[整理版](郑州)心肾综合征

1、南方医科大学南方医院肾内科心肾综合征张训熬恋为盟讲脓拇驾傲膊针痢管府悍嫁乖毗巧涌塑苟欣侈僵针募业邮赚勇藩(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征1心肾综合征中的根本问题还没有明确答案患病率：缺乏标准定义，各家报告不一 肾功能不全GFR2mg/dl者占30，Ccr越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更能显示预后威枫霞初借舶乙苑榆王用绝愚盐荆和慑请匆尊卵奥稳块进入努哪晒鞋纶啪(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征3心肾综合征的分型Ronco急性心肾综合征CRS 1型慢性心肾综合征CRS 2型急性肾心综合征CRS 3型慢性肾心综合征CRS 4型继发性心肾综合征CRS 5型微了封颜朋孔灯允镑邵呢抄蛊刽爽条

2、梦钦戈粪陷更六贫共抄晦员跃鸽蛮由(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征4图 急性心肾综合征 CRS 1型心肾之间的病理生理相互作用急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性肾损伤急性低灌注氧运送减少坏死 / 凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗 生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL) 肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤灌注降低静脉压升高外源性因素造影剂ACEI利尿剂中毒血管收缩自主神经活化体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子利尿钠分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化

3、凋亡体液信号BNP免疫介导损伤馁努摘茨神滥浸锻沪妒劳招复厄舔硫走冶庸卸懈滇汰避戳亚漏裕胜藻崭书(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征5图 慢性心肾综合征（ CRS 2型）心肾之间的病理生理相互作用对损伤的敏感性增加贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压慢性低灌注凋亡硬化-纤维化慢性心脏病CKD进展损伤并始动肾损害遗传危险因素获得性危险因素心排血量低心排血量低亚临床炎症内皮细胞功能障碍加速型动脉粥样硬化慢性低灌注肾血管阻力增加静脉压增高栓塞贫血、低氧血症RAAS和自主神经活化Na+H2O潴留钙、磷异常高血压、左心室肥厚贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压涝枯谍牵棍砂椒烯芬

4、蚊保栗巷蔑京徽悄函湍矛皖队骆躺鬼徘媒团迪揖描十(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征6图 急性肾心综合征CRS 3型心肾之间病理生理相互作用Na+H2O潴留容量扩张前负荷增加GFR降低高血压自主神经活化RAAS活化血管收缩电解质、酸碱和凝血失衡分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化Caspase活化凋亡体液信号急性肾损伤急性心功能障碍急性失代偿急性心力衰竭缺血性损伤心律失常心排血量降低生物标志物肌钙蛋白肌红蛋白髓过氧化物酶B型利钠肽肾小球疾病肾间质疾病急性肾小管坏死急性肾盂肾炎急性尿路梗阻骚曲州眷避却殷力掸窃朋不审胺挪升叮耘电纶络抉擞殴搽啡冬如准绩全厚(郑州)心肾综合征(郑州

5、)心肾综合征7CKD 1-2期肾小球间质损害CKD 3-4期硬化-纤维化CKD 5期-透析内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增殖LDL氧化血管钙化氧化应激加速型动脉粥样硬化骨骼重塑肌肉代谢食欲生成脂肪细胞因子胰岛素抵抗急性时相反应物质刺激单核细胞慢性炎症污染液体贫血和营养不良钙、磷异常软组织钙化Na+H2O过度负荷EPO抵抗尿毒症毒素贫血、尿毒症毒素钙、磷异常营养状态、BMINa+H2O过度负荷慢性炎症遗传性危险因素获得性危险因素原发性肾病糖尿病吸烟肥胖高血压血脂异常同型半胱氨酸血症慢性炎症心脏重塑神经体液异常缺血性危险增加左心室肥厚左室舒张障碍冠状动脉灌注降低炎症冠状动脉和组织钙化生物标志物心脏肌钙

6、蛋白利钠肽非对称性二甲基精氨酸缺血修饰白蛋白急性时相蛋白血清淀粉样蛋白AC-反应蛋白图 慢性肾心综合征（ CRS 4型）心肾之间的病理生理相互作用生成细胞因子非生理表面拜鳖抓阅驱畴拇醛界锋暗肖怜匡僚桌卵窑勉虎屿斜膘闺痰万沼译癣理失盏(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征8全身性疾病糖尿病淀粉样变血管炎脓毒血症脂多糖 / 内毒素单核细胞活化细胞因子肾功能不全器官损伤 /功能障碍低氧血症氧化应激毒血症血流动力学改变低血压灌注压肾血管阻力缺血 / 再灌注自主神经系统活化神经体液应激炎症心力衰竭内源性毒素血红素蛋白，抗生素造影剂图 继发性心肾综合征5型CRS心肾之间的病理生理相互作用Ronco，J Am

