理法与临床系列之

1、理法与临床系列之（43）顺应自愈与对抗疾病 张英栋 山西中医学院中西医结合医院    近日学兄刘观涛的一段话引发了我的深思：“我们常说，西医是对抗疗法，中医是顺势疗法。但是，中医虽然讲顺势疗法、讲求给邪出路，但有时候也讲求直折其热、截断扭转。所以，对于中医而言，虽然讲求先礼后兵、恩威并济，但有时也和西医一样进行直接对抗。正如两国交争，能通过外交、经济手段解决的，先和平解决。迫不得已的时候，也直接战场上拼个你死我活。”对抗的是病，而顺应的是人对于病做出的努力，中医西医都应该是如此。    促我深思的还有学兄张苍讲的一

2、个病例：小儿出疹，发热咳嗽，夜卧谵语，学兄以伤寒法考虑，以小柴胡汤为底方加减，吃两剂，效果不明显，诸症仍然。一老医素以中医儿科擅长，没有用清散，而是直接用寒凉，两剂诸症愈，小儿自谓吃了这个药很舒服，身上不烫了，也想吃饭了。方实录如下：白茅根10克，枇杷叶10克，银柴胡10克，寒水石10克，白芷10克，葛根15克，天竺黄10克，赤芍10克，牡丹皮10克，元参10克，紫草10克，青黛3克。听到这则病例时，我脑海中出现一句话：中医有时候也是治病的，不仅只是治人。具体临证，需要看什么是主要矛盾。    近来在理法的思考上，我有了一个思考：就是把中医治病提到了一个

3、较为合适的高度去对待。比如适度的发热是人体对于身体问题的所做的努力，应该顺应；但是当体温到了很高，超出人体的承受能力，会造成急性损伤的时候呢？它就是病，需要截断、扭转。比如一个牙齿裂了，诱发了牙齿周围组织的炎症、疼痛，这个炎症、疼痛是在提醒我们身体出现问题，但是仅仅止于提醒，对于裂了的牙这个主要矛盾是没有治疗价值的，要治疗的是病，是拔去裂了的牙齿，而不是针对全身的机体调节。    严谨表述如下：身体当时的状态=身体的问题+身体解决问题的努力。治疗大概来讲是要解决身体的状态，但是医生需要明白，身体的状态应该分解对待。对于“身体解决问题的努力”，不能打击，要

4、鼓励和顺应；而对于“身体的问题”，当身体解决问题的努力只是“徒劳无益”的时候，当“身体的问题”很急，“身体解决问题的努力”还没有来得及启动的时候，用药物迅速解决“身体的问题”是必须的，这种时候，贻误治疗时机就是犯罪。    治疗可以治因，也可以治果；可以治急，也需要治缓；可以治本，也应该治标这都是理法层面的内容，如果只是关注方药，是不可能涉及这个层面的。真正的临床学者，应该是从两头起步的，既注重理法，也重视方药，从“理法”和“方药”两头出发，渐渐地向中间靠拢，等理法方药贯通了，便成了一个成熟的临床家。道借术乃行，术得道可远。  

5、60; 内经讲：“治病必求于本”，也有“急者先治”的思想。临床上是否可以理解为：1.先保命，后治病；2.先判断，后出兵；3.先重视人体自身的解决问题的努力，尽量让身体自己解决问题，但是如果发现人体肯定无力解决，相持下去只能白白地消耗，不如先帮助人体解决一部分问题，留下少部分让人体自己锻炼去。内经讲的“十去其六十去其七十去其八十去其九”就应该有锻炼人体自身能力的意思吧。但是该用“大毒常毒小毒治病”的时候，还是要“该出手时就出手”的。    伤寒论讲“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，笔者试着分解：太阳是人体的边境防御体系，如果边防受到干扰，即是

