关于脑出血诊断、治疗及手术指针_【课件】

1、脑出血诊断、治疗及手术指针 陈晟民 脑出血cerebral hemorrhage 是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%30%，急性期病死率为30%40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪冲动、费力用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。 病因常见病因是高血压合并小动脉硬化，微动脉瘤或者微血管瘤，其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异、血管炎

2、、瘤卒中等。血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。 用力过猛、气候变化、不良嗜好吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重、血压波动、情绪冲动、过度劳累等为诱发因素。 临床表现 头痛头晕 头痛是脑出血的首发病症，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以开展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语模糊不清。 呕吐 约一半的患者发生呕吐，常为喷射性呕吐，可能与颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑

3、出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。眼部病症 瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧凝视麻痹。实验室检查脑脊液检查 脑脊液可呈血性或黄色，脑脊液清亮时，不能完全排除脑出血的可能。诊断明确者，一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做脑CT扫描或脑MRI检查时，腰穿仍有一定诊断价值，注意术前应给脱水剂降低颅内压，有颅内压增高或有脑疝的可能时，应禁忌做腰穿。血常规，尿常规和血糖 重症患者在急性期血常规检查可见白细胞增高，可有尿糖与蛋白尿阳性，脑出血急性期血糖增高由应激反响引

4、起，血糖升高不仅直接反映机体代谢状态，而且反映病情的严重程度，血糖越高，应激性溃疡，脑疝，代谢性酸中毒，氮质血症等并发症发生率越高，预后越差。血液生化、凝血功能检查 外周白细胞和尿素氮水平可暂时升高，凝血活酶时间和局部凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。 影像学检查 CT检查 可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。 实验室检查MRI和MRA 检查对发现结构异常，对检

5、出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。 治疗 治疗原那么为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能。防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率，减少复发。 1.一般应卧床休息24周，保持安静，防止情绪冲动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。 2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食2448小时，必要时应排空胃内容物。 3.水、电解质平衡和营养支持，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压在

6、512mmHg水平。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量，必要时给脂肪乳剂注射液脂肪乳、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。 治疗 4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在69mmol/L之间。 5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。 6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时到达顶峰，维持35天后逐渐消退，可持续23周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节 7. 病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不

7、佳时，应及时进行外科手术治疗。 治疗 8.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。 脑出血外科手术指针 脑出血对手术适应证和禁忌证目前尚无一致意见。1、基底节出血，中等量出血壳核出血30ml，丘脑出血15ml可根据病情、出血部位和医疗条件，在适宜时机选择微创穿刺血肿去除术或小骨窗血肿去除术，及时去除血种。大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨瓣减压血肿去除术，以挽救生命。2、小脑出血，易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm，或合并脑积水，应尽快手术治疗。3、脑叶出血，高龄患者常为淀粉样血管病出血

8、，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，多行内科保守治疗。4、脑室出血，轻型的局部脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血脑室铸形，需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。脑出血外科手术禁忌症相对 1神志清醒、幕上出血量小者。2重度意识障碍并很快出现脑干病症者。3脑干出血。4病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。5年龄超过70岁，应结合全身情况慎重考虑，并对手术与否及手术方法进行选择。6发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血。谢谢!Thank you for your attention望斧正 Frankel分级不能区分脊髓和马尾损伤,也不涉及上级或下级神经元瘫痪;着重功能的判断,符合临床用. A级:完全瘫痪.损伤平面以下无感觉和自主运动,大小便失控B级:仅有感觉.感觉保存程度不一,无自主运动C级:无功能的运动.局部肌力1-3级.肢体不能完成功能活动,不能拿物品或扶仗行走D级:存在有用的运动功能.主要肌力3-5级能扶仗或不扶仗行走.但残留一定神经功能障碍.如行走不稳.大