胸部评估2备课讲稿

1、胸部评估2四、心脏评估 心脏评估要求环境安静、光线充足、按视诊、触诊、叩诊、听诊的顺序依次进行，重点是心脏听诊。（一）视诊1.心前区外形 隆起：隆起：先天性心脏病、大量心包积液等。 凹陷：凹陷：马方综合征等。 2.2.心尖搏动心尖搏动 由心脏收缩时心尖向前冲击由心脏收缩时心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。前胸壁相应部位而形成。正常（坐位）正常（坐位） 位置：位置：第5肋间左锁骨中线内侧0.51.0cm。 范围：范围：直径2.02.5cm异常异常位置改变位置改变 心脏疾病：心脏疾病：向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。胸腹部疾病：胸腹部疾病：一侧胸膜粘

2、连增厚或肺不张，向患侧移位；一侧胸膜粘连增厚或肺不张，向患侧移位；一侧胸腔积液或气胸，向健侧移位；一侧胸腔积液或气胸，向健侧移位；严重肺气肿时，向内、向下移位；严重肺气肿时，向内、向下移位；大量腹水、腹腔巨大肿瘤，向上移位。大量腹水、腹腔巨大肿瘤，向上移位。强度改变强度改变 搏动增强：见于体型较瘦者、儿童、心室增大、发热、贫血、甲亢等。 搏动减弱：见于肥胖者、扩张型心脏病、肺气肿、心包积液、左侧大量胸腔积液、气胸等。 F:心前区隆起.MPGF:心前区其它尖搏动.MPGF:心尖搏动.MPG（二）触诊（二）触诊验证视诊内容的准确性。验证视诊内容的准确性。发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。发现心脏病

3、特有的震颤和心包摩擦感。判断有无左心室肥厚的指征，如抬举判断有无左心室肥厚的指征，如抬举性心尖搏动。常用方法是将中指、示性心尖搏动。常用方法是将中指、示指并拢以指腹评估心尖搏动的准确位指并拢以指腹评估心尖搏动的准确位置、强度、范围；亦可用手掌、手掌置、强度、范围；亦可用手掌、手掌尺侧评估有无震颤及心包摩擦感，准尺侧评估有无震颤及心包摩擦感，准确定位并判断心脏搏动的时期。确定位并判断心脏搏动的时期。 1.心尖搏动 在视诊基础上进一步确定心尖搏动的位置及有无抬举性搏动。心尖区抬举性搏动为心尖区徐缓而有力的搏动，能使手指尖端抬起，搏动范围较正常扩大，是左心室肥厚的体征。F:触心尖搏动.MPG2.震颤

4、 是触诊时感觉到的一种细微震动，类似在猫喉部触及的呼吸震颤，亦称猫喘。其产生机制是血流从狭窄处流入较宽畅部位产生湍流所致。震颤是器质性心血管病的特征性体征，常见于心脏瓣膜狭窄和先天性心脏病。F:猫喘.MPG3.心包摩擦感 心包膜发生炎症时，其表面由光滑变粗糙，心脏收缩时，脏层与壁层心包膜相互摩擦产生震动传至胸壁可被触及。多于收缩期、前倾位或呼气末明显，在胸骨左缘第3、4肋间最易触及，屏气时仍存在，可据此与胸膜摩擦感相鉴别。（三）叩诊（三）叩诊 心脏叩诊可确定心界。心脏左心脏叩诊可确定心界。心脏左右缘被肺掩盖处叩诊为浊音，边界右缘被肺掩盖处叩诊为浊音，边界称相对浊音界；而不被肺遮盖的心称相对浊音

5、界；而不被肺遮盖的心脏部分叩诊呈实音，称绝对浊音界。脏部分叩诊呈实音，称绝对浊音界。心脏相对浊音界可反映其实际大小，心脏相对浊音界可反映其实际大小，临床上长据此判断心脏的形状、大临床上长据此判断心脏的形状、大小和位置。小和位置。心脏相对浊音界与绝对浊音界心脏相对浊音界与绝对浊音界 1叩诊方法及顺序叩诊方法及顺序（1）叩诊方法：采用间接叩诊法，当被评估）叩诊方法：采用间接叩诊法，当被评估者取仰卧位时，评估者左手板指与肋间平者取仰卧位时，评估者左手板指与肋间平行；取坐位时，评估者板指与肋间垂直。行；取坐位时，评估者板指与肋间垂直。叩诊力度需适中，用力要均匀。叩诊力度需适中，用力要均匀。（2）叩诊顺

