7非心脏手术围手术期抗栓治疗策略(20150826)

1、非心脏手术围手术期抗栓治疗策略正在接受抗栓治疗患者的围手术期非心脏手术处理江西省人民医院心内科江西省心血管病研究所 吴志勇正在接受抗栓治疗患者需要外科手术时，该如何处理？抗栓治疗，即我们平时说的抗凝和抗血小板治疗的总称：抗凝治疗：即干扰机体凝血过程中的凝血因子从而阻止血液的凝固抗血小板治疗：即通过各种途径抑制血小板的聚集老龄化和心血管疾病的发病率增加，导致使用抗凝和/或抗血小板药物患者增多抗凝和/或抗血小板药物导致凝血因子和血小板功能的变化，威胁手术的平安择期手术、甚至急诊手术时该如何处理？主要内容正在接受抗凝治疗患者的围术期非心脏手术处理背景简介正在接受华法林治疗的围术期处理中断和桥接治疗方

2、案正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理急诊手术的紧急处理正在接受抗血小板治疗患者的围术期非心脏手术处理背景简介正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的围术期处理中断和桥接治疗方案正在接受其他抗血小板药物的围术期处理急诊手术的紧急处理正在接受抗凝治疗的患者围术期非心脏手术处理背景介绍正在接受维生素K拮抗剂VKAs患者如人工瓣膜、房颤 或VTE 患者，需要进行手术或侵入性治疗时，围手术期抗栓处理是目前临床常见的棘手问题；术前停用VK As 增加血栓栓塞风险，围手术期持续应用那么出血风险大大增加北美250万房颤或人工瓣膜病人中 ，每年就有近25万10%需手术治疗；此外，新型口服抗凝药的临床应用，在需要手

3、术时该如何处理，也是临床医生面临的新的挑战1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S判断患者是否需要中断抗凝治疗根据患者的出血风险根据手术类型评估出血风险，决定是否需要停用抗凝药物：对于接受小型手术或侵入操作如白内障手术或牙科、皮肤科的患者，推荐不停用VK As，但需注意有效止血2C；对于较大外科手术或侵入操作如颅脑手术或ICD 置入，推荐停用VK As 以降低出血风险CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S对于停用VKAs患者，判断是否需要桥接抗凝*根据患者的血栓风险是否需要桥接抗凝，主要取决于患者人工瓣膜、房颤、VTE发生

4、血栓栓塞的风险：血栓高风险：推荐桥接抗凝优于无桥接治疗1,42C；血栓中等风险：桥接与无桥接策略的选择需要综合评估患者个体与手术相关因素无推荐级别1；血栓低风险，推荐无桥接治疗优于桥接抗凝12C。CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S3. 2021 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.*桥接抗凝：在患者因停用华法林，INR无法到达治疗范围2-3期间，短期10-12天使用快速作用的抗凝药如低分子肝素皮下给药或普通肝素IV作为过渡的抗

5、凝疗法。如何评估患者(人工瓣膜、房颤、VTE)血栓栓塞风险？按照血栓栓塞发生风险将病人分为高、中、低危血栓栓塞危险。高危是指年血栓栓塞风险10，中危是指年血栓栓塞风险5-10，低危是指年血栓栓塞风险90患者手术时可检测到抗凝效果，34患者手术时抗凝水平到达治疗水平如抗Xa31. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识1中国实用外科杂志.2021: 33(1):1-3桥接抗凝：接受治疗剂量LMWH的患者术后恢复使用时间应根据出血风险对于正在接受治疗剂量LMWH桥接

6、抗凝而准备进行高出血风险手术病人，推荐术后恢复的时间是术后48-72小时，而不是术后24小时。2C对于进行非高出血风险手术病人，推荐术后恢复的时间是术后24小时，而不超过24小时。2C1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S支持以上结论的研究：一项观察性研究说明：所有类型外科手术患者在术后12-24h接受治疗剂量LMWH：大手术手术时间1h患者，大出血发生率为20%小手术手术时间1h患者，大出血发生率为0.7%其他观察性研究说明：术后恢复使用的时间间隔越长，非大出血发生率越低，有些研究对大出血风险患者采用延长恢复给药时间或使用低剂量给药方案，大出血发生率5

7、%对于中-低出血风险的患者，在术后24采用治疗剂量的LMWH，总的出血发生率为3%大出血和非大出血3使用UFH桥接抗凝的术前停药和术后恢复时间使用治疗剂量UFH进行桥接抗凝治疗的患者：术前4-6小时停用肝素，术后复用与LMWH相同高出血风险，术后4872h；无高出血风险，术后24h。支持以上结论的缘由：目前无研究评估术前中断UFH的时间，尽管如此，根据药物去除半衰期为90分钟30-120分钟建议术前4-6h停用。1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S3桥接抗凝药物的选择UFH or LMWH桥接抗凝：与UFH相比，LMWH有更好的疗效和平安性证据4。32

8、021ESC/ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南3. 2021 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.桥接抗凝药物的选择UFH or LMWH通常以依诺肝素为例介绍桥接抗凝的围手术期术前、术后的用法。1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S32021 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南桥接抗凝药物的选择UFH or LMWH静脉UFH，使APTT较对照延长倍，尤其适用于严重肾功能不全，或依赖透析治疗患者1。1. CHEST 2

