胃肠外营养王树平

1、胃肠外营养胃肠外营养王树平王树平 主任药师主任药师体现全面质量管理理念体现全面质量管理理念促进医院持续改进的进程促进医院持续改进的进程 PDCA计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行执行DoDo：成立组织成立组织明确分工明确分工运行程序运行程序记录记录检查检查CheckCheck：收集资料收集资料满意程度满意程度检查评价检查评价纠正措施纠正措施预防措施预防措施处理处理ActAct：积累经验积累经验全面推广全面推广持续改进持续改进2内内 容容二、肠外营养制剂的分类及特点二、肠外营养制剂的分类及特点一、肠外营养概述一、肠外营养概述 三、胃肠外营养剂的使用三、胃肠外营养剂的使用四、胃肠外

2、营养剂的配置原则四、胃肠外营养剂的配置原则 一、肠外营养概述一、肠外营养概述 1、概念：概念： 肠外营养肠外营养(parenteral nutrition(parenteral nutrition，PNPN) )是指通过中心静是指通过中心静脉或周围静脉插管的途径，输入包括葡萄糖、氨基酸、脂肪脉或周围静脉插管的途径，输入包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、水溶性及脂溶性维生素等静脉营养乳、电解质、微量元素、水溶性及脂溶性维生素等静脉营养液的一种方法。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外液的一种方法。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。营养。PN肠外营养肠外营养EN肠内营养肠内

3、营养TNA全营养混合液全营养混合液AIO全合一营养液全合一营养液TPN全胃肠外营养全胃肠外营养 营养支持治疗的历史回顾营养支持治疗的历史回顾TPN的实现营养生理学对人体正常和疾病时的营养生理学对人体正常和疾病时的代谢特点和营养需要量的研究成果代谢特点和营养需要量的研究成果各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨基酸各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨基酸和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生产；产；硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技术的开发。术的开发。 TPN2 2、分类：、分类： 中心静脉营养：中心静脉营养：对于胃肠无功能或者在对于胃肠无功能或

4、者在7-107-10天以上不能使天以上不能使用胃肠道或者通过外周静脉不能满足患者的营养需求者，应行用胃肠道或者通过外周静脉不能满足患者的营养需求者，应行中心静脉营养。包括锁骨下静脉置管中心静脉营养。包括锁骨下静脉置管 锁骨上静脉置管锁骨上静脉置管 颈内静颈内静脉置管。脉置管。 周围静脉营养：周围静脉营养：胃肠外营养不超过胃肠外营养不超过1010天及少量营养支持可天及少量营养支持可以考虑。以考虑。TPNTPN输入途径输入途径 TPNTPN适应证适应证 1胃肠道梗阻。胃肠道梗阻。2胃肠道吸收功能障碍：胃肠道吸收功能障碍： 短肠综合征：广泛小肠切除短肠综合征：广泛小肠切除70708080。 小肠疾病

5、：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 放射性肠炎。放射性肠炎。 严重腹泻、顽固性呕吐严重腹泻、顽固性呕吐77天。天。3重症胰腺炎：重症胰腺炎：先输液抢救休克或先输液抢救休克或MODSMODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：严重营养不良：蛋白质蛋白质- -热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法热量缺乏型营养不良常伴胃肠功

6、能障碍，无法耐受肠内营养。耐受肠内营养。胃肠道功能正常，适应肠内营养胃肠道功能正常，适应肠内营养 。需急诊手术需急诊手术，不因应用，不因应用TPN而耽误时间。而耽误时间。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 TPNTPN禁忌证禁忌证 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 营养支持应用流程图营养支持应用流程图 营养评估营养评估 胃肠功能胃肠功能有有 胃肠功能胃肠功能特殊配方特殊配方 标准营养素标准营养素受限受限正常正常 部分部分补充补充营养素耐受营养素耐受无无 短期短期 外周外周 中心中心长期或液体限制长期或液体

7、限制二、二、肠外营养制剂的分类及特点肠外营养制剂的分类及特点1 1 碳水化合物碳水化合物 碳水化合可提供机体代谢所需能量的碳水化合可提供机体代谢所需能量的50%-60% 50%-60% ，葡萄糖是，葡萄糖是PN PN 最常选用最常选用的能量制剂，临床上常配制成的能量制剂，临床上常配制成5%5%、10%10%、25%25%、50%50%等规格的注射液。此外，等规格的注射液。此外，临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类( (如山梨醇和木糖醇如山梨醇和木糖醇) )。但这些制剂。但这些制剂均不能长期大量应用，否则会引起高乳酸血症、高胆红素血症、高尿酸血症均不能长期大量

