偏侧忽略症概述、评定与治疗--单春雷

1、偏侧忽略症概述、评定与治疗偏侧忽略症概述、评定与治疗南京医科大学第一附属附院南京医科大学第一附属附院江苏省人民医院康复医学中心江苏省人民医院康复医学中心江苏省人民医院钟山康复分院江苏省人民医院钟山康复分院1单春雷主要内容主要内容 偏侧忽略症的定义和表现特点偏侧忽略症的定义和表现特点 偏侧忽略症的神经机制偏侧忽略症的神经机制 常见的偏侧忽略症评定方法常见的偏侧忽略症评定方法 偏侧忽略症的康复治疗方法偏侧忽略症的康复治疗方法23空间注意空间注意45偏偏侧侧忽忽略略症症？偏侧忽略症（偏侧忽略症（hemineglect）-定义定义 偏侧偏侧/单侧空间忽略症、偏侧单侧空间忽略症、偏侧/单侧（空间）单侧（

2、空间）忽视症（忽视症（hemispatial neglect） 是指脑损伤患者是指脑损伤患者无法意识到或不留意无法意识到或不留意病灶（病灶（常在右半球）对侧空间内（常是左侧空间）常在右半球）对侧空间内（常是左侧空间）的事物，不对该空间的事物作出定向、反应的事物，不对该空间的事物作出定向、反应、加工。、加工。 而不能用初级的感觉、运动或情感、智力的而不能用初级的感觉、运动或情感、智力的缺陷来解释，是脑损伤患者常见的综合征。缺陷来解释，是脑损伤患者常见的综合征。6偏侧忽略症偏侧忽略症-概述概述 右半球脑卒中患者偏侧忽略症的发生率从右半球脑卒中患者偏侧忽略症的发生率从10%到到82%均有报道，平均约

3、均有报道，平均约35%。占急性。占急性期右半球脑卒中患者的期右半球脑卒中患者的三分之二三分之二。 假如每年收治假如每年收治200例脑卒中患者，大约例脑卒中患者，大约100例右脑卒中，例右脑卒中，35个左右有偏侧忽略症。大个左右有偏侧忽略症。大家每年评定、治疗、报道了多少例？家每年评定、治疗、报道了多少例？ -我们是否忽略了忽略症？！我们是否忽略了忽略症？！7偏侧忽略症偏侧忽略症-概述概述 多发部位位于右顶下小叶、右顶颞交界区、右前多发部位位于右顶下小叶、右顶颞交界区、右前额叶、右基底节、丘脑、扣带回。额叶、右基底节、丘脑、扣带回。 左脑损伤导致有偏侧忽略症较少，且较轻、较短左脑损伤导致有偏侧忽

4、略症较少，且较轻、较短暂。暂。 可以伴有左视野同向偏盲（可以伴有左视野同向偏盲（50%）、左偏瘫。）、左偏瘫。8偏侧忽略症偏侧忽略症-特点特点 偏侧忽略是偏侧忽略是多通道多通道/多模式多模式的：感觉性（视觉、听的：感觉性（视觉、听觉、触觉、嗅觉）、表征性、运动性觉、触觉、嗅觉）、表征性、运动性 范围范围：身体的（刮胡子）、近身的（画画）、身：身体的（刮胡子）、近身的（画画）、身外的（观察房间里的物体）；外的（观察房间里的物体）；9偏侧忽略症偏侧忽略症-特点特点 坐标系坐标系：自我中心（空间：自我中心（空间/注视点）、物体注视点）、物体/刺激中心（无论空间）刺激中心（无论空间） 忽略不总是沿中线

