危重患者液体管理刘静

1、危重患者的液体管理危重患者的液体管理 急诊护理专科小组急诊护理专科小组 刘静刘静这次学习将收获什么？这次学习将收获什么？液体管理（治疗）的评估指标液体管理（治疗）的评估指标液体管理相关知识液体管理相关知识如何进行液体管理如何进行液体管理主要内容主要内容一、液体管理相关知识一、液体管理相关知识什么是液体管理？什么是液体管理？对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理液体管理的目的液体管理的目的 补充体液丢失量，维持有效的血容量补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡维持水

2、、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量供应脑组织需要的能量 给药通路给药通路液体管理相关知识液体管理相关知识危重病人的特点危重病人的特点 器官功能障碍器官功能障碍 代偿能力下降代偿能力下降 液体失衡液体失衡 内环境紊乱内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！需要量化、精细的液体管理！ 当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是是“共同的通道共同的通道” 邱海波邱海波液体管理相关知识液体管理相关知识 体液容量体液容量 男性：男性：60% BW (6060% BW (60岁，岁，5050 BWBW） 女性：女性：555

3、5 BWBW（6060岁，岁，4545.5% BW.5% BW） 新生儿：新生儿：8080 BWBW 婴幼儿：婴幼儿：7070 BWBW 12 12岁：岁：6565 BWBW 正常血容量正常血容量 体重：体重： 70kg 血容量：血容量： 5000ml 红细胞比容红细胞比容 45% 红细胞红细胞 2300ml 血浆血浆 2700ml液体管理相关知识液体管理相关知识 体液的生理功能体液的生理功能 结合水：生命物质的组成成分结合水：生命物质的组成成分 溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性 构成内环境：生命基本单元构成内环境：生命基本单元- -细胞的生存和代谢需要

4、稳定细胞的生存和代谢需要稳定的环境的环境 运输：维系能量和新陈代谢运输：维系能量和新陈代谢 调节体温：血液的流动性和水的高导热系数调节体温：血液的流动性和水的高导热系数 保护作用：吸收能量保护作用：吸收能量正常成人每日体液的平衡表正常成人每日体液的平衡表摄入水摄入水 排出水排出水饮水饮水 显性：尿显性：尿1.5L/d食物食物 粪粪0.1L/d“内生水内生水”(300ml/d) 非显性：皮肤非显性：皮肤 0.5L/d 气道气道 0.3L/d基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d体温升高体温升高1.0皮肤蒸发皮肤蒸发0.3L/d液体管理相关知识液体管理相关知识病理状态下体液变化特点病理状态下体

5、液变化特点 容量异常容量异常 失血失血送氧能力下降送氧能力下降 失液失液摄入不足、丢失过量摄入不足、丢失过量 失血浆失血浆烧伤烧伤 水中毒水中毒医源性、肾功能障碍医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍 分布异常：分布异常： 细胞内水肿或脱水细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重低血容量或容量负荷过重 第第3 3间隙间隙 分布异常：分布异常： 细胞内水肿或脱水细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重低血容量或容量负荷过重 第第3 3间隙间隙

6、 毛细血管渗漏毛细血管渗漏 第三腔隙积液第三腔隙积液Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conservative, or Both? EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行， 一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重要的作用（退潮期）。充分复苏与限制性

7、复苏充分复苏与限制性复苏 充分复苏与限制性复苏充分复苏与限制性复苏 19921992年以来，年以来，CoponeCopone、SternStern和和BickellBickell等经过动物和等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加 在有活动性出血存在的情况下：（在有活动性出血存在的情况下：（1 1）提升血压会使保）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2 2）大量补）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加

8、重（液可因稀释凝血因子而使出血加重（3 3）体液复苏使脉）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出从而提出“限制性液体复苏限制性液体复苏”的概念的概念 限制性液体复苏限制性液体复苏 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏， 是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压内（收缩压90mmHg90mmHg），直至彻底

9、止血），直至彻底止血 输液的种类输液的种类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人血白蛋白人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉液体管理相关知识液体管理相关知识晶体液晶体液 扩充功能性细胞外液扩充功能性细胞外液 补充电解质补充电解质 增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率 价廉价廉 时效短时效短等张晶体液等张晶体液 平衡液平衡液( (林格氏液林格氏液) )： 18801880年年Sydney RingerSydney Ringer首次提出这一概念，因而得名，上世首次提出这一概念，因而得名，上世纪纪3030年代，年代，Alexis HartmannAlexis Hartmann在在R

