腹部病症分析高文讲课讲稿

1、腹部病症分析高文腹水 Ascitesn 正常腹腔内液体50100mln 腹水：病理状态下腹腔液体量增加，超过200mln 1500ml常见病因n国外资料 Textbook of Gastroenterology 肝硬化 75% 恶性肿瘤 10% 心力衰竭 3% 结核 2% 胰腺疾病 1% 其它 9%n国内资料 肝硬化 42.4% 肿瘤 25.9% 结核 21.8% 其它 9.8% 发生机制1. 血浆胶体血浆胶体渗透压减低渗透压减低5. 腹腔内脏器破腹腔内脏器破裂导致的血腹裂导致的血腹2. 门静脉压门静脉压升高升高3. 腹膜血管腹膜血管通透性增加通透性增加4. 淋巴回淋巴回流受阻流受阻腹水的形成

2、常是多因素共同腹水的形成常是多因素共同作用的结果作用的结果腹水腹水发生机制n肝硬化l门脉高压 l血浆胶体渗透压下降 l有效血容量减低，肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）及交感神经系统活性增加n肿瘤l腹膜转移癌：胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌等l恶性间皮瘤：腹膜原发恶性肿瘤 lMeig综合征：卵巢纤维腺瘤伴胸水、腹水发生机制n结核性腹膜炎l血管通透性增加 n其它lBudd-Chiari综合征，缩窄性心包炎，右心衰等：门脉高压 l肾病综合征：低白蛋白血症l自身免疫性疾病，如SLE：血管通透性增加 l丝虫病：淋巴管阻塞诊断程序 常规、生化、细胞学、特殊检查结合病史及检查结果，必要时可予试验性治疗

3、 症状、体征、影像学检查诊断n临床表现-症状l腹胀l腹痛l原发病症状：肝病（食欲不振、肝区不适）；心功能不全（心悸、呼吸困难）；结核（乏力、盗汗、低热）；肾病（排尿异常、水肿、贫血等）；恶性肿瘤（纳差、消瘦等） n临床表现-体征l腹部体征：视：腹部膨隆、脐疝叩：移动性浊音（shifting dullness）（1000ml） 触：液波（fluid wave）震颤（thrills） （30004000ml） l其它体征：与原发病相关移动性浊音影像学检查l 可检出100ml 腹水，同时发现其他脏器病变，并可引导进行穿刺 鉴别诊断n腹部膨隆l腹水l胃肠胀气l肥胖l巨大卵巢囊肿或其它腹腔内巨大肿物腹水

4、的鉴别诊断腹水巨大卵巢囊肿平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球型高度膨隆呈球状腹部叩诊前上腹或前腹呈鼓音，移动性浊音（+）前腹呈浊音，腰腹部鼓音，移动性浊音（-）脐位置无变化上移最大腹围位置经脐孔处多在脐孔下尺压搏动无多有B超液性暗区囊性肿物腹腔穿刺和腹水检查n腹腔穿刺术l穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3lB 超引导n腹水检查l常规：外观、比重、粘蛋白定性试验（Rivalta试验） l生化：蛋白定量、SAAG，葡萄糖、胆固醇、甘油三酯、淀粉酶、LDH及ADA等 l细胞学检查：细胞计数、脱落细胞检查l细菌学检查：涂片找结核菌，腹水培养l肿瘤标志物： CEA、AFP、CA19-9、CA125等

5、 渗出液-漏出液渗出液漏出液颜色与性状黄色浑浊、血性、脓性、乳糜性淡黄、透明或微浊细胞数500106/ L1.01830g/L5109/L结核性腹膜炎恶性肿瘤发病年龄青少年多见中老年多见结核中毒症状有无细胞淋巴细胞为主可有肿瘤细胞结核菌可为阳性阴性ADA45U/L45U/LCEA 20g/L乳糜性腹水n腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或外伤后淋巴液进入腹腔所致 乳糜腹水假性乳糜腹水病因外伤、肿瘤、结核、丝虫慢性腹腔内感染外观乳白色，无沉渣乳样浑浊，有沉渣比重1.01230g/L常2g/L，TG为血浆28倍11g/L提示门脉高压性腹水高梯度（ SAAG11g/L）低梯度（ SAAG11g/L时，诊断

6、门脉高压的准确率达92-100%腹水病因分析n病史l发病年龄、性别 l起病急缓、进展快慢 l伴随症状：腹痛、水肿、发热、黄疸等n全身查体：颈静脉怒张，心、肺、腹n辅助检查l腹水检查l影像学检查：B超，CT，血管造影，淋巴管核素显像 l腹腔镜检查影像学及腹腔镜检查n血管造影 对于怀疑血管病变，如Budd-Chiari综合征时，血管造影可确诊 n淋巴管核素显像乳糜性腹水的检测方法，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚（如淋巴管扩张症） n腹腔镜直接观察病变部位；直视活检可以提高准确率Casel男性，47岁，2年来腹胀、乏力。3月前出现巩膜黄染，双下肢水肿，尿量减少，无心悸，无呼吸困难