6、序：一般先叩左界，在心尖搏动）叩诊顺序：一般先叩左界，在心尖搏动外外23cm处开始，由外向内，当叩诊音由处开始，由外向内，当叩诊音由清音变浊音处为心界标记点，自下而上，清音变浊音处为心界标记点，自下而上，逐渐叩至第逐渐叩至第2肋间；后叩右界，于右锁骨中肋间；后叩右界，于右锁骨中线肝上界的上一肋间开始，向内叩出浊音线肝上界的上一肋间开始，向内叩出浊音界，逐渐向上叩至第界，逐渐向上叩至第2肋间。各肋间叩得的肋间。各肋间叩得的浊音界逐一作标记，并用直尺测量其与胸浊音界逐一作标记，并用直尺测量其与胸骨中线间的水平距离。骨中线间的水平距离。 F:叩诊方法.MPG心脏左界与右界的组成心脏左界与右界的组成

7、F:心界组成.MPG2.正常相对浊音界正常相对浊音界右界（右界（cmcm）肋间肋间左界（左界（cmcm）2323233.54.5345679F:心浊音界.MPGF:正常心界.MPG3.心脏浊音界改变及临床意义心脏浊音界改变及临床意义心脏本身病变：心脏本身病变： 左心室增大（左心室增大（靴形心靴形心）：主动脉瓣关）：主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。闭不全、高血压性心脏病等。 右心室增大：肺源性心脏病。右心室增大：肺源性心脏病。 左、右心室增大（左、右心室增大（普大型普大型）：全心衰）：全心衰竭、扩张型心肌病等。竭、扩张型心肌病等。 左心房增大（左心房增大（梨形心梨形心）：多见于二尖）：多见于

8、二尖瓣狭窄。瓣狭窄。 心浊音界随体位改变，坐位时呈心浊音界随体位改变，坐位时呈烧瓶烧瓶状，状，卧位时心底部浊音界增宽：见于卧位时心底部浊音界增宽：见于心包积液。心包积液。靴形心靴形心梨形心梨形心烧瓶样烧瓶样普大型心脏以外因素：a.一侧大量胸腔积液、气胸：心界向健侧移位。b.一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：心界向病侧移位。c.大量腹水、腹腔巨大肿瘤：心界向左增大。d.阻塞性肺气肿：心浊音界变小。F:心界改变.MPG（四）听诊1.心脏瓣膜听诊区及听诊顺序瓣膜听诊区及听诊顺序 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称瓣膜听诊区。传导至体表最易听清的部

9、位称瓣膜听诊区。通常有通常有4 4个瓣膜个瓣膜5 5个听诊区。个听诊区。 二尖瓣区（心尖区）：心尖搏动最强点二尖瓣区（心尖区）：心尖搏动最强点 肺动脉瓣区：胸骨左缘第肺动脉瓣区：胸骨左缘第2 2肋间肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第主动脉瓣区：胸骨右缘第2 2肋间肋间 主动脉瓣第二听诊区（主动脉瓣第二听诊区（ErbErb区）：胸骨左缘区）：胸骨左缘第第3 3肋间肋间 三尖瓣区：胸骨下端左缘三尖瓣区：胸骨下端左缘心脏瓣膜听诊区简图心脏瓣膜听诊区简图听诊顺序听诊顺序按逆时针方向听诊：按逆时针方向听诊： 二尖瓣听诊区 肺动脉瓣听诊区 主动脉瓣听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区听诊顺序图2.2.听诊内

10、容听诊内容（1 1）心）心 率：每分钟的心跳次数为心率。率：每分钟的心跳次数为心率。 正常成人心率：正常成人心率：6060100100次次/ /分。分。 心动过速心动过速 成人心率成人心率 100100次次/ /分。分。 婴幼儿心率婴幼儿心率 150150次次/ /分。分。 心动过缓：心动过缓： 6060次次/ /分。分。 （2 2）心）心 律律 概念：概念：心脏跳动的节律 正常表现：正常表现：规则、整齐 心律失常心律失常 期前收缩：期前收缩：在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变（冠心病、风心病、心肌炎及洋地黄中毒等）。 心房颤动心房颤动 听诊特