10、inggerRingger氏液中加入乳酸，氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近使其电解质成分与血浆更为接近 电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近 不引起免疫反应不引起免疫反应 能增加血容量，补充组织间隙的液体能增加血容量，补充组织间隙的液体 缺点：缺点： 维持时间短，约维持时间短，约3030分钟后血管内外达到平衡分钟后血管内外达到平衡 仅仅20-30%20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-54-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险倍的液体，增加组织水肿，肺水

11、肿和颅内压风险 生理盐水生理盐水 Na 150mmol/LNa 150mmol/L Cl 150mmol/LCl 150mmol/L 电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒高氯性酸中毒 输入后输入后3030分钟内达到平衡分钟内达到平衡 留在血管内，留在血管内，3/43/4在细胞间隙，不进入细胞内在细胞间隙，不进入细胞内 血浆增容率血浆增容率25%25%葡萄糖液葡萄糖液 快速达到细胞内外平衡，快速达到细胞内外平衡，1000ml1000ml输入后输入后 700ml700ml进入细胞内进入细胞内 250ml250ml进入细胞间隙进入细胞间隙 50

12、ml50ml停留在血管中停留在血管中 葡萄糖溶液没有扩容作用！葡萄糖溶液没有扩容作用！ 补充水分补充水分 补充能量补充能量 作为溶媒作为溶媒高张晶体液高张晶体液 3-10%3-10%，常用，常用7.5%7.5%盐水盐水 优点：优点： 增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2 2小时小时 降低脑损伤患者的颅内压降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环增加心肌收缩力、改善微循环 缺点：缺点： 电解质紊乱电解质紊乱 适应症：适应症： 各种原因的低血容量状态各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者脑水肿高危患者胶体液（分子量胶体液（分子量10000

13、10000道尔顿）道尔顿）优点：优点：扩容效果好，增加血容量扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加心输出量增加氧转运量增加氧转运量增加营养性血流量增加营养性血流量组织水肿少组织水肿少缺点：缺点：价高价高安全性？安全性？常用胶体液组成成分常用胶体液组成成分溶液溶液 成分成分 分子量分子量 取代级取代级 Na Cl 半衰期半衰期 血浆增容率血浆增容率右旋糖酐右旋糖酐 多聚糖多聚糖 4-7万万 154 154 6-12小时小时 20-50%羟乙基淀粉羟乙基淀粉 淀粉淀粉 10-30万万 0.3-0.7 154 154 3-4小时小时 80-100%明胶明胶 多肽多肽 3-5万万 154 154 4-

14、6小时小时 20-50%人血白蛋白人血白蛋白 白蛋白白蛋白 7万万 18天天 18ml/g 18ml/g 右旋糖酐右旋糖酐 根据分子量大小分类：根据分子量大小分类： 小分子（小分子（MVMV10000D10000D） 低分子（低分子（MV 20000-40000MV 20000-40000） 中分子（中分子（MV 60000-80000MV 60000-80000） 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加； 不良反应：不良反应： 肾损害肾损害 抑制凝血抑制凝血 抑制血小板功能抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能抑制吞噬细胞功能 过敏过敏羟乙基淀粉羟乙基淀粉依据分

15、子量分类：依据分子量分类：低分子（低分子（MWMW100000100000）中分子（中分子（MW100000-300000MW100000-300000）高分子（高分子（MWMW300000300000）依据取代级划分为：依据取代级划分为：低取代级低取代级SD 0.3-0.5SD 0.3-0.5中取代级中取代级SD SD 0.5-0.60.5-0.6高取代级大于高取代级大于0.70.7代谢：代谢：经经- -淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于，低于5000050000的小分子从肾脏排出，具

16、有利尿和改善肾脏灌注作用的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用扩容作用与分子量相关扩容作用与分子量相关影响代谢的因素：影响代谢的因素：取代级取代级C2/C6C2/C6不良反应：不良反应：过敏过敏肾损害肾损害明胶制剂（明胶制剂（GelatinsGelatins） 是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质多肽类物质 药代学特点：药代学特点： 对凝血机制无影响对凝血机制无影响 其电解质含量，其电解质含量，pHpH值、胶体渗透压与血浆相似值、胶体渗透压与血浆相似 过敏反应发生率较高过敏反应发生率较高人血白蛋白人血白蛋白 成分：成分： 人血类制品人血类制

17、品 代谢：代谢： 在细胞内经溶酶体蛋白酶水解在细胞内经溶酶体蛋白酶水解 药理作用：药理作用： 增加血浆容量增加血浆容量 消除组织水肿消除组织水肿 营养营养 缺点：缺点： 过敏反应过敏反应 价格高价格高 来源困难来源困难二、液体管理的评估指标二、液体管理的评估指标 传统指标传统指标 HRHR，BPBP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性性 现代指标现代指标 脉氧，氧输送，组织氧和（脉氧，氧输送，组织氧和（NIRSNIRS），血乳酸，呼末），血乳酸，呼末CO

