淋巴造血系统疾病

1、淋巴造血系统疾病淋巴造血系统疾病模拟模拟CPCCPC讨论病例（编号讨论病例（编号A9-1A9-1）：）： 患者，男性，患者，男性，2121岁，大学生。岁，大学生。 主诉：反复发热主诉：反复发热1 1月，持续高烧月，持续高烧1 1周。周。 现病史：患者于一月前开始反复上呼吸道感染、发现病史：患者于一月前开始反复上呼吸道感染、发烧，近一周持续高热。烧，近一周持续高热。 查体：急性热病容，体温查体：急性热病容，体温4040，脉搏，脉搏118118次次/ /分，呼分，呼吸吸2525次次/ /分，血压分，血压95/55mmHg95/55mmHg，颈部、腋下、腹股沟，颈部、腋下、腹股沟淋巴结肿大，肝脾明显

2、肿大。淋巴结肿大，肝脾明显肿大。 实验室检查：白细胞实验室检查：白细胞110000mm3110000mm3，可见大量幼稚的白，可见大量幼稚的白细胞，红细胞细胞，红细胞300300万万/mm3/mm3，血小板，血小板7.1/mm37.1/mm3万万。 入院治疗三月后，病人死亡。入院治疗三月后，病人死亡。问题：问题：患者得了什么病？死亡原因是什么？本章重点：本章重点： 1 1掌握淋巴瘤的概念、类型掌握淋巴瘤的概念、类型 2 2掌握霍奇金淋巴瘤的病理变化及组织学类型掌握霍奇金淋巴瘤的病理变化及组织学类型 3 3掌握非霍奇金淋巴瘤病理变化特点及分类原掌握非霍奇金淋巴瘤病理变化特点及分类原则则Malig

3、nant Lymphoma 原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤。原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤。 1 1 霍奇金淋巴瘤，占霍奇金淋巴瘤，占10%10%。 2 2非霍奇金淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤，占90%90%。 20012001年淋巴瘤的年淋巴瘤的WHOWHO新分类：新分类： 分类依据：形态学、免疫表型分类依据：形态学、免疫表型 、遗传学、遗传学、 临床特点四方面。临床特点四方面。 原发于淋巴结的恶性肿瘤，组织学具有原发于淋巴结的恶性肿瘤，组织学具有细胞成分多样性和特殊的细胞成分多样性和特殊的Reed-SternbergReed-Sternberg细胞。细胞。好发于浅表淋巴结如颈部、锁

4、骨上淋巴结，结好发于浅表淋巴结如颈部、锁骨上淋巴结，结外淋巴组织被累及极少。淋巴结肿大、融合成巨块，外淋巴组织被累及极少。淋巴结肿大、融合成巨块，灰白色鱼肉状，和周围粘连、不易移动。灰白色鱼肉状，和周围粘连、不易移动。淋巴结正常结构部分或全部破坏，由肿瘤组织取淋巴结正常结构部分或全部破坏，由肿瘤组织取代。瘤组织的细胞成分多样，有瘤细胞和反应性炎细代。瘤组织的细胞成分多样，有瘤细胞和反应性炎细胞成分。胞成分。 霍奇金淋巴瘤的镜影细胞霍奇金淋巴瘤的镜影细胞(引自引自Rubin Pathology 3rd 1998) （1）：为诊断细胞，此种细胞具有五大特点：细胞体大、浆丰、核大、核仁大而嗜酸、核呈

5、空泡状。若为双核都有大的嗜酸性核仁，形似镜中之影，故称镜影细胞。 （2）：霍奇金细胞。 （3）：发育受阻的瘤细胞。 （4）：肉瘤样细胞。 淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、浆细胞。 霍奇金的淋巴瘤细胞霍奇金的淋巴瘤细胞 （引自（引自Rubin Pathology 3rd 1998）（三）（三） 组织学分型组织学分型 根据根据20012001年淋巴瘤的年淋巴瘤的WHOWHO新分类分为两类新分类分为两类 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（不需找结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（不需找到典型的到典型的R-SR-S细胞）细胞） 结节硬化型霍奇金淋巴瘤（结节硬化型霍奇金淋巴瘤（1 1级、级