9、021; 141(2)(Suppl):e326Se350S32021 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南桥接抗凝的给药方案以治疗剂量的依诺肝素为例3术前5天停用华法林依诺肝素术后恢复给药时间：高出血风险，术后4872h无高出血风险，术后24h；术前手术术后1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识1中国实用外科杂志.2021: 33(1):1-3；3. 2021 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardio

10、vascular assessment and management. ；4. 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2021; 52(1): 76-82华法林术后恢复给药时间和依诺肝素相同3在停服华法林后第2天或INR后4即开始依诺肝素桥接抗凝1 mg/kg，bid，或1.5 mg/kg，qd；依诺肝素于术前24h停药继续使用治疗剂量的依诺肝素12天或直至INR到达治疗范围正在接受华法林治疗患者围术期非心脏手术处理小结接受抗凝治疗不停1停药围术期桥接抗凝术后恢复抗凝32外科小手术的患者如牙科、皮肤科或白内障手术注意有效止血术前5天停用，注意术前INR监测(如INR，口服1-2mg维生素

11、K )术后12-24h恢复使用首选LMWH高血栓风险患者使用治疗剂量术前24h停用LMWH、术后恢复时间根据出血风险1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识1中国实用外科杂志.2021: 33(1):1-3；4. 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2021; 52(1): 76-82小型手术、出血风险低大型手术、出血风险高低血栓风险高血栓风险关于桥接抗凝的最新研究结果发布：BRIDGE 研究BRIDGE 研究结果于2021年6月发布于新英格兰杂志研

12、究设计简介：随机、双盲、抚慰剂对照试验，纳入1800多例接受华法林治疗的房颤且需手术的患者，在围手术期中断华法林治疗后将患者随机分为两组：桥接抗凝治疗组低分子量肝素100 IU/kg以及对照组，评估桥接抗凝和不采取桥接抗凝的疗效。BRIDGE 研究：对于接受华法林治疗的房颤患者，不采取桥接抗凝治疗不劣于桥接抗凝组因择期手术或其他择期有创操作而中断华法林治疗的房颤患者中：未桥接抗凝治疗不劣于围手术期用LMWH桥接抗凝的效果，并且能降低大出血的发生危险，符合非劣效标准，符合优越性标准BRIDGE 研究：讨论该研究中纳入的患者中至少95%的患者均属于血栓中低危患者，因此也许对于血栓中低危患者，无需桥

13、接抗凝治疗。低危中危高危血栓风险主要内容正在接受抗凝治疗患者的围术期非心脏手术处理背景简介正在接受华法林治疗的围术期处理中断和桥接治疗方案正在接受新型口服抗凝药物治疗的围术期处理急诊手术的紧急处理正在接受抗血小板治疗患者的围术期非心脏手术处理背景简介正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的围术期处理中断和桥接治疗方案正在接受其他抗血小板药物的围术期处理急诊手术的紧急处理新型口服抗凝药的术前停用原那么停用NOACs应由手术本身出血风险决定：一般出血风险距离手术时间：23倍药物半衰期高出血风险距离手术时间：45倍药物半衰期3. 2021 ESC/ESA Guidelines on non-cardia

14、c surgery: cardiovascular assessment and management.口服抗凝药的术前停用原那么如术前服用达比加群，对于肾功能下降的患者，需根据GFR调整给药剂量因为达比加群85%通过肾脏去除。3. 2021 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.综合评估患者出血风险和肾功能决定术前停用时间以达比加群为例6. 达比加群酯用于非瓣膜病心房颤抖患者卒中预防的临床应用建议.中华心血管病杂志.2021; 42(3): 188-192根据患者

15、肾功能在有创或手术操作前停用达比加群酯的时间出血风险肾功能（CrCl, ml/min）CrCl8050CrCl8030CrCl50风险高或大手术2 天前23 天前4 天前风险低或小手术24 h前12天前23 天前新型口服抗凝药的术后复用原那么由于NOACs起效更快与VKAs相比，建议术后12天恢复使用有些患者需35天；需在术后出血倾向降低后重新启用。3. 2021 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治

16、疗的普外科病人围手术期处理中山共识1中国实用外科杂志.2021: 33(1):1-3；7. 2021 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease J Am Coll Cardiol 2021口服华法林患者需急诊手术的紧急处理措施输注新鲜冰冻血浆58mL/kg或凝血酶原复合物因子、和浓缩物，或因子、和因子浓缩物及因子浓缩物50 U/kg3或小剂量的口服维生素K 5(12 mg)不建议给予大剂量的维生素K，因为这影响的术后的抗凝达标IIa接受新型口服抗凝药抗凝患者需急诊手术的紧急处理措施对

