语反应 计分计分运动反应运动反应 计分计分自动睁眼自动睁眼 4回答正确回答正确 5遵医嘱活动遵医嘱活动 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2语无伦次语无伦次 3躲避刺痛躲避刺痛 4不能睁眼不能睁眼 1只能发声只能发声 2刺痛肢曲刺痛肢曲 3不能发声不能发声 1刺痛肢伸刺痛肢伸 2不能活动不能活动 14.1 4.1 术后护理术后护理-意识观察意识观察l几点说明:评分高的算,有的记两次分.4.1 4.1 术后护理术后护理-意识观察意识观察l动态观察动态观察：颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测

6、，即使已经手术多天的伤员仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态观察有有效、及时的病情动态观察有着重要的意义。着重要的意义。脑干损伤病员处于昏迷状态，渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情在好转。相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。意识的动态变化能反映脑干网状结构的机能状态及损伤的程度。 4.1 4.1 术后护理术后护理-瞳孔观察瞳孔观察 瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义 观察瞳孔时，可用拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称，然后用手电筒来检查瞳孔对光线

7、刺激的反应。l检查瞳孔应分别检查左右两侧，并注意直接光反射和间接光反射正常人的瞳孔对光线刺激反应灵敏，当手电筒光线照射时，双侧瞳孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅速恢复原状。若用手掌隔开两眼，用手电筒光照射一侧瞳孔时，另一侧瞳孔也会立即缩小。4.1 4.1 术后护理术后护理-瞳孔观察瞳孔观察l正常瞳孔正常瞳孔：双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，直径24mm.边缘整齐。l瞳孔小于2 mm称为瞳孔缩小.l瞳孔5mm称为瞳孔散大。 瞳孔观察 4.14.1术后护理术后护理- - 生命体征的观察生命体征的观察l病情观察的目的是及时发现疾病变化的先兆，抓紧有利时机，积极治疗，争取最佳的效果。4.14.1术后护理术

8、后护理- - 生命体征的观察生命体征的观察l给予持续心电监护，密切观察血压变化。l高血压是再出血的重要诱因，所以术后监测并控制血压是防止再出血的关健术后应将血压控制在患者基础水平上，避免血压剧烈波动。4.14.1术后护理术后护理- - 生命体征的观察生命体征的观察l血压过高者按医嘱给降压药，使血压缓慢下降，避免血压下降过快、过低，以免造成脑供血不足，加重脑细胞损害。l护士在为患者做各项护理操作时动作要轻柔，避免医源性过度剌激和连续护理操作，以免造成血压波动。4.14.1术后护理术后护理- - 生命体征的观察生命体征的观察l注意脑疝形成的前兆：呼吸深而慢，脉搏慢而有力，血压升高，体温稍上升同侧瞳

9、孔明显散大，意识障碍进行性加重4.4.术后护理术后护理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋 l钻颅血肿引流术后均置引流管接无菌引流袋，妥善固定引流袋，防止引流管脱出、打折 4.4.术后护理术后护理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋- -高度高度l高度高度：引流袋悬挂于距侧脑室10-15cm高度，以维持正常颅内压。4.4.术后护理术后护理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋-高度高度l颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，这三种内容物使颅内保持一定的压力，称为颅内压。l颅内压正常值成人为70180mmH2 2Ol颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功

10、能的限度时出现颅内压增高，当颅压180mmH2 2O时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿。4.4.术后护理术后护理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋-高度高度l引流袋放置过高且超出颅内压力高度时，引流压力不够，不利于引流，脑脊液引流受阻，就起不到降低颅内压的作用l引流袋过低使脑脊液引流过快，可导致颅内压骤降、侧脑室关闭，易引起脑室内出血或小脑幕孔上疝等。4.4.术后护理术后护理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋-长度长度l长度长度：以患者左或右翻身、侧卧时不紧绷为宜。l适当限制病人头部的活动范围，躁动剧烈的患者给予镇静治疗及适当约束，防止病人突然翻身或坐起，造成脱管或连接处脱离。4.4.

11、术后护理术后护理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋l搬动、转移患者时防止牵拉，需先关闭引流管系统，更换引流袋时也要关闭引流管。以预防颅压波动过大、积气或引流液返流入颅内，安置妥当后，重新调节后开放。 4.4.术后护理术后护理-引流管的观察引流管的观察l密切观察引流管是否通畅及引流液的性质、颜色、量、速度。 4.4.术后护理术后护理-引流管的观察引流管的观察l保持引流通畅：严密观察引流管是否通畅，认真做好床边交接班，避免引流管受压、扭曲、成角、折叠。4.4.术后护理术后护理-引流管的观察引流管的观察l引流管通畅时，引流管内的脑脊液平面随心脏跳动而上下波动，波动幅度为10mm左右l如无脑脊液流出，应查