6、、2 2级）级） 富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤 混合细胞型霍奇金淋巴瘤混合细胞型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞减少型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞减少型霍奇金淋巴瘤 是一种单克隆性是一种单克隆性B B细胞肿瘤。细胞肿瘤。 淋巴结结构消失。淋巴结结构消失。 瘤细胞称结节状和结节弥漫状排列。瘤细胞称结节状和结节弥漫状排列。 由小淋巴细胞、上皮样细胞、和由小淋巴细胞、上皮样细胞、和L&DL&D细胞组成。细胞组成。 淋巴和淋巴和/ /或组织细胞型或组织细胞型R-SR-S细胞。细胞。又叫又叫。细胞大，。细胞大，核呈折叠状或呈多叶状。核仁大、多个、嗜碱性、核呈折叠状或呈多叶状。核仁大、多个、

7、嗜碱性、核膜薄。核膜薄。 几乎所有病例的肿瘤细胞几乎所有病例的肿瘤细胞CD 20CD 20、 CD CD 79a79a、 BCL 16 BCL 16 和和CD 45CD 45阳性。一半以上阳性。一半以上CD 75CD 75、 EMAEMA和免疫蛋白轻链和重链阳性。和免疫蛋白轻链和重链阳性。 2.2.经典霍奇金淋巴瘤经典霍奇金淋巴瘤 有特征性的有特征性的R-SR-S细胞细胞 根据瘤细胞和反应性炎细胞数量的不同根据瘤细胞和反应性炎细胞数量的不同 1 1）：淋巴细胞多，：淋巴细胞多，R-SR-S细胞少。预细胞少。预后最好。后最好。 2 2）：成熟胶原纤维束包围分隔瘤组织：成熟胶原纤维束包围分隔瘤组织

8、呈结节状，陷窝细胞多。预后较好。呈结节状，陷窝细胞多。预后较好。 3 3）：R-SR-S细胞多，多种细胞成分混杂。细胞多，多种细胞成分混杂。预后较差。预后较差。 4 4）：此型淋巴细胞很少，又再分为：此型淋巴细胞很少，又再分为两亚型：两亚型： （1 1）弥漫纤维化型：此型预后最差。）弥漫纤维化型：此型预后最差。 （2 2）网织型：此型预后较差。）网织型：此型预后较差。霍奇金淋巴瘤组织学分型霍奇金淋巴瘤组织学分型（引自（引自Rubin Pathology 3rd, 1998）A 淋巴细胞为主淋巴细胞为主 B 混合细胞型混合细胞型 C 淋巴细胞稍减型（网织型）淋巴细胞稍减型（网织型） D 淋巴细胞

9、稍减型、弥漫性纤维化淋巴细胞稍减型、弥漫性纤维化 E 结节性硬化型结节性硬化型 霍奇金淋巴瘤预后较好，经现代广野放疗及联合化疗，75%可治愈。二、非霍奇金淋巴瘤二、非霍奇金淋巴瘤Non-Hodgkin lymphomaNon-Hodgkin lymphoma 原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤，病理组织学呈瘤细胞相对一致性和缺乏特征性R-S细胞。二、非霍奇金淋巴瘤二、非霍奇金淋巴瘤Non-Hodgkin lymphomaNon-Hodgkin lymphoma发生于淋巴结和结外淋巴组织，（如咽淋巴环、扁桃体、胃肠、皮肤等处），结外约占1/3。病变淋巴结肿大，融合成巨块。切面灰红色鱼肉样，与周

10、围组织粘连。非霍奇金淋巴瘤的表现与霍奇金淋巴瘤不同，有下列3个特点： 1淋巴结正常结构破坏较彻底。 2瘤组织细胞成分呈相对单一性，无特征性R-S细胞。 3瘤组织侵袭性强，浸润淋巴结的被膜和血管。 非霍奇金淋巴瘤的组织学分型，是各类肿瘤分类最多的一种，反映人们对此瘤认识不断加深。 1966年Rappaport提出一个单纯形态学的分型，分为弥漫型和滤泡型。 1975年美国的Lukes和德国的Lennert及Kiel的工作分类。分别提出类似的免疫功能组织学分型。他们根据正常淋巴结主要细胞成分为B细胞、T细胞和组织细胞以及淋巴细胞在抗原刺激下发生母细胞转化的转化学说，将本瘤分为B细胞型、T细胞型和组织