8、应用，否则会引起高乳酸血症、高胆红素血症、高尿酸血症等代谢紊乱。目前已不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以等代谢紊乱。目前已不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。另外，在大量输注葡萄糖时，需减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。另外，在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素以弥补内源性胰岛素的不足，每日葡萄糖用量不宜超过补充适量胰岛素以弥补内源性胰岛素的不足，每日葡萄糖用量不宜超过400 400 g g。目前，。目前，3 3 种碳水化合物葡萄糖、果糖和木糖醇的混合制剂已在日本出现，种碳水化合物葡萄糖、果糖和木糖醇的混合制剂已在日本出现，这

9、种新型制剂的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰这种新型制剂的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成，腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成，从而达到最好的代谢效应。从而达到最好的代谢效应。2 2、脂肪乳剂、脂肪乳剂1.1. 高能物质，每克氧化产热高能物质，每克氧化产热9.3kcal9.3kcal，为葡萄糖的，为葡萄糖的2.32.3倍，倍，20203030的非蛋白热量，应激状态可达的非蛋白热量，应激状态可达5050，2g/kg/d2g/kg/d。2.2.颗粒直径颗粒直径0

10、.6m0.6m，几乎无渗透压并发症；，几乎无渗透压并发症；3.3.肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；4.4.价格昂贵，约为葡萄糖的价格昂贵，约为葡萄糖的1515倍。倍。6.6.脂肪乳剂最大用量为脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d2g/kg/d7.LCT7.LCT包含包含EFAEFA，MCTMCT不含不含EFAEFA，代谢过程不依赖肉毒碱。，代谢过程不依赖肉毒碱。8.8.对肝功能不良病人，选用对肝功能不良病人，选用LCT/MCTLCT/MCT乳剂（乳剂（1 1：1 1）9.

11、9.鱼油（鱼油（一一3 3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。反应和抑制血小板聚集等功能。 10.10.一般主张采用双能源系统。一般主张采用双能源系统。11.11.肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能。肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能。 3 3、氨基酸、氨基酸1.1.是肠外营养的唯一氮源。是肠外营养的唯一氮源。2.2.蛋白质含氮量蛋白质含氮量:16% ,:16% ,蛋白质系数蛋白质系数:6.25;:6.25;成人在基础需成人在基础需要量的情况下，每日最低供应量为氮要量的情况下，每日最低供应量为氮0.1-0.

12、2g/kg/d0.1-0.2g/kg/d，即复方氨基酸即复方氨基酸0.7g/kg/d0.7g/kg/d；3.3.实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基酸供应复方氨基酸1g/kg/d1g/kg/d；4.4.热量与氮之比为热量与氮之比为100-150:1 100-150:1 ，此时氨基酸利用最佳。，此时氨基酸利用最佳。5.5.分平衡型和特殊型。分平衡型和特殊型。 6.6.芳香氨基酸芳香氨基酸 (aromaticamino-acids, AAA)(aromaticamino-acids, AAA) 包括包括苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主

13、要在肝脏代谢苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在肝脏代谢 。 支链氨基酸支链氨基酸 (branched chain amino-acids, (branched chain amino-acids, BCAA)BCAA)包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸，属包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸，属EAAEAA，主要，主要在肌肉代谢，可通过血脑屏障，在肝性脑病时应用。在肌肉代谢，可通过血脑屏障，在肝性脑病时应用。谷氨酰胺谷氨酰胺肠细胞能量的来源；肠细胞能量的来源；保护肠道屏障功能；保护肠道屏障功能；防止肠道菌群易位；防止肠道菌群易位；提高机体免疫功能；提高机体免疫功能；水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰谷氨水溶性