12、明原因，给予处理。4.4.术后护理术后护理-引流管的观察引流管的观察l颅内压过低：若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍将引流瓶放回原位即可。l关口吸附于脑室壁：试将引流管轻轻旋转，即可有脑脊液流出。l小血块或挫碎的脑组织堵塞：可在认真消毒后试用无菌注射器轻轻抽吸，切不可高压注入液体冲洗，以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处，导致脑脊液循环受阻。l引流管位置不当，应请医生确认（摄X线片），调整引流管的位置，直到有脑脊液流出后重新固定 4.4.术后护理术后护理-引流液的观察引流液的观察-速度速度l控制引流速度：脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌过多过快。l伴有脑积水者，可因快速引出大量脑脊液，使

13、脑室塌陷，在硬脑膜与脑或颅骨内板之间产生负压吸附力，引起硬脑膜下或硬脑膜外血肿l脑室系统肿瘤者，可因一侧脑室的突然减压，使脑室系统压力的不平衡，引起出血甚至脑疝4.4.术后护理术后护理-引流液的观察引流液的观察量量l定时更换引流袋，记录引流量：每日定时按无菌原则更换引流袋，并记录引流量。l一般情况下，24h引流量约为200ml400ml。l脑脊液分泌量为0.3ml/min, 24h约432ml, 若引流量日超过450ml, 提示循环通路完全梗阻。l若引流量日渐减少, 提示脑脊液放循环通路逐渐恢复。4.4.术后护理术后护理-引流液的观察引流液的观察量量l引流量应控制在每日500毫升以内，若有引起

14、脑脊液分泌增多的因素（如颅内感染），引流量可适当增加，同时注意预防水、电介质失衡。4.4.术后护理术后护理-引流液的观察引流液的观察-性状性状l正常脑脊液无色透明，无沉淀正常脑脊液无色透明，无沉淀。l术后1-2日引流液可略为血性，引流脑脊液颜色逐渐变浅为正常,以后转为橙黄色。4.4.术后护理术后护理-引流液的观察引流液的观察-性状性状l引流液初为暗红色并混有血凝块，逐渐转为淡红色，如引流液忽然出现全血性或颜色较前加深，患者意识障碍加重，说明有再出血的可能，应及时报告医生处理。l引流液由清亮变混浊, 呈毛玻璃状或有絮状物，提示可能有颅内感染, 宜留取脑脊液送检。4.4.术后护理术后护理- - 拔

15、管护理拔管护理l按病情需要，按期拔管因为引流时间长可增加颅内感染机会l拔管时间：开颅术后一般引流3-4日，不宜超过5-7天l拔管时机：一般脑脊液颜色转清，经复查头颅CT确认脑室内血肿消失，脑脊液循环通畅，则可考虑拔管。4.4.术后护理术后护理- - 拔管护理拔管护理l拔管前：拔管前先夹闭引流管观察24h，若病人无头痛、呕吐等症状，无意识障碍加深，生命体征稳定即可拔除引流管，否则，重新放开引流。l拔管后：除需继续注重上述特征外，还必须注重穿刺口有无脑脊液溢出，如有脑脊液渗漏，及时报告医生，并注重保持敷料清洁干燥，避免颅内感染。 4.4.术后护理术后护理- - 一般护理一般护理l头部枕无菌治疗巾。

16、l保持创口敷料干燥无污染，创口敷料被血液、渗出液污染时，应及时通知医生更换无菌纱布。l更换引流袋应注重无菌操作，一般每日更换一次，防止逆行感染。l躁动的患者要适当约束上肢，防止抓挠伤口。 4.4.术后护理术后护理- - 一般护理一般护理l 及时准确使用脱水药物并观察脱水效果。l 翻身时动作轻稳，保持呼吸道通畅，高流量 吸氧l 保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。l 保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。 l 控制或减少癫痫发作。4.4.术后护理术后护理- - 一般护理一般护理l按要求护理各种引流管。 l配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。 l配合做好再次手术准备。 4.4.术后护理术后护理- - 并发症护理并发症护理-肺部感染肺部感染 l肺部感染 肺部感染的发生率和病死率均高。l应鼓励清醒患者咳嗽、咳痰，对昏迷较深、痰多粘稠者应加强雾化吸入、翻身、拍背、吸痰等措施，保持气道通畅l要保持病房内清洁、定时开窗通风，减少陪探及人员流动 。l若有肺部感染，根据医嘱及时留取痰液作细菌培养，合理应用抗生素。4.4.术后护理术后护理- - 并发症护理并发症护理-消化道出血消化道出血 l消化道出血 消化道出血是脑出血较常见的并发症。由于应激性溃疡所致，可使用H2受体阻断剂和质子泵制剂预防和治疗l鼓励病人尽早进行流质饮食，昏迷者应尽早予以鼻饲饮食。l关键在于及时发现，应密切观察