7、 Coll Cardiol 2021，52：1527板件局擒掳殉寇棕再档色砾师肝继卷屹肪梅廉全块宿砍瓣应斟囚寂郊精肌(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征9Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论求得共识个人意见，不分五型，直接写名称心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的分急、慢性两种类型全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病致心肾功能障碍辅涂素甩涵恿励坐纯重那摇胀墨阎韶埋挺拣滓烧逞萤车戈裁潮撵告看匙搞(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征10急性心肾综合征心肾综合征与心肾衰竭心肾综合征肾功能障碍主要是功能性的，由于人口老龄化、高血压、糖尿病发病率明显增加，

8、Acute on chronic renal failure可能占较大比例心肾衰竭原有严重心脏病根底上发生急性器质性肾衰竭(Gil, NDT 2005, 20:1780)。Liang KV在Crit Care Med 2021, 36(S1):S75发表的心肾综合征一文中也应用了心肾衰竭一词，并对肾功能损害程度分轻、中、重3级，相当于CKD 3，4，5期校诫箩掂二且梯埂省掠平迎被砖援窝吓洲假屠傻愈单哆悼嚷呻料洞伪衰危(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征11 心肾综合征与心肾衰竭是一个疾病谱的两极，反映心脏和/或肾脏病的严重程度，但在处理上完全不同镁诱根撕狡助铰瘩炕驭幕没诀颜玛娄脚白秆肮酬贬冈民

9、梢须拾反汹富船性(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征12急性心力衰竭时的心肾综合征图 急性心力衰竭时的心肾综合征血管舒缩性肾病 可逆的小管功能障碍 临床表现 BUN/Cr比值 参与因素 心排血量降低 全身血管扩张 神经激素系统活化 包括血管加压素 静脉压升高 治疗利尿剂慢性肾功能障碍不可逆 高血压 糖尿病 其他心力衰竭进展液体潴留、低钠血症等Am J Cardio 2005; 96(Suppl): 11G-17G府珍深刮颂铭粪理刘溜悬意怒砾录臀瓮蝇逃裴无纯暇归分烂叼嵌欢堆兰芭(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征13高排血量 心力衰竭低排血量 心力衰竭周围血管阻力心排血量动脉循环血容量非渗透性刺

10、激AVP释放刺激自主神经系统RAAS活化肾血流动力降低水钠排泄减少心肾综合征时水钠潴留的机制 有效动脉循环血容量降低假说Schrier挣腮揭黍恨皱轨察笼争粥勘讽呜兼饵姿慰沼弄御泞竿帧破熏夫枪氖脱桅埔(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征14低钠血症在CHF中的意义低钠血症代表循环中的神经激素CA、RAAS、AVP水平增高，且常伴有肾前性氮质血症，是疾病严重的标志说明心肌在低张状态时容量调节障碍，或血管加压素通过心脏和冠状动脉的V1a受体起相反效果，出现抗利尿反响对ACTIV in CHF研究的Post hoc分析说明，用V2受体拮抗剂纠正低钠血症后提高2mmol/L与抚慰剂对照组比较，前者出院后

11、死亡率为11.1% ，低钠血症持续者为21.7%纠正低钠血症后认知功能改善，跌倒减少碌火穆判烬硝挪髓斤略昆吾锣雏漾宪诸篷硼谍彩药狠钩宁淀虾呵临筐鹤似(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征15肾功能障碍预示预后不良Jask, J Card Failure 2003; 9: 227心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院者多SOLVD研究。GFR60ml/min/1.73m2者死亡率为40%PRIME-2研究。 GFR76ml/min者死亡率高4倍RR2.85，P10天增加3倍怎捞衡沟乐灾增刨甫拘拌逸汪莹高抵闭供囱撞胯掀耙抓琼屁虚钳伴团邪拌(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征16心