6、“病”了。这时候，人体内部的系统还没有大的问题，身体会迅速组织起力量支援边防，于是气血旺盛于边防而现“脉浮”和“发热”，这是应该鼓励的。但是边防系统采取的手段并不是完全恰当的，关闭城门是防卫，但支援部队都挤到边防，反而导致边防的秩序发生短时间的混乱，显示出“水泄不通”、阳气不用的状态“恶寒”和太阳所属部位的“痛”。这时候，想开门，也不容易。麻黄汤到了，用麻黄开腠理，杏仁让边防临时指挥系统有所节制、不要开过了，要开得顺应身体防御的节奏，桂枝、甘草疏通后方补给的道路，既解决了人体自身无法解决的问题，同时也锻炼了人体的自身能力。一般情况下，对抗和顺应是不可能分得很清楚的。  &#

7、160; 对于医者而言，寒和热，虚和实，攻和补，阴阳分辨的层次，太需要精致的思想和恰当的拿捏了，太需要基本功的修炼和临阵的抉择了，真正的中医应该是随时地权衡，谨慎地布局和对于“度”的拿捏和斟酌。在顺应和对抗的权衡和斟酌中，成就了中医的艺术。    有没有纯粹的对抗，而和顺应无关的呢？应该说有。比如前文讲的牙裂引起的疼痛，治疗就应该是对病对症的，不涉及人的问题，只是局部问题。再说烧伤初期，人体自然会努力地输送气血来修复的，但是我们的治疗会顾及人体的努力吗？不会！一定是坚决地局部对抗，争分夺秒，要做的只是不伤及整体的气血。但是后期呢？如果不重视人体

8、的整体调节，顺应人体的自愈修复行为，烧伤的创面会很好地愈合吗？也就是说，单纯的对抗，只存在于局部，到影响到整体的时候，都需要照顾到人体的自愈努力。    顺应为本，这是医学的大背景；对抗为急，这是医学的入门技术。二者不可偏废，不可拘执。遵经守典指迷津跟师熊继柏学习心得 刘建 河北省沧州中西医结合医院    前不久，我有幸跟随全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、湖南中医药大学知名教授熊继柏侍诊学习。现将学习心得整理如下。    活用经典 方必守法 

9、;   熊继柏先生13岁拜名师习医，16岁单独业医，从事中医临床50年从未间断，活人无数，誉满三湘。熊继柏强调：中医治病必须辨证论治，中医的生命力在于临床；因此，他临证无不在经典理论指导下，辨证立法，遣方用药，而每一张处方就是一本活灵活现的辨证论治教科书，他从不开无汤头之方，常常是两三首方剂化裁加减，每能效如桴鼓。如在治疗一肺癌放疗之后双腿频频蹬动案中，根据证候舌脉，熊继柏悟到“风盛则动”“风以动之”“诸风掉眩，皆属于肝”之理，方选镇肝息风汤加减治疗收功；如在治疗一持续高热喘促案时，根据患者高热、喘促，自汗、口渴，胸闷，腹胀，时而咳嗽，痰多而稠，舌苔黄白相间而腻，

10、脉滑数之候，熊继柏上朔“身热如炭，颈膺如格喘息气逆其盛在胃，颇在肺。”“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”经文之旨，辨其病位在肺、胃、大肠，病邪为痰热之属，方选小陷胸汤合宣白承气汤加减取效。熊继柏常说：“先贤总结的行之有效的方剂摆在那里，我们为什么不拿来为我所用，非要自己组方治疗呢？你们年轻时要熟读经典，要多读、多背、多记；诸家之方起码要背诵500首以上，这样，临证时才能得心应手，游刃有余，方收显效。”因此，我在侍诊之余，重新捡起多年不读的方剂学和 “四大经典”“四小经典”，背读一段时间后，感觉辨证论治水平有了明显提高。这无不得益于熊继柏的谆谆教诲。  &

11、#160; 谨察病机 知常达变    熊继柏强调：中医治病应在“四大经典”理论指导下进行辨治，素问·至真要大论云：“审察病机，无失气宜。”“谨察病机，各司其属。”审察病机，就是审查疾病的本质关键，疾病的变化所在，疾病的发病原由和疾病的传变去向，概言之，就是辨证。其对经典条文和历代医籍篇章的熟稔程度，均能脱口而出、信手拈来、灵活化裁、效之临床，如治疗两例发热。    病人的案例就是明证，蒋某，男，45岁，发热1月余，发热前恶寒，每天发作4次，最高体温40，无呕吐，大便1日1次，腹胀，舌苔