18、2CO2 需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论评估和监测指标评估和监测指标26徒手脉搏与血压桡动脉搏动桡动脉搏动股动脉搏动股动脉搏动颈动脉搏动颈动脉搏动收缩压收缩压60mmHg60mmHg收缩压收缩压70mmHg70mmHg收缩压收缩压80mmHg80mmHg液体管理的评估指标液体管理的评估指标失血性休克评估失血性休克评估指指 标标 失血量失血量(ml)(ml)脉搏脉搏( (次次/ /分分) ) 90 90100 500100 120 1000 120 1000收缩压收缩压(mmHg)(mmHg) 80 80 500 60 6080 50

19、080 50010001000 1000 1000红细胞比积红细胞比积 0.3 0.3 1000 1000 1000中心静脉压中心静脉压(mmH(mmH2 2O)O) 1000 1000以血浆丢失为主的失液量估算以血浆丢失为主的失液量估算以水盐丢失为主的以水盐丢失为主的失液量估算失液量估算失液量%=1001-Ht1(100- Ht2)/ Ht2(100- Ht1)Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。失液量%=1001-(Pr1 /Pr2)，Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白浓度。急性失液的评估急性失液的评估液体管理的评估指标液体管理的评估指标 对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次

20、性的，而是循环往复持续不断的。容量负荷试验容量负荷试验输液速度输液速度 确定一定时间内的输液量 没有硬性规定没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液晶体液500 1000 ml/30 min500 1000 ml/30 min 胶体液胶体液300 500 ml/30 min300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surv

21、iving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873容量负荷试验容量负荷试验- -判断标准判断标准每每1010分钟测定分钟测定CVPCVP CVP CVP 2 mmHg 2 mmHg继续快速补液继续快速补液 CVP 2 CVP 2 5 mmHg 5 mmHg暂停快速补液暂停快速补液, , 等待等待1010分钟后再次评估分钟后再次评估 CVP CVP 5 mmHg 5 mmHg停止快速停止快速补液补液每每1010分钟测定分

22、钟测定PAWPPAWP PAWP PAWP 3 mmHg 3 mmHg继续快速补液继续快速补液 PAWP 3 PAWP 3 7 mmHg 7 mmHg暂停快速补液暂停快速补液, , 等待等待1010分钟后再次评估分钟后再次评估 PAWP PAWP 7 mmHg 7 mmHg停止快速补液停止快速补液CVPCVP对容量负荷试验的反应对容量负荷试验的反应10CVP (mmHg)容量不足容量足够容量过多三、如何进行液体管理三、如何进行液体管理 要不要补液要不要补液 补什么补什么 补多少补多少 补多快补多快 液体管理液体管理系统化系统化 输液量 输液速度 常规指标：心率、血压 、出入水量、尿量、皮肤温度

23、、神志 平均动脉压（MAP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉嵌压（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与肾功能监测等 大量研究表明，由于PAWP和CVP是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响， PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷 中心静脉压监测的意义在于： 液体负荷试验液体负荷试验 & & 持续测量对照持续测量对照 出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h CVP和PA

24、WP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义 危重病人管理的一个重要要求： Beside 液体管理液体管理动态化动态化液体管理液体管理动态化动态化n推荐意见8：CVP 8-12mmHg、PAWP12- 15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目 标，但应连续、动态观察。（E级）n推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状 态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗 具有重要的临床意义。（C级）n推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该动态 监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。 （C级）严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南严重感染与感染性休克血流动力学监

25、测与支持指南2006中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会要不要补液要不要补液 诊断明确吗？诊断明确吗？ 循环灌注情况？循环灌注情况？ 并发症？并发症？ 限制性液体复苏限制性液体复苏VS积极复苏积极复苏? 心肺功能如何？心肺功能如何？速度速度 先快后慢：液体复苏、直腿抬高先快后慢：液体复苏、直腿抬高试验试验 通道建设：深静脉导管通道建设：深静脉导管 总体控制：总体控制：24小时匀速，输液泵小时匀速，输液泵、输液工作站，避免、输液工作站，避免APN班的冲班的冲击击补什么，补多少，补多快补什么，补多少，补多快 全身体液量占作重的全身体液量占作重的6060，细胞内液占体重，细胞内液占体重404