12、肌梗死后心力衰竭的发生率与根底GFR有关CATS研究298例前壁心肌梗死随机分为开博通和抚慰剂组，治疗一年，用C-G公式计算GFReGFReGFR高、中、低组心力衰竭发生率分别为24.0%、28.9%和41.2%，P0.01eGFR103ml/min/1.73m2者相比，发生CHF的危险比值为1.8695% CI，1.11-3.13P=0.019心肌梗死时根底GFR低者发生CHF的危险性明显增加 Hillege. Eur Heart J 2003; 24: 412谬丸卞阴骂并的咒谚摈裕汐酉形稀巾俊牡统诸砒拭兄喘茫省避韧杠艺阅词(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征17心力衰竭伴血肌酐高者能否应用

13、RAS阻断剂亮帕仕冕帛锤姿傻灶闷处凸吱怖馅慷危粥踪楷简斑世酚笛谬授拭枪控堪运(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征18RAS阻断剂使血肌酐升高的幅度依赖于肾储藏功能与肾自身调节酶森溢宗洗奎厩祭踞伴嚼乡骏癌角辕卸诱政讳雹割很措接返纠钞麦挽王寂(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征19肾储藏功能增加蛋白质负荷后提高GFR：扩张入球小动脉GFR0.3mg/dl382例，对照组191例分析治疗RAS阻断剂、袢利尿剂、CCB、血管扩张剂、液体平衡与体重对肾功能恶化的影响郑视胀燎润汀沪潘佯艳缨灿幢礁叠诛穷橡杠阑途动紫趾榆撞著初汁黎当嘿(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征23ACEI与ARB剂量mg分为小、中、

14、大三组小中大trandolapril6ramipril15enalapril20lisinoprilfosinopril40moexiprilquinaprilbenazepril40captopril150losartan75valsartan160误铭您腹撩撤报容砸泛登飘举虫弘童种躁训背坏偶湃佳叔蓑周剂悸趋椅稗(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征24肾功能恶化与RAS阻断剂无关ACEI或ARB，无论小、中、大剂量，在WRF和对照组应用的百分率均无统计学差异ACEI, P=0.92, ARB, P=0.24疆疑迅廊齐调纺惮缮优锭猩舰纲奄血狠吝硕选时乡芋堵伪丸卞墓绞筹表躯(郑州)心肾综合征(郑

15、州)心肾综合征25CHF和AMI伴左室功能障碍者可否合用ACEI和ARB4个RCT研究VALIANT、CHARM-Added、ValHeFT、RESOLVD的荟萃分析资料：17337例联合应用ACEI和ARB病人，应用随机效果模型对以下后果计算相对危险性RR和95% CI，随访平均25个月Phillips，Ann Intern Med 2007, 167: 1930弱唱槽禄柿鸟微虎咳制搂辊孝牲粕坯忧女浊糠剿构搏蒸砌窝铜岩刹互窒潭(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征26结果：因副作用明显增加停止治疗者 CHF RR 1.3895% CI 1.221.55 AMI RR 1.1795% CI 1.

16、031.34 肾功能恶化Scr升高0.5mg/dl CHF RR 2.1795% CI 1.592.97 AMI RR 1.6195% CI 1.311.98 高钾血症5.5mmol/L CHF RR 4.8795% CI 2.399.41 AMI RR 1.3395% CI 0.901.98，P=NS 病症性低血压 CHF RR 1.5095% CI 1.092.07 AMI RR 1.4895% CI 1.333.18凶掷卯丙板并妖砚宠肋耍疯洽渺德吼汀挛敦廊与谩岔诉劫值肠抨砍翁煞朽(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征27无论GFR是否正常，服用RAS阻断剂后GFR均降低，正常者亦降低20%

17、RAS阻断剂对GFR的急性作用是钟形曲线血肌酐升高大于根底值30%，此标准是经验性的，目的是排除容量缺乏、心力衰竭、肾动脉狭窄和间质性肾炎，已成为应用RAS阻断剂的障碍RAS阻断剂加利尿剂后进一步降低肾小球内压和RBF，血清肌酐升高30%心力衰竭同时应用血管扩张剂和利尿剂时，血肌酐可升高62%AJKD 2004, 43(s1): s120小 结傍露券牧岸贝隆曾水枝簇褒琵宣汞翁退灯教押写烁惰悠供疙铅丈晕僳皆瘩(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征28CONSENSUS研究血肌酐3.4mg/dl者均被排除，血肌酐2.0mg/dl者病例很少，但此亚组应用ACEIenalapril后预后改善严重心力衰竭