12、黄腻，脉弦略数。熊继柏方选新加香薷饮合小承气汤加味。    药用：香薷5克，银花15克，连翘15克，厚朴30克，扁豆10克，黄芩30克，滑石（包）30克，枳实10克，大黄（后下）2克。7剂，竟收全功。    而又治疗一王姓发热患者，发热20余天，曾在湘雅二院行各种检查，未发现异常，西医治疗无效。每于午后发热益甚，最高体温40，下肢酸痛，舌苔黄腻，脉滑数。熊继柏据其脉证，方选宣痹汤合四妙散加味。    药用：杏仁10克，蚕砂15克，防己6克，法夏10克，薏苡仁15克，栀子10克

13、，滑石（包）20克，片姜黄10克，连翘15克，赤小豆15克，海桐皮10克，苍术5克，黄柏10克，地骨皮15克，秦艽10克。15剂证减热退。如是等等，则是熊继柏谨察病机、知常达变的真实写照。临证中熊继柏善于抓主证、重舌脉、识病机、精选方、活化裁；因此，疗效往往高于众人。我辈在临证中，更应效法而行，方不致误。    博学强识 诲人不倦    熊继柏一生博学强识，虽逾古稀，却记忆惊人，熊继柏经常对我们讲：“你们跟我抄方，至少要背诵过500首方剂，以便临证遣方之用。” 熊继柏临证处方，方剂熟稔程度令我瞠

14、目结舌，药物组成脱口而出，一字不错，他在繁忙的诊务之余，常对我们说：“你注意听我讲，用心记。回去再好好查书，整理笔记。”我如是按熊继柏的教诲行事，果然学习效果日增，临证水平明显提高。并理解了“读经典、跟名师、勤临床”的深刻内涵。平凉市打造天下养生第一地品牌·中篇打造崆峒道文化养生园    如今，走进皇甫谧养生院，在古色古香、干净舒适的中医养生馆里，前来治疗的群众络绎不绝    躺在理疗床上接受针灸治疗的平凉市崆峒区柳树巷居民郭某某告诉记者，长期患有腰椎和颈椎病，致使他行走困难。经过一个多月的治疗，已经可以

15、行走自如了。中医特色治疗不但缓解了他的痛苦，而且收费也低。    记者了解到，类似的例子，发生在平凉市的各个中医馆、中医诊室里，对平凉中医工作者来说，是再普通不过的事情。如今，覆盖市、县、乡、村的中医药服务体系日益完善，服务范围进一步扩大。利用皇甫谧针灸技术、地道中药材治疗城乡群众多发病、常见病，深受群众青睐。    紧抓战略机遇 规划养生地布局    平凉市紧抓国家丝绸之路经济带建设、甘肃省华夏文明传承创新区建设和陇东南中医药养生保健旅游创新区建设的重大战略机遇，

16、如今已制定出台了中华崆峒养生地总体规划和平凉大景区建设规划（纲要）。养生地规划覆盖平凉全境，形成“北斗七星”状的布局构架，主打理念养生、美食养生、运动养生、国医养生、温泉养生、避暑养生六张名片，培育养生农业、养生休闲旅游等十大养生产业。    建设七大养生产业园区。崆峒山大景区规划和大云寺·王母宫大景区规划力求突出养生特色，将养生作为重要的旅游产业要素来进行规划。重点规划建设七大养生产业园区，形成集生态养生、旅游观光、温泉娱乐、休闲度假于一体的崆峒道文化养生园；形成集禅修、礼佛、养生、休闲于一体的泾川禅文化长寿园；形成集文化传承、科普教育、学术