14、差，目前应用二肽物质（丙氨酰谷氨酰胺酰胺载体溶液）。载体溶液）。4、维生素、维生素1.1.水溶性、脂溶性。水溶性、脂溶性。2.2.机体无水溶性维生素储备。机体无水溶性维生素储备。3.3.短期禁食（短期禁食（2 23 3周）不会产生脂溶性维生周）不会产生脂溶性维生素缺乏。素缺乏。 水溶性维生素制剂的代表产品是水乐维他，含水溶性维生素制剂的代表产品是水乐维他，含9 9 种水溶性种水溶性维生素。常用的脂溶性维生素制剂为维他利匹特，含维生素。常用的脂溶性维生素制剂为维他利匹特，含4 4 种脂种脂溶性维生素，上述产品均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中溶性维生素，上述产品均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用

15、。使用。 成人每日维生素建议用量及常用临床制剂成人每日维生素建议用量及常用临床制剂 5 5、水、电解质和微量元素、水、电解质和微量元素是组织和体液的重要成分是组织和体液的重要成分维持机体内环境的稳定和营养代谢维持机体内环境的稳定和营养代谢神经肌肉的应激性神经肌肉的应激性维护各种酶的活性维护各种酶的活性水份占成人体重的水份占成人体重的5050-70-70，一般成人每日，一般成人每日生理需要量为生理需要量为303040ml/kg/d40ml/kg/d。 微量元素微量元素 微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100 mg 100 mg 以下

16、的元素，其以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能。对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、具有重要的和特殊的生理功能。对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等，这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤硒、铬、锰等，这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。代表产品是安达美，含愈合等生理过程。代表产品是安达美，含9 9 种微量元素。由于溶液为高渗（种微量元素。由于溶液为高渗（1 900 1 900 mmol/Lmmol/L）和低）和低pH pH 值（值（2.22.2），需加入其他液体中输入。），需加入其他液体中输入。电解质电

17、解质 电解质是维持人体水、电解质和酸、碱平衡，保持人体内环境的稳定，维护各电解质是维持人体水、电解质和酸、碱平衡，保持人体内环境的稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性以及营养代谢正常的一类重要物质。临床多应用种酶的活性和神经、肌肉的应激性以及营养代谢正常的一类重要物质。临床多应用单一性制剂，如单一性制剂，如0.9% NaCl 0.9% NaCl 溶液、溶液、10% NaCl 10% NaCl 溶液、溶液、KCl KCl 溶液、溶液、MgSO4MgSO4溶液、溶液、NaHCO3 NaHCO3 溶液等，必要时也应用谷氨酸钾、谷氨酸钠或格列福斯（每支含磷溶液等，必要时也应用谷氨酸钾、谷氨酸钠或

18、格列福斯（每支含磷10 mmol10 mmol，为成，为成人每日基本需求量）。人每日基本需求量）。TPNTPN组成组成全营养混合液全营养混合液（Total Nutrients AdministrationTotal Nutrients Administration）三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。再同时输入。各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件避免了单一营养液输入的一些副作用：避免了单一营养液输入的一些副作用： 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注高浓度葡萄

19、糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。卡文（卡文（Kabiven）使用前，开通剥离封条并将三个腔室中内液体混合均匀。使用前，开通剥离封条并将三个腔室中内液体混合均匀。营养不良评价营养不良评价临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007三、胃肠外营养剂的使用三、胃肠外营养剂的使用能量计算能量计算Harris-Benedict Equation：Males: BEE = 66.5 + 13.75W + 5.003H - 6.775AFemales: BEE= 655.1 + 9.563W + 1.850H - 4.676

20、A where W is body weight in kg, H is height in cm, and A is age in yHBHB公式计算值比实际测量值高出公式计算值比实际测量值高出10%10%左右。左右。REEREE随年龄增长而下降。随年龄增长而下降。在一特定时期，病人的身高、年龄是不变的，因疾病或饥饿在一特定时期，病人的身高、年龄是不变的，因疾病或饥饿而变化只有体重。肥胖和消瘦均影响计算值。而变化只有体重。肥胖和消瘦均影响计算值。基础能量消耗基础能量消耗(BEE)(BEE) 临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007能量计算能量计算基础能量消耗基础能量

21、消耗(BEE)X系数系数临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007能量计算能量计算NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007TPNTPN每日推荐量每日推荐量临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007Na 23 K 39 Cl 35.5TPNTPN并发症并发症A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPENTPN监测血糖