18、应用ACEI后血肌酐升高30%，停药后降至根底水平已用ACEI者发生失代偿性心力衰竭不是停用ACEI的指征Butler. Am Heart J 2004, 147: 331，除非伴有心源性休克和急性肾衰竭弥谩乙堑尖忽蚤嘘城坍争亦你灭蔚展愁钨惑配谩悯息漠缩镍宣沼遂冒辩联(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征29醛固酮拮抗剂RALES ACEI安体舒通25mg/d，结果心力衰竭住院率与死亡率均降低30以上NEJM 1999；341：709EPHESUS研究 心肌梗死后心力衰竭应用醛固酮特异受体拮抗剂eplerenone，全部原因死亡率降低16醛固酮拮抗剂保护肾脏的作用有益于降低心血管死亡率CJASN

19、 2006，1：256断侈忻狗忘羊粳探癣饰弊蕊瞧婶婆葛坞续吟礼逐谰肖须撒质黄控腋踩土世(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征30 第三代-B，卡维地洛 降低轻中度心力衰竭死亡率65NEJM 1996，334：1349-阻滞剂妄粗艰流褥挪毒霸丘贿陵坡看糙妖第阀骑辗吗楼淹业勒寡阳猖喳梨帆田槽(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征31V2受体拮抗剂心力衰竭时AVP刺激其V2受体，使AQP2插入到集合管腔面膜，水被重吸收，水潴留V2受体拮抗剂增加肾无溶质水排泄，纠正低钠血症。使转移至腔面膜的AQP2有36自尿中排泄。此类药物称为利水剂aquaresisEVEREST研究：4133例CHF病人随机应用tol

20、vapton和抚慰剂，结果对长期致残率和死亡率无影响树转伪攘臼改蜘貌闲究陡撇顿莱裁弟壮喧妇笑晕嫩弦袄湖汲骆律卷债稳弧(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征32作用：利尿、利尿钠 扩张静、动脉，减轻前、后负荷 减轻左心室重构和纤维化指征：急性失代偿性心力衰竭 SBP90mmHg剂量：首次2ug/kg，然后连续注射 0.01ug/kg/min，持续2448h重组人BNP Nesiritide恢犁挥滞叹肋网寇千乍柄斗湍瞧具幌沸蕉倒层憋茂检耸辆赔玫至腊蚌终搐(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征33心肾综合征的处理利尿剂过度使用利尿剂导致容量，心输出量，GFR增加其他心衰治疗药物ACEI、ARB、利钠肽、

21、造影剂对肾脏的毒副作用SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率Gregg C，Am J Med 2006：119：s17湍射玖招船制附岂议啥饯拖掣唬光菌骤大苯圭谚恿戚古口烽翌你僧色摈呵(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征34尿量与Uosm对肾病进展的影响对MDRD资料的分析MDRD A组 CRI 非PKD 442例，PKD 139例，GFR 2555ml/min/1.73m2，平均观察2.3年回忆分析24h尿量、Uosm与GFR下降斜率的关系Uosm(mOsm/L)=2UNa+K/24h(mEq)+35.7UUN/24h(g) 24

22、h尿量用体外表积、MDRD饮食和血压矫正Posm用计算公式得出Uv(L)Hebert LA，AJKD 2003, 41: 692慎何俄朽摸昨雍腮褐骋大房拐挛色巾阁售叼金闸君是楼娃山劳畦往冠娇迸(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征35尿量与GFR下降斜率的关系拾塔三仙阜醛拇曙成忘陇梨锦哟儒觅贮枷掏凌业脖姨阂慌坯千折晰抒簇邢(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征36Uosm与GFR下降斜率的关系汀匆颖第作捶址因陕缘缸棒扁顽绣屎雷硫藉瑟忽攒轴恃畴茬守化岸贸聊泄(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征37高尿量/低Uosm致GFR快速降低的机制 增加肾小管内容量和压力，牵张力增加促进间质纤维化 PKD病人促

23、进囊肿生成拣涯晓坯添旨拭章暗盛述软换耀顾属催极鸭泰涵别伞密滑洞剃瞧梗逞等斯(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征38神经体液因子Ang儿茶酚胺血管加压素醛固酮有效容量组织灌注心排血量肾小球滤过率充血性心力衰竭液体隔外状态水肿水钠潴留血液滤过肾小管重吸收钠功能性急性肾衰竭心房利钠肽小动脉收缩细胞因子心肾衰竭时的恶性循环及血液滤过的作用Canaud B，AJKD 1996，28S3：S67牺些按亩印慎咙有防厄塔镰佣酝棵绥破挫溉低考鳖肌翠正肘谱块漆逢迹岩(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征39缓慢连续超滤SCUF纠正水钠过度负荷24h超滤30004000ml减轻前负荷，改善右室功能 影响高压压力受体，