5、绝对分割，而表现出忽略不总是沿中线绝对分割，而表现出忽忽略的梯度略的梯度，即最左边最差。不同的人忽略，即最左边最差。不同的人忽略范围比例不同。范围比例不同。10偏侧忽略症偏侧忽略症-特点特点 可伴有可伴有疾病失认（疾病失认（10%），），没有认识到左侧肢体的没有认识到左侧肢体的偏瘫，或认为左侧肢体是他人的。偏瘫，或认为左侧肢体是他人的。 在非忽略侧（右侧）没有刺激的情况下，忽略症患在非忽略侧（右侧）没有刺激的情况下，忽略症患者可能会注意到忽略侧（左侧）的刺激。一旦非忽者可能会注意到忽略侧（左侧）的刺激。一旦非忽略侧有刺激，则被吸引过去略侧有刺激，则被吸引过去-“黏住黏住”（extinction

6、：湮灭、：湮灭、消退消退）。）。11偏侧忽略症偏侧忽略症-表现表现 不朝向左侧看不朝向左侧看 只吃盘子右边的菜只吃盘子右边的菜 只刮右边的胡子或仅化妆右脸只刮右边的胡子或仅化妆右脸 只洗右半身体只洗右半身体 只穿了右脚的鞋、袜子、右手套只穿了右脚的鞋、袜子、右手套 撞到左侧门框上撞到左侧门框上 不注意左边的同他说话的人不注意左边的同他说话的人 仅从报纸或书中段落的右半开始读仅从报纸或书中段落的右半开始读 读错单词左边即词首的字母读错单词左边即词首的字母 写字写在纸的右半部写字写在纸的右半部12动物的忽略症动物的忽略症1314Darren S.J. Ting, et al., 201115偏侧忽

7、略症偏侧忽略症-表现表现16视空间知觉异常视空间知觉异常 左半空间内的尺寸大小（左半空间内的尺寸大小（size）扭曲、单侧）扭曲、单侧或双侧空间知觉压缩现象；或双侧空间知觉压缩现象；视空间知觉异常视空间知觉异常 主观视觉垂直线（主观视觉垂直线（subjective visual vertical, SVV) 逆时针倾逆时针倾斜（即转向忽略侧），约斜（即转向忽略侧），约5。17UTZ, et al., 2011 主观正前方（主观正前方（subjective straight ahead ,SSA）顺时）顺时针倾斜（即偏向病灶侧），约针倾斜（即偏向病灶侧），约5。18Kerkhoff, et al

8、., 2011视空间知觉异常视空间知觉异常双分线双分线/划中线任务划中线任务1920正常左忽略无序的字母有序的字母21不给钱给钱22哪一张照片显得快乐些哪一张照片显得快乐些?232425哪一张照片显得快乐些哪一张照片显得快乐些?26偏偏侧侧忽忽略略症症？正正常常人人右侧占优势：消退右侧占优势：消退/熄灭（熄灭（extinction）27基于空间的偏侧忽略基于空间的偏侧忽略28基于物体的偏侧忽略基于物体的偏侧忽略29基于空间和物体的偏侧忽略基于空间和物体的偏侧忽略30偏侧忽略症的隐性加工偏侧忽略症的隐性加工31情绪对偏侧忽略的调节情绪对偏侧忽略的调节3233表表征征性性忽忽略略运动性忽略运动性忽

9、略 是指患者是指患者不能或者减少对病灶对侧（左侧不能或者减少对病灶对侧（左侧）的事物或刺激产生运动）的事物或刺激产生运动，即使患者可能，即使患者可能意识到该刺激的存在，此运动执行障碍不意识到该刺激的存在，此运动执行障碍不能被初级运动障碍或肌肉无力来解释。运能被初级运动障碍或肌肉无力来解释。运动性忽略症还可表现为动性忽略症还可表现为运动幅度下降、运运动幅度下降、运动启动延迟、以及运动执行时的异常缓慢动启动延迟、以及运动执行时的异常缓慢。34偏侧忽略症的恢复偏侧忽略症的恢复 伤后几周会有一些伤后几周会有一些患者出现恢复患者出现恢复 50%患者患者9-43周恢复周恢复35偏侧忽略症的不利影响偏侧忽略