17、交流、产品研发于一体的灵台皇甫谧中医针灸养生产业园；形成集文化展演、民俗体验、山水休闲于一体的崇信山水龙泉养生园；形成集森林养生、科普探险、草场体验、骑射运动于一体的华亭莲花避暑养生园；形成集消夏避暑、水上娱乐、康体养生、休闲度假于一体的庄浪云崖避暑养生园；形成集农业观光、农事体验、采摘休闲、民俗餐饮于一体的静宁葫芦河金果养生园。目前，相关发展专项规划已经完成初稿，并制定了产业园建设实施方案。    培育十大养生产业。园区发展规划涵盖了内部产业布局和发展内容，大力发展以生态有机农业、绿色畜牧业、药菜两用蔬菜、药用植物为代表的养生农业；高标准发展一批养生文

18、化内涵丰富的餐饮企业、餐饮名店、特色小吃街（园）为代表的养生膳食服务业；开展陇东南中医药养生保健旅游创新区建设，培育一批辐射带动功能强的文化旅游骨干企业为代表的养生休闲旅游业；在旅游景区、医疗机构周边建设高端养生（养老）社区，加快发展养生社区与养老服务业；以中医治未病、养生保健等为重点，加快中医医疗机构、国医养生院（馆）建设，大力发展中医适宜技术保健业；建设“陇东健康教育中心”“陇东中医治未病培训中心”，打造养生教育培训产业，推动发展养生培训与健康管理业；以满足特定人群需求为目标，引导企业积极研发新型养生保健产品，扶持一批养生用品研发制造业；多举措推动发展民间民俗工艺品加工业；加强旅游演艺场所

19、建设，打造地域民俗文化演艺，完善常态化演出机制，培育以养生文化为核心的动漫游戏制作及后续产品，打造养生演艺动漫影视业；提升皇甫谧中医针灸（国际）学术交流大会、中国平凉崆峒文化旅游节、中国平凉金果博览会、华夏母亲节暨海峡两岸西王母女性文化高端论坛等节会赛事的知名度和影响力，壮大养生节庆会展业。    实施特色产品规划。先后编制了半坡农家乐集中区产品发展策划平凉市温棚国医养生馆策划等养生产品实施方案。建立了六大养生产品体系，着力培育王母蟠桃、养生金果、牛骨髓油茶等十大特优养生产品；努力打造王母蟠桃宴、养生药膳宴、道家素斋宴等十大养生名宴；广泛推介罐罐馍、饸饹

20、面、庄浪暖锅等十大养生小吃；推广针刺、艾灸、拔罐等十大国医理疗术；推广中草药熏蒸、药浴、氧疗等十大国医保健术；推广崆峒太极拳、五禽戏、八段锦等十大运动养生产品。    提高营销力度 制定立体化战略    为了提高中华崆峒养生地的营销力度，平凉市制定了传统营销+新媒体营销全覆盖的立体化营销战略。    更新营销理念，重视养生地整体营销。从2014年1月份开始，在央视广告时段播放全市旅游宣传片；崆峒养生学和天下养生第一地正式出版；成功举办了崆峒旅游节暨中国健身名山登山赛

21、、海峡两岸西王母故里民俗文化交流暨西王母祭拜大典、第十三届环青海湖国际公路自行车赛平凉赛段等活动。通过系列整体宣传营销，提高了平凉养生旅游对游客的吸引力。    面对养生旅游市场游客群体多元的特点，平凉市政府在做好整体市场宣传营销的同时，积极引导养生企业面向主要客源从不同渠道做好营销，理念养生和中医养生产品主要通过报纸、杂志进行营销，运动养生和避暑养生产品主要通过电视进行营销，美食养生和休闲养生产品主要通过互联网进行营销。在央视播出大云寺宝藏之谜；策划拍摄的探秘大云寺崆峒道源之谜旅游纪录片在旅游卫视播出。推出了问道祈福养生游、休闲养生生态游、养生体验健康

22、游、石窟艺术探秘游、城市休闲怡情游、森林生态休闲游等6条养生旅游线路。    注重创新营销方式，重点做好新媒体营销。随着游客获取信息方式的变化和游客产品购买方式主要依赖手机互联网的趋势，平凉市出台了中华崆峒养生地新媒体营销意见中华崆峒养生地新媒体宣传实施方案，鼓励全市养生景区、企业将营销重点转向新媒体领域，积极利用新媒体个性、在线、一体、智能的优势为养生企业营销服务，全市已经建立起了官方养生微博、微信和养生企业微博、微信直通营销体系，为游客随机获取有用信息提供便利，同时一些企业（如崆峒山景区）已经建立起了微信直销平台，游客不仅可以通过关注企业微信了解旅游