11、点：听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。 临床意义：临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。 （3 3）心音）心音 心音产生机制心音产生机制 第一心音第一心音S S1 1：二尖瓣、三尖瓣关闭（收缩期）。 第二心音第二心音S S2 2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（舒张期）。 第三心音第三心音S S3 3：血流冲击室壁（舒张早期）。 第四心音第四心音S S4 4：心房收缩（舒张末期）。 通常，只能听到S S1 1、S S2 2 ，S S3 3可在部分青少年中闻及,S S4 4一般听不到，若听到S S4 4则属于病理性F:心音.MPG 心音的特点心音的特点心音心

12、音音调音调音响音响性质性质持续时间持续时间最佳听诊部位最佳听诊部位其他其他S S1 1S S2 2S S3 3较低较低较高较高更低更低较强较强较弱较弱更弱更弱低钝低钝清脆清脆更钝更钝较长（约较长（约0.1s0.1s）较短（约较短（约0.08s0.08s）更短（约更短（约0.04s0.04s）心尖部心尖部心底部心底部心尖部及其内上心尖部及其内上方方与心尖搏动同与心尖搏动同时出现时出现在心尖搏动之在心尖搏动之后出现后出现左侧卧位、呼左侧卧位、呼气末、运动气末、运动后易听到后易听到 心音改变及其临床意义：心音改变及其临床意义：心音强度改变心音性质改变心音分裂心音强度改变的临床意义心音强度改变的临床意

13、义心音强度改变心音强度改变临床意义临床意义S S1 1增强增强S S1 1减弱减弱S S1 1强弱不等强弱不等A A2 2增强增强A A2 2减弱减弱P P2 2增强增强P P2 2减弱减弱S S1 1、S S2 2同时增同时增强强S S1 1、S S2 2同时减同时减弱弱运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全心房颤动、完全性房室传导阻滞心房颤动、完全性房室传导阻滞高血压、主动脉粥样硬化高血压、主动脉粥样硬化主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全肺心病、左向右分流的先天性

14、心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高肺心病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压压肺动脉瓣狭窄或关闭不全肺动脉瓣狭窄或关闭不全运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症肥胖、肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等肥胖、肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等心音性质的改变心音性质的改变 钟摆律、胎心律：指钟摆律、胎心律：指S1S1失去原有的特失去原有的特点，类似点，类似S2S2，当心率增快，收缩期与，当心率增快，收缩期与舒张期几乎相等时，听诊酷似钟摆的舒张期几乎相等时，听诊酷似钟摆的滴答声。滴答声。 临床意义：临床意义：重症心肌炎、大面积急性心肌梗死。 心音

15、分裂心音分裂 正常情况下，听诊正常情况下，听诊s1s1、s2s2为一单为一单音，若听诊闻及一个声音分裂成为两音，若听诊闻及一个声音分裂成为两个成分，称心音分裂。个成分，称心音分裂。 S S1 1分裂：分裂：青少年、儿童、肺动脉高压、完全性右束支传导阻滞。 S S2 2分裂：分裂：青少年、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。F:心音改变.MPG（4 4）额外心音：）额外心音： 是正常心音之外出现的病理性附加是正常心音之外出现的病理性附加音，但不同于心脏杂音。大多数在舒音，但不同于心脏杂音。大多数在舒张期出现，也可出现于收缩期。张期出现，也可出现于收缩期。 舒张早期奔马律：舒张早期奔马律：心力衰竭、急性心肌

16、梗死、重症心肌炎等。 开瓣音：开瓣音：二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术指征）。 医源性额外音：医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。 （5 5）心脏杂音：指除心音和额外心音以外，）心脏杂音：指除心音和额外心音以外，在心脏收缩或舒张过程中出现的异常声音，在心脏收缩或舒张过程中出现的异常声音，是由于血流加速或血流紊乱产生湍流或涡是由于血流加速或血流紊乱产生湍流或涡流，撞击心壁，大血管壁，腱索、瓣膜等流，撞击心壁，大血管壁，腱索、瓣膜等产生振动所致。产生振动所致。常见原因有：常见原因有：血流加速剧烈运动、发热、贫血、甲亢血流加速剧烈运动、发热、贫血、甲亢瓣膜病变：瓣膜口狭窄或关闭不全，是形