11、细胞型3大类以及若干亚型（表9-1）。 19941994年国际淋巴瘤研究组的专家们提示一个技术可以年国际淋巴瘤研究组的专家们提示一个技术可以识别和具有不同临床特点的淋巴瘤分类，它的理论基础识别和具有不同临床特点的淋巴瘤分类，它的理论基础是是LennertLennert等提示的等提示的B B和和T T淋巴细胞转化理论。（图淋巴细胞转化理论。（图9 -99 -9）每一类型都有形态学、免疫学表型、遗传学特征、临床每一类型都有形态学、免疫学表型、遗传学特征、临床表现和过程。表现和过程。 19941994年在世界卫生组织（年在世界卫生组织（WHOWHO）的支持下，由美国血液）的支持下，由美国血液病理学会

12、和欧洲血液病理学会共同组织新的病理学会和欧洲血液病理学会共同组织新的WHOWHO淋巴瘤淋巴瘤和白血病分类起草工作，于和白血病分类起草工作，于19961996年底完成分类草案年底完成分类草案（表（表9-29-2）。这是一个简化的）。这是一个简化的REALREAL分类。分类。 19961996年底年底WHOWHO分类的出台和应用，将使全世界的病理学分类的出台和应用，将使全世界的病理学家和血液学家有共同的语言，将是一个重大的进步。家和血液学家有共同的语言，将是一个重大的进步。淋巴细胞转化过程示意图淋巴细胞转化过程示意图（参照武忠弼主编（参照武忠弼主编 病理学病理学 第三版全国统编教材第三版全国统编教

13、材 修改）修改） 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤Lukes-CollinsLukes-Collins分类分类B细胞型淋巴瘤细胞型淋巴瘤小淋巴细胞（小淋巴细胞（B）型）型 浆细胞样淋巴细胞型浆细胞样淋巴细胞型滤泡中心细胞型滤泡中心细胞型小核型滤泡中心细胞型小核型滤泡中心细胞型大核型滤泡中心细胞型大核型滤泡中心细胞型小无核型滤泡中心细胞型小无核型滤泡中心细胞型Burkitt淋巴瘤淋巴瘤非非Burkitt淋巴瘤淋巴瘤大无核裂滤泡中心细胞型大无核裂滤泡中心细胞型免疫母细胞型淋巴瘤（免疫母细胞型淋巴瘤（B）T细胞型淋巴瘤细胞型淋巴瘤小淋巴细胞（小淋巴细胞（T）型）型曲折核淋巴细胞型曲折核淋巴细胞型脑回状核

14、淋巴细胞型（蕈样脑回状核淋巴细胞型（蕈样霉菌病，霉菌病，Sezary综合征）综合征）免疫母细胞型淋巴瘤（免疫母细胞型淋巴瘤（T）组织细胞型淋巴型组织细胞型淋巴型未定型淋巴瘤未定型淋巴瘤 20012001年年WHOWHO分类将淋巴瘤分为三大部分分类将淋巴瘤分为三大部分 1.B细胞肿瘤又分前体细胞和外周细胞 2.T和NK细胞肿瘤 3.霍奇金淋巴瘤表表9-2 WHO关于淋巴组织肿瘤的分类关于淋巴组织肿瘤的分类2001年年B细胞肿瘤细胞肿瘤 前前B细胞肿瘤细胞肿瘤前前B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤 成熟成熟B细胞肿瘤细胞肿瘤慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴

15、细胞淋巴瘤B细胞前淋巴细胞白血病细胞前淋巴细胞白血病淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤脾脏边缘区淋巴瘤脾脏边缘区淋巴瘤毛发细胞白血病毛发细胞白血病浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤骨的孤立性浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤骨外浆细胞瘤骨外浆细胞瘤结外边缘区结外边缘区B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）淋巴瘤）淋巴结边缘区淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤纵膈（胸腺）大纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤血管内大血管内大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤淋巴瘤/白血病白血病T和和NK

16、细胞肿瘤细胞肿瘤前前T细胞肿瘤细胞肿瘤前前T细胞淋巴母细胞白血病细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤母细胞性母细胞性NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤成熟成熟T细胞和细胞和NK细胞肿瘤细胞肿瘤 T细胞前淋巴细胞白血病细胞前淋巴细胞白血病 T细胞大颗粒淋巴细胞白血病细胞大颗粒淋巴细胞白血病 侵袭性侵袭性NK细胞白血病细胞白血病 成人成人T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病白血病 结外结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型 肠病型肠病型T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 肝脾肝脾T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病蕈样霉菌病 Sezary综合征综合征 原发性皮肤间变性大细胞淋