26、0，细胞外液占，细胞外液占2020（其中包括细胞间液（其中包括细胞间液占体重的占体重的1616，血浆占体重的，血浆占体重的4 4） 70kg70kg的患者全身体液量（的患者全身体液量（TBWTBW） 4242升升 细胞内液（细胞内液（ICVICV）2828升升 细胞外液（细胞外液（ECVECV）1414升升 ( (细胞间液（细胞间液（IFVIFV）1111升升 和血浆（和血浆（PVPV）3 3升升) )70kg70kg体重患者失血体重患者失血500ml500ml，该如何处理，该如何处理 5 5GSGS：输注为输入水，全身分布，分布容积：输注为输入水，全身分布，分布容积TBWTBW，即，即5 5

27、GSGS将按将按3 34242（PV/TBWPV/TBW）比例保留在血浆中。如要扩）比例保留在血浆中。如要扩容容500ml500ml，要输注，要输注7000ml7000ml RingersRingers或或0.90.9NaClNaCl，即含，即含NaNa十十晶体液。由于细胞膜作晶体液。由于细胞膜作用，用，NaNa十十溶液，主要分布在细胞外液，并按溶液，主要分布在细胞外液，并按3 31414（PVPVECVECV）的比例保留在血浆中。如果扩容）的比例保留在血浆中。如果扩容500ml500ml，要输注，要输注2300ml2300ml 白蛋白主要保留在血管内。白蛋白主要保留在血管内。1 1克的白蛋白

28、可以吸附水分克的白蛋白可以吸附水分 141415 ml15 ml。输。输 5 5白蛋白白蛋白 500ml500ml（含有（含有25g25g白蛋白），白蛋白），则可保留则可保留 375ml375ml（25X1525X15）的水在血管内）的水在血管内 500ml500ml的的1010贺斯可以达到贺斯可以达到3000ml3000ml的乳酸林格氏液的扩的乳酸林格氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的携带能力。羟已基容效果，但是大量胶体液会降低氧的携带能力。羟已基淀粉（淀粉（HAESHAES）可保留扩容）可保留扩容6 6小时，明胶类（小时，明胶类（GelofusionGelofusion）保留扩容）保

29、留扩容2 2小时小时 液体治疗的简化目标：液体治疗的简化目标： 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）：）：8-12 mmHg8-12 mmHg 平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）65mmHg65mmHg 尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 红细胞红细胞Hct30%Hct30% 白蛋白水平白蛋白水平35g/l35g/l 临床低灌注情况改善：低灌注的意识障碍和临床低灌注情况改善：低灌注的意识障碍和一般情况好转，乳酸水平下降一般情况好转，乳酸水平下降液体复苏液体复苏 初始液体复苏初始液体复苏尽早尽早进行进行 前前6 6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标 （ 1 C 1 C ）

30、中心静脉压中心静脉压 8-12mmHg8-12mmHg 动脉平均压动脉平均压 65mmHg65mmHg 尿量尿量 0.5 mL 0.5 mL kg kg-1-1 hr hr -1-1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%70%或或65%65%l 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使液使 Hct30%Hct30%，使用多巴酚丁胺，使用多巴酚丁胺（最大剂量（最大剂量20ug kg20ug kg-1-1 min min -1-1) ) ( ( 2 C 2 C ) ) 重度脓毒症和脓毒

31、性休克治疗指南重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南20082008如何进行液体管理如何进行液体管理仇建国，男性，仇建国，男性，3333岁，主诉全身多处烧伤伴岁，主诉全身多处烧伤伴右手锐器伤右手锐器伤3 3小时余小时余查体：神志清楚，查体：神志清楚，P P：128128次次/ /分，分，R:22R:22次次/ /分分，BPBP：101/56mmHg101/56mmHg，Spo2Spo2：90%90%，面部及双手，面部及双手、双足烧伤、双足烧伤13%13%，为深，为深创面。右腕部敷料创面。右腕部敷料包扎包扎, ,可见活动性出血。可见活动性出血。病例病例 一一实验室检查：实验室检查：血常规示：血常规示：

32、WBC 21.24 WBC 21.24* *109/L109/L，NEUT% 88.3%NEUT% 88.3%，RBC 2.41RBC 2.41* *1012/L1012/L，HGB 77.0g/LHGB 77.0g/L，PLT PLT 213.0213.0* *109/L109/L。血气分析示：血气分析示：PH 7.30PH 7.30，PCO2 31.40mmHgPCO2 31.40mmHg，PO2 PO2 109.00mmHg109.00mmHg，Na+ 131mmol/LNa+ 131mmol/L，THbc 7.5g/dLTHbc 7.5g/dL。医生开出以下液体：医生开出以下液体：1.1.高渗氯化钠羟乙基淀粉高渗氯化钠羟乙基淀粉4040注射液注射液1500ml1500ml2.2.醋酸钠林格注射液醋酸钠林格注射液500ml500ml2