17、于新型口服抗凝药物且需要急诊手术，目前没有研究被纳入指南如2021 ACCP指南、2021 ESC/ESA 非心脏手术指南等进行分析。在2021的ISTH大会上发布一项研究：关于需要紧急手术且服用达比加群的患者，应用idarucizumab一种抗体片段，用于特异性反转达比加群的抗凝作用显示可以充分逆转达比加群的抗凝作用。今年idarucizumab已被递交给FDA，仍在审批过程中。接受新型口服抗凝药抗凝患者需急诊手术的紧急处理措施如需紧急手术，应暂停达比加群酯。在可能的情况下延迟手术或操作至末次给药后至少12h。如不能推迟手术，可能增加出血风险，应权衡出血风险与操作的紧迫性。6. 达比加群酯用

18、于非瓣膜病心房颤抖患者卒中预防的临床应用建议.中华心血管病杂志.2021; 42(3): 188-1922021?达比加群酯用于非瓣膜病心房颤抖患者卒中预防的临床应用建议?指出：主要内容正在接受抗凝治疗患者的围术期非心脏手术处理背景简介正在接受华法林治疗的围术期处理中断和桥接治疗方案正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理急诊手术的紧急处理正在接受抗血小板治疗患者的围术期非心脏手术处理背景简介正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的围术期处理中断和桥接治疗方案正在接受其他抗血小板药物的围术期处理急诊手术的紧急处理正在接受抗血小板治疗的患者围术期非心脏手术处理背景介绍ACS 和支架术后患者接受12 个月

19、的双联抗血小板治疗。在此期间，5%25% 的患者需要接受非心脏手术。围手术期应用抗血小板药物可使出血风险增加；术前停用那么增加缺血事件风险。关于围术期的桥接方案，目前仍缺乏大规模的循证医学证据。目前临床中抗血小板治疗方案多种多样临床中的患者可能接受以下抗血小板药物治疗方案中的一种：单用阿司匹林单用氯吡格雷阿司匹林联合氯吡格雷阿司匹林联合双嘧达莫单用西洛他唑、或西洛他唑联合阿司匹林等按照目前的临床证据，重点讨论以下两种抗血小板治疗方式：单用阿司匹林阿司匹林联合氯吡格雷单用阿司匹林患者的围术期处理1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S2021 ACCP 围手

20、术期抗栓治疗管理指南正在服用阿司匹林的患者小手术：不停用（2C）微小牙科、皮肤操作以及白内障手术心血管事件低危者：术前7-10天停用*，术后24h恢复（2C）心血管事件中-高危者：不停用（2C）*停用后血小板功能每天恢复约10-14，一般经7-10天的停药血小板功能全部将恢复接受阿司匹林作为心梗和卒中一级预防的患者3-6月内置入金属裸支架和药物洗脱支架的患者和少数新近3月内发生心肌梗死的患者等但需注意平衡血栓和出血风险正在接受双重抗血小板治疗患者的围术期处理1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S2021 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南正在接受双重抗血

21、小板治疗推迟外科手术至裸金属支架植入后至少6周，药物洗脱支架植入术后至少6个月，术前停用（2C）术后24h恢复使用（2C）裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架植入术后6个月内需要外科手术时，推荐在手术前继续双联抗血小板治疗（2C）关于术前停用时机和ACCP指南不同点阿司匹林用于裸金属支架植入后至少4周*；药物洗脱支架植入术后至少3-12个月*； P2Y12抑制剂用于裸金属支架植入后至少4周*；药物洗脱支架植入术后至少3-12个月*； a 2021ESC/ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南*ACCP指南那么分别是6周和6个月3. 2021 ESC/ESA Guidelines on non-ca

22、rdiac surgery: cardiovascular assessment and management.不同指南对于P2Y12抑制剂推荐的术前停用时间CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S; 3. 2021 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management8. 2021 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization.P2Y12抑制剂指南 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南2014

23、ESC/ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南氯吡格雷术前5天停5天5天替格瑞洛未提及5天5天普拉格雷术前5天停7天7天植入支架患者行手术时是否需要桥接抗栓治疗停用DAPT之后，UFH或LMWH作为桥接治疗未显示有效4。不同指南对于使用短效抗栓药物作为桥接治疗的建议：2021 ESC/EACTS 心肌血运重建指南1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S8. 2021 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization对于血栓极高危情况下，例如在支架植入的头几周内

24、，建议术前5天采用半衰期较短的抗血小板药物如替罗非班或eptifibatide替代氯吡格雷，并在术前4h停止输注。但以上建议仅仅是基于药效学或药代动力学研究，并没有临床证据。在BRIDGE研究中，使用Cangrelor，一种静脉途径、可逆性的P2Y12血小板抑制剂作为CABG手术的桥接治疗与抚慰剂对照，术前48h停用口服P2Y12抑制剂，结果显示Cangrelor组有更高的血小板抑制率，并未增加大出血发生率。2021 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南由于ACCP指南是循证指南，当时指南发布的时候BRIDGE研究仍未完成，因此ACCP指南在缺乏循证证据的根底上，并未推荐在暂时停用抗血小板药物的患者使用短效抗栓药物作为桥接治疗。急诊手术的紧急处理措施处理原则术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）静态功能（血小板聚集）。但是，需要强调的是，检测结果仅供临床参考，而不作为手术依据对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2 h。停