22、血糖全身情况全身情况营养指标营养指标肾功能肾功能电解质电解质肝功能肝功能TPNA.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPENPNPN制剂基本量建议制剂基本量建议(1) (1) 外周静脉制剂外周静脉制剂(PPN)(PPN) 渗透压应低渗透压应低, ,以适应外周静脉的耐受性以适应外周静脉的耐受性 （最高渗透压不超过（最高渗透压不超过900 mOsm/L900 mOsm/L） 增加脂肪乳的量，并限制电解质，以满足基本需要量增

23、加脂肪乳的量，并限制电解质，以满足基本需要量(2) (2) 中心静脉置管的标准制剂（中心静脉置管的标准制剂（Central PN, CPNCentral PN, CPN） 适用于多数病人适用于多数病人, , 包括包括: :高浓度葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素高浓度葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素 高渗透压（高渗透压（1300-1800 mOsm/L1300-1800 mOsm/L）制剂，需通过中心静脉输注）制剂，需通过中心静脉输注 即用型的的双腔袋或三腔袋可作为选择之一即用型的的双腔袋或三腔袋可作为选择之一 (3) (3) 处于中等应激病人，蛋白质摄入量轻度增加，其电解质的需求处于中等应激病

24、人，蛋白质摄入量轻度增加，其电解质的需求 也应有变化也应有变化(4) (4) 严重应激病人严重应激病人: : 添加谷氨酰胺添加谷氨酰胺(0.35g/kg) , (0.35g/kg) , 锌和硒锌和硒 ( ( 强烈建议添加含谷氨酰胺的氨基酸溶液强烈建议添加含谷氨酰胺的氨基酸溶液) ) (5) (5) 肾病病人肾病病人: : 水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰竭的程水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。度和肾脏替代治疗实施个体化方案。 透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调整或增加。透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，

25、应根据其它临床情况调整或增加。(6) (6) 肝性脑病肝性脑病: : 应限制氨基酸的剂量，并给予高支链氨基酸溶液。由于排泄铜应限制氨基酸的剂量，并给予高支链氨基酸溶液。由于排泄铜(copper)(copper)和锰和锰(manganese) (manganese) 受限，因而最好只给予基础量的锌受限，因而最好只给予基础量的锌 (zinc) (zinc) 和硒和硒 (selenium)(selenium)，不给微量元素复合制剂，不给微量元素复合制剂(7) (7) 心衰心衰: : 处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠入量处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠入量(8) (8) 严重营养不良严

26、重营养不良: : 细胞内电解质缺乏，处于再喂养综合症的危险中。应增加细胞内电解质缺乏，处于再喂养综合症的危险中。应增加输注钾、镁、维生素，特别是磷输注钾、镁、维生素，特别是磷; ; 能量补充应循序渐进能量补充应循序渐进(9) (9) 呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭: : 减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂(10) (10) 糖尿病糖尿病: : 需要胰岛素，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加需要胰岛素，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加(11) (11) 严重高脂血症严重高脂血症: : 只应接受严格限量的脂肪只应接受严格限量的脂肪(12) (12) 短肠综合征短肠综合征: : 需

27、要长期需要长期PNPN病人差异极大。病人差异极大。 其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些 营养素在胃肠道的丢失量影响。营养素在胃肠道的丢失量影响。 常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院或短期输液病人常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院或短期输液病人(13) (13) 消化道梗阻及消化道瘘消化道梗阻及消化道瘘: : 对蛋白质、水与电解质需求增加，对蛋白质、水与电解质需求增加， 并与胃肠减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整并与胃肠减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整四、胃肠外营养剂的配置原则四、胃肠外营养剂的配置原则 为确

28、保混合营养液的安全性和有效性。为确保混合营养液的安全性和有效性。 不主张在混合营养液中添加其他药物。不主张在混合营养液中添加其他药物。 不宜在输入营养液的管路中投入其他药物。不宜在输入营养液的管路中投入其他药物。 只在保证可配伍时加入到只在保证可配伍时加入到PN PN 中。中。 尽可能通过尽可能通过Y Y型管或侧管加入，而不直接加入到型管或侧管加入，而不直接加入到PNPN中。中。对不确定相容性药物的建议：对不确定相容性药物的建议： 停输停输PN NSPN NS冲洗管路冲洗管路 输入输入药液药液 再用再用NSNS冲洗冲洗 复输复输PNPN 注意注意PNPN配置混合顺序：配置混合顺序：钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释