7、。l既往：无结核、高血压、心脏病史。饮酒20余年，每日饮白酒56两。无疫区疫水接触史。l查体：血压130/75mmHg，巩膜黄染，可见蜘蛛痣、肝掌。心肺查体未见异常。腹部膨隆，无压痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动性浊音（）。双下肢轻度水肿。l腹水：淡黄色，清亮，比重1.012，有核细胞50106/L，单核细胞为主。ALB 11g/L；腹水培养（）。未找见抗酸杆菌和肿瘤细胞。腹水CEA正常，ADA 20U/L。l血生化：ALT 113 U/L，AST 100 U/L，ALB 28.8 g/L，TBIL 100.9 mol/L，DBIL 72.13 mol/L。AFP正常。n 肝硬化肝硬化？Ca

8、sel该患者20天前劳累后腹胀加重，并感腹部隐痛不适，以脐周为著，体温波动于38左右。 l腹水常规：淡黄色，微混，比重1.016，有核细胞数620106/L，多核细胞400106/L。l腹水生化：ALB 14g/L（血ALB 26g/L ）；CEA正常，ADA 26U/L。n 自发性腹膜炎？自发性腹膜炎？腹水诊断程序 常规、生化、细胞学、特殊检查结合病史及检查结果，必要时可予试验性治疗 症状、体征、影像学检查肝肿大（Hepatomegaly） 1 2 3 肝浊音界的叩诊方法n肝上界l沿右锁骨中线、右腋中线和右 肩胛线，由肺区叩向腹部。清音转为浊音时为肝上界l向下叩1-2肋间浊音变为实音，为肝绝

9、对浊音界(肺下界)n 肝下界l由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩,鼓音转为浊音处l肝下界与胃、结肠等重叠，多用触诊与叩诊法确定。叩得的肝下界比触得的肝下缘高1-2cm 正常肝界n匀称体型者的正常肝界l右锁骨中线：上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘l右腋中线：上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平l右肩胛线：上界为第10肋间n矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者可低一个肋间 肝脏浊音界改变n肝浊音界扩大l肝癌l肝脓肿l肝炎l肝淤血l多囊肝n肝浊音界缩小l暴发性肝炎l肝硬化l胃肠胀气n肝浊音界消失l急性胃肠穿孔l腹部手术后数日内l人工气腹后l间位结肠肝脏触诊Palpation of

10、the Livern触诊方法l单手触诊法l双手触诊法l钩指触诊法n触诊内容l大小l质地l表面状态和边缘l压痛l搏动 双手触诊法n左手托住右腰部向上推，使肝下缘紧贴前腹壁n左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移。限制右下胸扩张，可增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果 肝脏大小n正常成人的肝肋缘下触不到n腹壁松软较瘦的人，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，在3cm以内 n肝界超出上述标准，但肝质地柔软，表面光滑，并无压痛，首先应考虑肝下移（肺气肿、气胸）l此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移l肝上界正常或升高，则提示肝肿大肝脏质地n分为

11、三级：软、韧和硬l正常肝质地柔软，如触口唇l急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖l肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额表面状态和边缘n表面是否光滑、有无结节，边缘薄厚，是否整齐l正常肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致l肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血l肝表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄不一致者多见于肝癌、多囊肝l肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病压痛n正常肝无压痛，肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则出现压痛l轻度弥漫性压痛肝炎、肝淤血等l局限性剧烈压痛较表浅的肝脓肿l叩击痛肝脓肿肝炎辅助检查nB超，CT，MRIl肝脏的大小、肝内占位病变的性质l肝

12、内外血管、胆管 1 2感染性肝肿大n细菌性与病毒性感染：病毒性肝炎、细菌性肝脓肿、肝结核、钩端螺旋体病、伤寒、败血症、传染性单核细胞增多症等n寄生虫感染：血吸虫病、阿米巴肝脓肿、疟疾、肝棘球蚴病等非感染性肝肿大n淤血：缩窄性心包炎、右心衰竭、Budd-Chiari综合征n淤胆：肝内外胆汁淤积n中毒性：酒精、药物。n代谢性：脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变性n血液病：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病n肝囊肿与肝肿瘤：多囊肝、肝海绵状血管瘤、肝癌 1 2 3诊断思路n年龄，起病急缓n伴随症状l肝区疼痛：炎症、淤血、淤胆、肿瘤l发热：肝炎、肝脓肿l其它：食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、乏力n既往史：