17、瓣膜病变：瓣膜口狭窄或关闭不全，是形成杂音最常见的原因成杂音最常见的原因异常血流通道：室间隔缺损、动脉导管未异常血流通道：室间隔缺损、动脉导管未闭等闭等心室内乳头肌或腱索断裂等。心室内乳头肌或腱索断裂等。评估杂音要点杂音部位：一般杂音最响部位即为病变杂音部位：一般杂音最响部位即为病变所在部位。所在部位。杂音出现时期：收缩期杂音（杂音出现时期：收缩期杂音（SMSM）、舒）、舒张期杂音（张期杂音（DMDM）、连续性杂音。）、连续性杂音。杂音性质：吹风样、隆隆样、叹气样、杂音性质：吹风样、隆隆样、叹气样、喷射样、鸟鸣样、机器样、乐音样等。喷射样、鸟鸣样、机器样、乐音样等。杂音的传导：即可沿血流方向又

18、可经周杂音的传导：即可沿血流方向又可经周围组织传导。围组织传导。杂音的强度：与血流速度、瓣膜口的狭杂音的强度：与血流速度、瓣膜口的狭窄程度、异常通道或瓣膜口压力差、窄程度、异常通道或瓣膜口压力差、心肌收缩力有关。心肌收缩力有关。一般情况下：一般情况下：瓣膜口狭窄越重、杂音越响，超过某瓣膜口狭窄越重、杂音越响，超过某一程度则杂音减弱一程度则杂音减弱血流速度越快、杂音越强血流速度越快、杂音越强异常通道或瓣膜口压力差越大，杂音异常通道或瓣膜口压力差越大，杂音越强越强心肌收缩力越强，杂音越强。心肌收缩力越强，杂音越强。杂音强度杂音强度1 1级级（、1/6）：难听到2 2级级（、2/6）：可听到 3 3

19、级级（、3/6）：易听到 4 4级级（、4/6）：较响亮 5 5级级（、5/6）：很响亮 6 6级级（、6/6）：极响亮常见心脏瓣膜病变的杂音特点常见心脏瓣膜病变的杂音特点瓣膜病变瓣膜病变最响部位最响部位时时 期期性性 质质传传 导导二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心尖部心尖部舒张期舒张期隆隆样隆隆样局局 限限二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心尖部心尖部收缩期收缩期吹风样吹风样左腋下左腋下主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣区主动脉瓣区收缩期收缩期喷射样喷射样颈颈 部部主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区舒张期舒张期叹气样叹气样心尖部心尖部（6 6）心包摩擦音）心包摩擦音心包摩擦音

20、与心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同。前者用听诊辨别，后者用触诊感知。 五、血管评估五、血管评估 脉搏脉搏 血压血压 周围血管征：阳性多由于脉压增大所致周围血管征：阳性多由于脉压增大所致 项目：项目：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征。 意义：意义：阳性见于阳性见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。 1水冲脉 见本章第二节。 2枪击音轻放听诊器膜型体件于股动脉或肱动脉表面，可闻及与心脏搏动一致、短促如射枪的声音。在此基础上如将听诊器体件稍加压力，则可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音，称为杜柔（Duroziez）双重杂音。 3毛细血管搏动征用手指轻压被评估者指甲末端

21、或以清洁玻片轻压其口唇黏膜，可见发白的局部边缘出现随心脏搏动而有规律的红、白交替现象。 思考题：思考题：1 1正常成人心尖搏动位于正常成人心尖搏动位于 A A第第5 5肋间、左锁骨中线内侧肋间、左锁骨中线内侧0.50.51.0cm 1.0cm B B第第4 4肋间、左锁骨中线内侧肋间、左锁骨中线内侧0.50.51.0cm1.0cm C C第第5 5肋间、左锁骨中线内侧肋间、左锁骨中线内侧2.02.02.5cm 2.5cm D D第第5 5肋间、左锁骨中线外侧肋间、左锁骨中线外侧0.50.51.0cm1.0cm E E第第6 6肋间、左锁骨中线内侧肋间、左锁骨中线内侧0.50.51.0cm1.0cm2 2二尖瓣关闭不全的最主要体征是二尖瓣关闭不全的最主要体征是 A A第一心音减弱第一心音减弱 B B心尖区全收缩期吹风样杂音心尖区全收缩期吹风样杂音 C C可闻及第三心音可闻及第三心音 D D肺动脉瓣区第二心音分裂肺动脉瓣区第二心音分裂 E E肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进3 3二尖瓣狭窄最具特征性的体征是二尖瓣狭窄最具特征性的体征是 A A心尖部可扪及震颤心尖部可扪及震颤 B B二尖瓣面容二尖瓣面容 C C心尖区心尖区 S1 S1 亢进亢进 D D心尖区可闻及局限的隆隆样心尖区可闻及局限的隆隆样舒张期杂音舒张期杂音 E