17、巴瘤原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤 周围周围T细胞淋巴瘤，非特指细胞淋巴瘤，非特指 血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 经典霍奇金淋巴瘤经典霍奇金淋巴瘤结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤富淋巴细胞型经典霍奇金淋巴瘤富淋巴细胞型经典霍奇金淋巴瘤混合细胞型经典霍奇金淋巴瘤混合细胞型经典霍奇金淋巴瘤淋巴细胞减少型经典霍奇金淋巴瘤淋巴细胞减少型经典霍奇金淋巴瘤MALT= mucosa-associated lymphoid tissue标记

18、为标记为: CD1 CD2 CD3 CD4 CD7 CD8: CD1 CD2 CD3 CD4 CD7 CD8标记为：标记为：CD10 CD19 CD20 CD21 CD22 CD23 CD10 CD19 CD20 CD21 CD22 CD23 sIgsIg标记：标记： CD16 CD56CD16 CD56：表达：表达 TdT TdT 未端脱氧核苷酸转移酶未端脱氧核苷酸转移酶：CD13 CD14 CD15 CD64CD13 CD14 CD15 CD64： CD34CD34 CD30CD30： CD 45 CD 45 CD=Cluster of designationCD=Cluster of d

19、esignation 淋巴细胞白血病与恶性淋巴瘤在病变发展过程中相互有重叠现象。 1 1前体前体B B和和T T淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤 常见与儿童和青少年常见与儿童和青少年 病理：病理： 前体前体T T细胞和前体细胞和前体B B细胞来源细胞来源 曲核型曲核型 瘤细胞胞浆稀少，核中等大，染色质粉尘状，核膜瘤细胞胞浆稀少，核中等大，染色质粉尘状，核膜有线状分割或浅沟，形成卷曲状，故称有线状分割或浅沟，形成卷曲状，故称. . 核分裂多。核分裂多。 非曲核型非曲核型 免疫表型：免疫表型：TdT(+) SIg(-)TdT(+) SIg(-) CD10 CD10，CD19CD1

20、9（+ +）前体）前体B B CD2 CD2，CD3CD3，CD7CD7（+ +）前体）前体T T 遗传特点：多倍体遗传特点：多倍体5050个染色体个染色体 t(12:21), t(9:22) t(4:11)t(12:21), t(9:22) t(4:11) 行为：行为：2-102-10岁岁, ,前前B B细胞肿瘤可以治愈细胞肿瘤可以治愈 MLLMLL重排和重排和Ph Ph 染色体染色体高恶，几个月内死亡。高恶，几个月内死亡。 患者多为50岁以上的中老年人,全身淋巴结肿大为，而外周血像、骨髓像均正常， 淋巴结结构完全破坏，由一致性象小淋巴细胞的瘤细胞代替。CD19，CD20，CD23（+）Ig

21、H和IgL基因重30% 12三体型低恶. 非霍奇金淋巴瘤，小淋巴细胞型非霍奇金淋巴瘤，小淋巴细胞型 (引自引自Rubin basic Pathology 2003 ) 本瘤国内较少见，仅占本瘤国内较少见，仅占B B细胞淋巴瘤的细胞淋巴瘤的3%7%3%7%，而欧美约占，而欧美约占50%50%。一般认为本瘤在淋巴结内外均可形成滤泡样结构。一般认为本瘤在淋巴结内外均可形成滤泡样结构。 滤泡遍及整个淋巴结滤泡遍及整个淋巴结 瘤细胞相对一致性瘤细胞相对一致性 无着色体巨噬细胞或偶见无着色体巨噬细胞或偶见 无淋巴帽，分界不清无淋巴帽，分界不清 滤泡间网纤维受压滤泡间网纤维受压 小滤泡间网状纤维有环行受压现

22、象。小滤泡间网状纤维有环行受压现象。 CD19CD19，CD20CD20，CD10CD10（+ +），），SIg+SIg+，bcl-2bcl-2（+ +） 60%-90%t(14:18)60%-90%t(14:18)。基因表型：。基因表型：Bcl-2Bcl-2基因重组。基因重组。低变恶性。分化较高，预后较好。一般可存活低变恶性。分化较高，预后较好。一般可存活5 5年以上。年以上。 约占成人非霍奇金淋巴瘤的约占成人非霍奇金淋巴瘤的20%20%，男性稍多，中位年龄，男性稍多，中位年龄约约6060岁，但它占儿童淋巴瘤的岁，但它占儿童淋巴瘤的5%5%。 瘤细胞体积大，约为小淋巴细胞的瘤细胞体积大，约为

