膜性肾病的诊断与治疗进展说课材料

1、膜性肾病的诊断与治疗进展膜性肾病的流行病学膜性肾病的流行病学 膜性肾病是成人肾病综合征中最常见的病理类型。膜性肾膜性肾病是成人肾病综合征中最常见的病理类型。膜性肾病占成人肾病综合征的病占成人肾病综合征的25%,成年人男性多见，男：女成年人男性多见，男：女2；1。膜性肾病约。膜性肾病约2/3为原发性膜性肾病，为原发性膜性肾病，1/3为继发性膜性为继发性膜性肾病。最常见的继发性疾病有系统性红斑狼疮肾病。最常见的继发性疾病有系统性红斑狼疮,感染（乙感染（乙肝，丙肝肝，丙肝),肿瘤（肺癌肿瘤（肺癌,结肠癌，肾癌，乳腺癌，胃癌等）。结肠癌，肾癌，乳腺癌，胃癌等）。大约大约50患者在肾活检患者在肾活检时可

2、发现肿瘤，也有时可发现肿瘤，也有40 50患者其蛋白尿出现早于肿瘤出现的临床症状和体征达数患者其蛋白尿出现早于肿瘤出现的临床症状和体征达数月甚至数年之久。特发性膜性肾病在儿童很少见，如果儿月甚至数年之久。特发性膜性肾病在儿童很少见，如果儿童出现膜性肾病考虑乙肝相关性肾炎，部分年轻患者可自童出现膜性肾病考虑乙肝相关性肾炎，部分年轻患者可自行缓解，成人乙肝病毒相关性肾炎自行缓解罕见，部分进行缓解，成人乙肝病毒相关性肾炎自行缓解罕见，部分进入终末期肾衰。入终末期肾衰。特发性膜性肾病的临床表现特发性膜性肾病的临床表现蛋白尿占蛋白尿占100，大量蛋白尿和肾病综合症占，大量蛋白尿和肾病综合症占6070，3

3、040无症状性的蛋白尿。无症状性的蛋白尿。浮肿占浮肿占7080。血尿仅有血尿仅有3040为镜下血尿，肉眼血尿及为镜下血尿，肉眼血尿及红细胞管型非常罕见。红细胞管型非常罕见。高血压占高血压占1020。高脂血症占高脂血症占60%70%,胆固醇胆固醇.甘油三脂甘油三脂.特发性膜性肾病的临床表现低密度胆固醇及极低密度胆固醇升高,高密度脂蛋白正常或降低，易于发生动脉粥样硬化。肾功能不全1g 血压125/75mmHg 尿蛋白80。 资料显示不支持单独使用CsA治疗膜性肾病：与激素联合使用可更有效诱导缓解。 复发率较高：小剂量（23mg/kg.d）.长疗程（1824月）。 长期随访并重复肾活检未发现CsA肾

4、毒性的征象。但随时间延长，再即使已缓解的病例中也可减慢性组织损伤的加重，因此，对长期使用者仍应高度警惕。他克莫司（FK506）治疗膜性肾病 第一个FK506治疗膜性肾病RCT研究 FK506组;25例，0.05mg/kg.d,治疗12月，然后减量6月。 对照组：23例，未治疗组。 支持治疗：均给ACEI/ARB 及他汀类药物。 随访时间：18月他克莫司（FK506）治疗膜性肾病结果组别 时间 5 个月 12个月 18个月 肌肝升高 缓解率 缓解率 缓解率FK506治疗组 58% 82% 94% 4%对照组 10% 24% 35% 50%结论 他克莫司能改善蛋白尿他克莫司能改善蛋白尿 他克莫司能

5、稳定肾功能他克莫司能稳定肾功能 但停药后复发率较高但停药后复发率较高 Praga M.et al. Kidney lnt.2007.71.924-930抗CD20单克隆抗体 Ritumximab是针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体 CD20抗原是信号传到通道复合物的一部分，参与调节B淋巴细胞的生长和分化 Ritumximab可以抑制细胞增殖，诱导B淋巴细胞凋亡抗抗CD20单克隆抗体单克隆抗体 Ruggenti的试验的试验Ritumximab(n=14):357mg/m2, ,1/w. 4次，随访次，随访1年年8例小管间质损害轻者，尿蛋白下降明显例小管间质损害轻者，尿蛋白下降明显6

6、例小管间质损害重者，尿蛋白无明显下降例小管间质损害重者，尿蛋白无明显下降 样本小，随访时间短，研究对象为风险人样本小，随访时间短，研究对象为风险人群，难以得出治疗有效的结论。群，难以得出治疗有效的结论。膜性肾病治疗总结膜性肾病治疗总结 膜性肾病治疗方案的选择，首先确定病人的危险程度，根膜性肾病治疗方案的选择，首先确定病人的危险程度，根据不同的危险程度给予相应的处理：据不同的危险程度给予相应的处理：1.尿蛋白尿蛋白8g/d或肾功能不全的高或肾功能不全的高危患者应立即使用危患者应立即使用ACEIARB ，限制蛋白饮食，控制血，限制蛋白饮食，控制血压压125/75mmHg观察时间观察时间354umol/L）或肾活检示）或肾活检示期，广泛间质纤期，广泛间质纤维化患者，维化患者，ACEI类药物和控制血压再类药物和控制血压再125/75mmHg仍是仍是首选的治疗。对于持续的肾综患者，还应注意高脂血症，首选的治疗。对于持续的肾综患者，还应注意高脂