23、信息，而且可以实时购买。同时，对平凉养生网进行了整体改版升级，加入了网店链接等新功能。编者按：1月28日是国医大师陆广莘诞辰88周年纪念日。在中国中医科学院中医基础理论研究所主办的“新版中医学之道首发式·陆广莘遗物捐赠仪式暨陆广莘学术思想研讨会”上，大家缅怀追思大师的高风亮节、德艺双馨和对中医药的卓越贡献。特以此版纪念国医大师陆广莘。中医思想家陆广莘 张超中 中国科学技术信息研究所    自从1994年夏季在有色金属研究总院第一次听到陆广莘先生的演讲，时间已经过去了20多年。这期间，又一代中医人成长起来，大家都会有其标志性的记忆，陆广莘应当是这

24、一代人遇到的最富创见性的中医思想家。    本立而道生    陆广莘那一次演讲的题目是“本立而道生”，按照儒家的教化原则，这是面向“君子”的开示。也许是“人以群分”的缘故，听众对陆广莘关于养生、气功和中医的解释反应甚好，我也有“涣然冰释”的感觉。在这之后，我甚是注重陆广莘的思想见解，及至2004年我跟随贾谦先生从事中医药发展战略研究，才得以发现和体会到陆广莘思想的战略价值。正如陆广莘对“中医研究”和“研究中医”的区分一样，“思想研究专家”和“思想家”也具有根本性的不同。协助侯外庐撰写中国思想通史的张岂之曾经很直率地

25、说过，中国缺少的不是专家，而是思想家，他本人不是思想家，因为他的思想影响不大。这或许是张岂之自谦的话，陆广莘也没有说过他是思想家这样的话，但是我们已经感受到陆广莘学术思想的穿透力。如果我们相信自己的判断，那就无法否认他是当今这个时代的思想家。    “老人上书”传为佳话    上世纪初，梁启超、胡适等诸公在全国上下拥有众多拥趸，在他们的思想中，中国是能够除旧开新的。尽管存在主义之争、道路之争，但其用心尚是非常纯粹的，都是为了中国走上新的发展道路，尽快富强起来。近些年来，我国学术思想界过于强调前辈思想家们的不足，对他

26、们坚持的“核心价值观”做过多种解释和分析，认为其间的差异性大于一致性。实际上，他们之间思想上的分歧，他们与我们所处时代特征的变化并没有人们想象的那么大，也许所有的差别只是对具体问题的“觉”与“不觉”而已。令人感到诧异的是，前辈思想家们对中医药几乎是集体性的“遮蔽”，从而彰显出在他们的思想文化视域中，中医药从来就不是中国思想文化的主流。他们说中医没有“可通之理”，但他们从来不说中国文化没有可通之理，足见他们认为中医药与儒释道等传统文化之间可通处甚少。    当然，这是一种用当时非常流行的“科学”的眼光看待与认识中医药的方式所带来的结论，而自此之后，中医药在

27、中国的发展就一直被这种认识所束缚，无处可逃。就这样经过了三代人的时间，突然有陆广莘受命筹建中国中医研究院中医基础理论研究所，可以说学术界才开始整体性的反思。只是此时正如黄帝内经所说：“病已成而后药之，不亦晚乎？”中医药的发展已陷入全面危机之中。在这种危势下，中医药界的老人们采取集体行动为之“呐喊”，其势如虹，发出了“传统”的时代强音，“老人上书”也成为社会上流传甚广的佳话。陆广莘是“老人团”中年龄较小的，用邓铁涛先生后来的话来说，是他们首批“国医大师”中的“青年人”，有精力为中医药多发声，陆广莘也确实当仁不让，旁征博引，滔滔不绝，有时竟到了无人之境。如今我们都非常熟悉“中医不能拜倒在科学脚下”