23、小淋巴细胞的4545倍，似中心母倍，似中心母细胞、免疫母细胞细胞、免疫母细胞 核圆形或卵圆，染色质边集核圆形或卵圆，染色质边集 核仁多个或单个，显著核仁多个或单个，显著 CD19+ CD19+，CD20+CD20+，sIg+sIg+。 30% t(14:18) 20%30% Bcl-6 30% t(14:18) 20%30% Bcl-6基基 因因重组重组 高恶，但高恶，但50%50%可治愈。可治愈。大大B细胞性淋巴瘤细胞性淋巴瘤 累及脾脏，累及脾脏，单个的肿块。左图：弥漫大单个的肿块。左图：弥漫大B细胞性淋巴瘤。核大，细胞性淋巴瘤。核大， 核仁核仁明显。明显。（ 左图引自左图引自Robbins

24、 Pathologic Basis of Disease,1999右图引自右图引自Rubin basic Pathology 2003）弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 左图左图 CD20阳性细胞（免疫组织阳性细胞（免疫组织化学染色）化学染色） 5 5BurkittBurkitt淋巴瘤这是淋巴瘤这是19581958年年BurkittBurkitt首首先描述发生于非州儿童的一种淋巴瘤先描述发生于非州儿童的一种淋巴瘤。现世界各地都发现有类似病例，儿童和青年，男多于女，常呈地区性流行（如非洲）。颌骨、颅面骨、腹腔脏器和中枢神经系统，一般不累及浅表淋巴结，也很少发生白血病。颌骨和眼眶的肿瘤常侵蚀

25、破坏局部组织，造成面部畸形。受侵犯的组织由小中心母细胞单一性弥漫增生浸润,瘤细胞中等体积，约10-25m直径，核圆形或椭圆形，有粗糙的染色质，核仁2-5个，胞浆中等量呈嗜碱性或双色性。核分裂像多见。5 5BurkittBurkitt淋巴瘤这是淋巴瘤这是19581958年年BurkittBurkitt首首先描述发生于非州儿童的一种淋巴瘤先描述发生于非州儿童的一种淋巴瘤 由于瘤细胞凋亡，出现很多吞噬核碎片的巨噬细胞，这些来自正常组织的巨噬细胞、弥漫地散布在瘤细胞之间，巨噬细胞常有一透明空隙围绕，组成所谓。 Burkitt淋巴瘤的病因被认为可能与EB病毒感染和疟疾流行有关。此瘤属高度恶性侵袭性强的肿

26、瘤，25%-40%非洲地区病例伴有AIDS。但此瘤对短期高剂量化疗反应良好，缓解期长。：sIgM+，CD19+，CD10+， CD20+。：IgH和IgL基因重组，t(8；14)。Burkitt淋巴瘤，侵犯下颌骨淋巴瘤，侵犯下颌骨(引自引自ROBIN A COLOUR ATLAS OF Anatomical Pathology，2nd 1995) Burkitt淋巴瘤。小无裂细胞中淋巴瘤。小无裂细胞中散布巨噬细胞（散布巨噬细胞（），构成），构成“满天星满天星” Burkitt淋巴瘤。小无裂细胞中淋巴瘤。小无裂细胞中 散布巨噬细胞构成散布巨噬细胞构成“满天星满天星” 核分裂多见。核分裂多见。（引

27、自（引自Rubin basic Pathology 2003） 非特指。 此型常侵犯成人，临床进展快，属高度恶性 此型淋巴瘤欧美少见，但东南亚国家常见，我国此型占所有非霍奇金淋巴瘤20%。 淋巴结结构破坏 瘤细胞体积大，有的胞浆透亮，有的核大核仁清楚似免疫母细胞。有的大小不等呈多形性。CD2，CD3，CD5（+）T细胞受体基因重排。高恶CD2+，CD3+，CD5+。外周外周T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤.可见大中小淋巴样细可见大中小淋巴样细胞。核分裂多见胞。核分裂多见 7 .NK/T7 .NK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 此型为细胞毒性细胞来源的侵袭性肿瘤此型为细胞毒性细胞来源的侵袭性肿瘤（细胞毒性（细胞毒性T T细胞或细胞或NKNK细胞）。细胞）。 绝大多数发生于结外，尤其是鼻腔和上呼绝大多数发生于结外，尤其是鼻腔和上呼吸道。曾称为中线恶性肉芽肿。吸道。曾称为中线恶性肉芽肿。 此型欧美少见，亚