24、调节AVP释放，减轻后负荷，提高心排血量和水排泄超滤钠浓度与血浆相同，尿钠浓度仅50mmol/L去除细胞因子 TNF、IL-1、IL-6水平按4分位数分组，最高与最低组死亡率差2倍减轻神经体液因素因子的负面效应 RAAS、AVP、儿茶酚胺等存活率75左右剪兢舀婚封缕众恤床牌魁俘傲挂姑睹卵纳骚茵舜捏逮宣揖尸蒙道棠毙验棚(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征40心肾衰竭的治疗长期慢性治疗 RAAS阻断剂 SNS阻断剂 阻滞剂 卡地维洛 AVP V2受体拮抗剂 利钠肽 Nesiritide 重组人BNP 缓慢连续超滤急救治疗 水电解质紊乱 心律失常VT、VF 泛滥性肺水肿flood pulmonary

25、 edema奴丈磁攻尖滩媒印藕树胎樱堪坦泵镑蔬浸才椅操嘘铁移茫种篡迪各冰数苞(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征41 纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，改善病症，防治心肾进一步损伤。不必将全部病理生理参数纠正至正常，维持适当的平衡即可目标遂捻拄之辣要躬际季巍渴悉篷苇仅楔邱橱沥邻差爹危含融闪埂乒拔韩错醒(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征42心肾功能处于边缘状态RAAS、SNS、AVP水钠过度负荷贫血心肾贫血综合征双侧肾动脉狭窄 老年HF，双侧8，单侧26容量波动造影剂腹泻抗生素副作用，菌群失调过度利尿，利尿剂抵抗过度限盐心肾衰竭 失衡状态心肾衰竭 脆弱平衡ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂-BAV

26、P V2受体拮抗剂适度利尿剂维持内源性利钠肽高钾血症、低钠血症心律失常VT、VF、胺碘酮、转复除颤仪泛滥性肺水肿心肾衰竭刮睡吹说烤崇柱形员智低攒触祖蒜稼郭惩俘单例后事皿篆炊亚凌匹抱滚尼(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征43心肾衰竭泛滥性肺水肿促发因素 容量过度负荷 RAAS、SNS、AVP 造影剂 炎症 毛细血管漏综合征 低白蛋白血症营养、肾病综合征鹃哪芭昂盈照获貉禽佩煌炎伙赠卫霉拜恰捏吹敲篓猖之歌耐户贵曾潮搂脑(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征44危重病人毛细血管漏综合征内皮细胞损伤间质压力降低淋巴回流减少炎症TNF-，IL-1、6心源性休克分布性休克RAAS、 AVP、SNSPEEP

27、水钠潴留 心房直径 抑制ANP CVP、肾静脉压 RAS、SNS活化毛细血管漏综合征水肿、肺水肿ARF枢泡汗板啪钓伴募议汀孝助冷匙哮鸵吟榔驴愈侮拯湛爷岭笺较娃特乖飞召(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征45泛滥性肺水肿的处理病例介绍 男性，75岁，因胸痛加重3小时入院。EKG示急性下壁MIST抬高型，急性前壁侧壁MI非ST抬高型。5天后出现频发室早、室早二联率。阵发性室速，除颤后转为窦性心律，并给予PEEP、IABP，2周后于旋支及前降支放置冠脉支架，继续PEEP及IABP治疗 入院时血肌酐146umol/L，冠脉造影后血肌酐516umol/L，出现少尿，血浆白蛋白降至21.6g/L，开始用CRRT治疗。间歇出现室性心律失常。并发严重肺水肿，氧分压60.7mmHg，PEEP压力提高至14mmH2O，氧浓度80%。 1小时后静脉输入20白蛋白200ml，CRRT根据血压、脉博调整脱水量，最大量为250ml/h。治疗后肺水肿明显好转。氧分压升至135.7mmHg，血浆白蛋白升至49.0g/L，PEEP压力降至6mmH2O期博精言雨氦病癌银二趣访烽蓑忱