28、等代表陆广莘特色的话语，这些话听起来已经近乎常识，但是其对打破思想禁锢，促进国家层面的政策反思所起到的历史作用，并不是很多人能够体会到的。    “生生之道”的中医学理论    如果仅仅凭借上面所提到的“话”，尽管产生了很大的影响，但还不足以说陆广莘就是一个思想家。我国中医药界历来流派纷呈，至今依然，即便是其创始人也不一定就是思想家。很多人学富五车，颇有创建，思想也很敏锐，但其所思所想也仅限于中医药界内，没有超出专家的范畴。陆广莘和他们不一样，他在与哲学界、科学界、医学界、文化界等领域中的专家学者交流对话的过程中，

29、善于触类旁通，应当说做到了“跨界”无碍。他常化用司马迁的说法，认为中医基础理论研究要做到“究天人之际，通健病之变，成一家之言”。对于前者，他提出中医学的理论是“生生之道”，这是基于周易·系辞上的“生生之谓易”和汉书·艺文志·方技略的“生生之具”化裁而来的。对于后者，他认为中医学是“健康医学”和“生态医学”，以往从“疾病医学”衡量中医学的标准失之于“下”，故要向“上”提升。把陆广莘上述两方面的认识综合起来，已足以“成一家之言”。但是再细而论之，在“携洋”以自高的风气之下，陆广莘对后者的解释或许有人亦能之，只是未必能够讲出陆广莘的气象来。而陆广莘之所以能够讲得虎虎生风

30、，端赖他对前者的创见，也正是缘于前者，陆广莘成了一位杰出的思想家。    事实上，作为思想家的陆广莘开创了一代新风，开启了一个时代，这就是以中国文化本身的话语和原理阐释中医学的理论，实际上找到了复兴中国文化的方法论“钥匙”，从而使得“士风”为之一振。在整个行业内外都“拜倒”在“科学”脚下的时候，陆广莘“先知先觉”，认为“中医学之道”就是“生生之道”，为中医学“遵循自身发展规律”的独立自主发展奠定了理论基础、文化基础和道路基础。他刚开始这样讲的时候，有人并不以为然。他“次次讲”的时候，有人以为是老调重弹，再无新意。但他直至仙逝之前，仍然以此为念，并不觉有甚

31、痛苦。反而是在他离开之后，我们才猛然发觉已与一位“思想家”失之交臂。    我记得陆广莘有一次这样说，正因为人们都尚未意识到中医是什么，他的讲话才有价值。等人人都明白的时候，他自然就不再讲。如今陆广莘走了，但他的思想仍然在讲。陆游曾在示儿诗中写道：“王师北定中原日，家祭无忘告乃翁。”我想这也应该是陆广莘的遗愿。医道正气一部书为陆广莘中医学之道新版序诸国本    中医学之道从2001年出版以来，至今已有14个年头。这14年间，正值21世纪开局之年，人类社会发生了巨大变化。东西方文化交流激荡，东方文明华丽转身；医学由急

32、性传染病防治进一步向非传染性流行病防治转变，人类疾病谱发生重大变化；医疗危机弥漫全球，世界性的医疗改革全面展开；以疾病医学为中心的现代医学继续偏离医学之目的，医学模式正在从新的医学革命中艰难形成。陆广莘在长期临床实践和理论研究的基础上，融会新知，卓然自立，坚持中医学的核心价值 ，弘扬生生之道的基本理念，批判物质科学凌驾于一切之上的科学主义思潮。他认为迄今为止的“科学”基本上是物质科学，无法涵盖十分复杂的人体生命科学。因此，医学不能拜倒在科学脚下。从而为人体生命科学的建设呼啸前引。    陆广莘医学思想的核心是生生之道。这个生生之道，反映了生命的本质，阐明了医药的机理，体现了中医的真谛，寻索了医疗改革的最后归宿。陆广莘认为，天地之大德曰生。在漫长的自然史中，人类与万物沉浮于生长之门，与万物并育而不相害。人类与其他生物相比，只是一个高度进化的“后生”。人类具有“自组织、自演化、自稳态、自适应、自调节、自选择、自清除”和以皮肤包裹“形者生之舍”的“整体边界屏障”等“七自一包”功能