10、症的不利影响 ADL：梳洗、吃饭、穿衣、行走：梳洗、吃饭、穿衣、行走 运动功能运动功能 语言交流、阅读语言交流、阅读 危险危险 影响其它功能的康复训练进程影响其它功能的康复训练进程36Length of stay in the rehabilitation hospital of right-hemisphere-damaged patients with and without USN37Discharge ADL status of right-hemisphere-damaged patients with and without USN38Asymmetric Attention Co

11、ntrol39偏侧忽略症的神经机制偏侧忽略症的神经机制Asymmetric Attention Control40偏侧忽略症的神经机制偏侧忽略症的神经机制Asymmetric Attention Control41偏侧忽略症的神经机制偏侧忽略症的神经机制42左侧忽略左侧忽略左侧偏盲的区别左侧偏盲的区别43左侧忽略左侧忽略左侧偏盲的区别左侧偏盲的区别左侧偏盲左侧偏盲左侧忽略的区别左侧忽略的区别 基于视觉感觉基于视觉感觉 视觉通道视觉通道 看不见看不见 知道自己看不见知道自己看不见 常常代偿转头常常代偿转头 右边没有刺激时右边没有刺激时+左边有提示时照样左边有提示时照样看不见看不见44 基于注意机

12、制基于注意机制 多通道多通道/多模式多模式 不注意不注意 不知道自己不注意不知道自己不注意 不代偿，不代偿，“黏住黏住” 右边没有刺激时右边没有刺激时+左左边提示时可以看到边提示时可以看到左边事物（消退）左边事物（消退）左偏盲无忽略左忽略无偏盲4546正常左偏盲左忽略47左偏盲左忽略50%左右偏侧忽略症伴有偏盲！左右偏侧忽略症伴有偏盲！48偏侧忽略症的评定偏侧忽略症的评定 行为学忽略测试（行为学忽略测试（ Behavioral Inattention Test， BIT）Author(s): Barbara A. Wilson, Janet Cockburn, Peter W. Halliga

13、nAdministration: Approximately 40 minutes Publication Date: 1987 Ages / Grades: 19 to 83 years Norms: 80 patient U.K. clinical study; 15 controls Language: English 49偏侧忽略症的评定偏侧忽略症的评定 行为学忽略测试（行为学忽略测试（ Behavioral Inattention Test， BIT） 英国版、德国版、香港版。英国版、德国版、香港版。 15项标准化套表，项标准化套表，6项常用的笔纸测试（短线划销、字母项常用的笔纸测试

14、（短线划销、字母划销、小星划销、临摹图形、双分线、自由绘画，划销、小星划销、临摹图形、双分线、自由绘画，129/146），），9项行为学测试（图片扫视、打电话、读菜单、读文项行为学测试（图片扫视、打电话、读菜单、读文章、告诉并设定时间、硬币分类、抄写地址和句子、地图章、告诉并设定时间、硬币分类、抄写地址和句子、地图导航、卡片分类导航、卡片分类,61/81）505152535455565758596061626364656667短线划销短线划销字母划销字母划销68小星划销小星划销69双分线双分线-两等分两等分70Bells测试71Mesulam 字母删除72Mesulam 字母删除73Mesul

15、am 形状删除74Mesulam 形状删除Normal75Mesulam 形状删除Neglect76地标测试地标测试Goal: avoiding motor biases77偏侧忽略症评定偏侧忽略症评定 测试敏感度测试敏感度: 13-100% 大部分测试大部分测试50% of neglect 自由绘画（画钟）自由绘画（画钟）6% 组合任务达组合任务达88% 不规则形状的划销不规则形状的划销 复杂的双分线复杂的双分线 小星划销小星划销 加上下面可达加上下面可达100% 2-部分图片（房屋物体扫视）部分图片（房屋物体扫视） 朗读文章朗读文章(3列列) 说出餐具里的食品说出餐具里的食品78偏侧忽略症