13、饮酒史，输入血制品及与肝炎患者密切接触史，疫区生活史（血吸虫病、肝包虫病），心脏病史，药物毒物接触史诊断思路n体征l肝肿大的程度、质地、表面情况、压痛l伴随体征：黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、皮肤粘膜出血倾向-肝硬化颈静脉怒张、心脏增大、全身水肿等-肝淤血 腹水-肝硬化、肝癌 蜘蛛痣 （spider angioma）肝掌（ palmar erythema ）黄疸（jaundice）诊断思路n实验室检查l血常规l肝功能试验l肝炎病毒标志物：判断肝炎的类型及其传染性l肿瘤标志物：AFPn影像学检查：确定病变性质n肝穿刺、活检n腹腔镜检查l直接观察肝脏的大小、颜色及病变情况l直视下活检阳性率高脾

14、肿大splenomegaly 1 2 3 脾脏叩诊n采用轻叩法，在左腋中线上进行n正常：左腋中线第911肋之间叩到脾浊音，其长度约为47cm，前方不超过腋前线脾脏触诊n 正常情况下脾不能触及n 内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位n 除此以外能触到脾则提示脾肿大n 脾肿大分为轻、中、高三度l深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大l超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大l超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾脾脏触诊脾脏触诊注意事项n 按压不要太重，否则可能将脾挤开 n 脾形态不一，有的很薄很软，触到后也常不易察觉。有的呈窄长形，紧贴腰肌前面，故需沿左肋缘仔细触模，体会触感

15、 脾肿大的测量法n 脾轻度肿大时只作第测量。l 第测量(又称甲乙线) n 脾明显肿大时，应加测l 第测量(甲丙线) l 第测量(丁戊线)左肋缘下需与脾鉴别的包块n 增大的左肾：位置较深，边缘钝圆，无切迹。既使高度肿大，也不会越过正中线n 肿大的肝左叶：可沿其边缘向右触，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大n 胰尾部囊肿：无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动n 结肠脾曲肿物：较硬，近圆形，不似脾边缘 1 2 n 病毒：麻疹、风疹、肝炎、传单n 细菌：伤寒、副伤寒、布氏杆菌、感染性心内膜炎、结核n 寄生虫：疟疾、血吸虫病、黑热病 感染性疾病非感染性疾病

16、n 脾淤血：右心功能不全、缩窄性心包炎、肝硬化、门、脾静脉血栓形成、 Budd-Chiari综合征n 血液病：白血病、慢性溶血性贫血、多发性骨髓瘤、真红、骨髓纤维化、淋巴瘤n 结缔组织病：SLE、类风湿等n 其他：结节病、淀粉样变等 1 2 3诊断思路n年龄，起病急缓，病程长短n伴随症状l发热及热型伤寒：稽留热疟疾：间歇热淋巴瘤：周期热l贫血、出血倾向：血液病、败血症l关节、肌肉疼痛：结缔组织病、斑疹伤寒n既往史：疫区生活史（血吸虫病、黑热病等）诊断思路n体征l脾肿大的程度轻度：伤寒、病毒性肝炎、败血症、SLE中度：急性白血病、传单、肝硬化、慢性溶血性贫血高度：慢粒、骨髓纤维化、黑热病、血吸虫

17、病晚期、慢性疟疾l伴随体征黄疸：肝炎、肝硬化、溶血性贫血、败血症；肝肿大：肝炎、淋巴瘤、骨髓纤维化、传单 淋巴结肿大：传单、白血病、淋巴瘤皮肤出血点：血液病、败血症等诊断思路n实验室检查l血常规中性粒细胞增多，中毒颗粒：急性细菌性感染，败血症白细胞显著增多：慢粒中性粒细胞减少：伤寒异型淋巴细胞增多：病毒感染，传单三系减少：肝硬化、疟疾、SLE等l血涂片：诊断疟疾、急性白血病l肥达、外-斐反应：伤寒、斑疹伤寒l嗜异凝集试验：传单l骨髓检查：白血病、黑热病、多发骨髓瘤等n影像学检查n脾穿刺腹部肿块abdominal mass腹部可以触到的正常脏器l腹直肌肌腹及腱划l腰椎椎体及骶骨岬l乙状结肠粪块l横结肠 l盲肠l右肾下极l腹主动脉异常肿块l位置l大小 l形态l质地l压痛l搏动l移动度n病因分类l肿瘤性l炎症性l梗阻性脏器淤血胆道梗阻空腔脏器梗阻扩张肾盂积水、尿潴留l先天性常见腹部肿物n胰腺囊肿l真性 l假性囊肿继发于急性胰腺炎或外伤后腹痛、腹胀、消化不良位于左上腹，囊肿