16、的治疗偏侧忽略症的治疗 自下而上自下而上l常规作业常规作业l视动训练视动训练l颈部振动颈部振动lTENSl前庭刺激（冷前庭刺激（冷/热水）热水）l半边透光眼镜半边透光眼镜l棱镜适应棱镜适应lrTMS/tDCSl非空间注意性训练非空间注意性训练798081视视动动训训练练82偏侧忽略症的治疗偏侧忽略症的治疗颈部振动颈部振动83偏侧忽略症的治疗偏侧忽略症的治疗TENS84偏侧忽略症的治疗偏侧忽略症的治疗85偏侧忽略症的治疗偏侧忽略症的治疗35位亚急性期脑卒中患者随机分为治疗组（位亚急性期脑卒中患者随机分为治疗组（ 4w常规常规作业治疗作业治疗+右半视野遮蔽）和对照组（仅常规作业治右半视野遮蔽）和对

17、照组（仅常规作业治疗），治疗组疗），治疗组BIT显著增高显著增高(Tsang et al., 2009)偏侧忽略症的治疗偏侧忽略症的治疗86偏侧忽略症的治疗偏侧忽略症的治疗87经颅磁刺激（经颅磁刺激（rTMS）8819851985年年,Barker,Barker,首创（英国首创（英国MagstimMagstim）磁场产生感应电流右左8990右左+-91右左-TMS治疗治疗-偏侧忽略症偏侧忽略症 使用使用1Hz的的rTMS, P5的位置的位置 检测：计算机上的线段长短判断。画钟试验和双分线试验均检测：计算机上的线段长短判断。画钟试验和双分线试验均显著改善。显著改善。 左顶叶皮质兴奋性的长时间抑制

18、可以改善对同一半侧空间的左顶叶皮质兴奋性的长时间抑制可以改善对同一半侧空间的注意，从而减轻右脑损害患者对侧视觉空间的忽略症状。注意，从而减轻右脑损害患者对侧视觉空间的忽略症状。92Brighina et al., 2003TMS治疗治疗-偏侧忽略症偏侧忽略症93（陈晓伟，余滨宾，单春雷等，中国脑血管病杂志（陈晓伟，余滨宾，单春雷等，中国脑血管病杂志, 2012）TMS治疗治疗-偏侧忽略症偏侧忽略症94（陈晓伟，余滨宾，单春雷等，中国脑血管病杂志（陈晓伟，余滨宾，单春雷等，中国脑血管病杂志, 2012）经颅直流电刺激（经颅直流电刺激（tDCS）是一种非侵袭性、利用是一种非侵袭性、利用弱电流（弱电

19、流（1 12 mA2 mA）调节大脑皮质神经元活动的调节大脑皮质神经元活动的技术。技术。通过放置在头皮的两个电极通过放置在头皮的两个电极（阳极、阴极）（阳极、阴极），以微弱的极化直流电作，以微弱的极化直流电作用于大脑皮质用于大脑皮质，调节神经元的静息膜电位。，调节神经元的静息膜电位。治疗效应取决于头皮上电极的正负性治疗效应取决于头皮上电极的正负性 阴极刺激降低皮层兴奋性（皮层神经元超极化）阴极刺激降低皮层兴奋性（皮层神经元超极化） 阳极刺激提高皮层兴奋性（皮层神经元阈下除极化）阳极刺激提高皮层兴奋性（皮层神经元阈下除极化）95( G. Kerkhoff, X. Weng, Ch. Shan,

20、et., al, 2009) 24例右半球损伤患者例右半球损伤患者 检查主观视觉垂直线、主观触觉垂直线知觉、双检查主观视觉垂直线、主观触觉垂直线知觉、双分线、图片临摹，分线、图片临摹， 无刺激（放电极）、负极在左、负极在右乳突。无刺激（放电极）、负极在左、负极在右乳突。96tDCS在偏侧空间忽略和在偏侧空间忽略和视空间知觉障碍的作用视空间知觉障碍的作用97( G. Kerkhoff, X. Weng, Ch. Shan, et., al, 2009)tDCS在偏侧空间忽略和在偏侧空间忽略和视空间知觉障碍的作用视空间知觉障碍的作用非空间注意性训练非空间注意性训练 Tonic and Phasic Alertness Training (TAPAT) 紧张性和相位性警