神经病学pbl第二小组

1、12针康（第二小组）针康（第二小组）PBL 小组成员：小组成员： 姜燊华 120807112 PPT展示 李洋啸 120807113 资料查询 李远莹 120807114 资料查询 林文香 120807115 资料查询 凌瑞英 120807116 资料查询 刘威 120807117 记录讨论 刘志凯 120807118 记录讨论 麦耿翰 120807119 PPT制作 蒙家欣 120807120 材料收集 （组长）病例资料男性患者，男性患者，55岁，退休工人。岁，退休工人。主诉：右侧肢体活动不灵、语言不能主诉：右侧肢体活动不灵、语言不能4小时。小时。现病史：于现病史：于4小时前晨起床后，家人发

2、现患者右侧肢体活动不灵，肢小时前晨起床后，家人发现患者右侧肢体活动不灵，肢体可抬起，但右上肢不能持物，右下肢行走困难，可以理解问话，但体可抬起，但右上肢不能持物，右下肢行走困难，可以理解问话，但是不能言语，饮水有呛咳，病情逐渐加重，是不能言语，饮水有呛咳，病情逐渐加重，1小时前右侧肢体完全不小时前右侧肢体完全不能活动，小便失禁。病后神志清楚，未进食，无呕吐。能活动，小便失禁。病后神志清楚，未进食，无呕吐。既往史：近一周来患者有鼻塞、流涕、全身酸痛，无畏寒、发热。既往史：近一周来患者有鼻塞、流涕、全身酸痛，无畏寒、发热。高高血压病史血压病史11年，年，平时血压维持在平时血压维持在160-180/

3、100-110mmHg之间，未经系之间，未经系统治疗。统治疗。否认糖尿病、肝炎、结核病史否认糖尿病、肝炎、结核病史。家族中有高血压病史。家族中有高血压病史。体格检查：体温体格检查：体温36.9摄氏度，脉搏摄氏度，脉搏98次次/min,呼吸呼吸20次次/min，血压，血压180/110mmHg。内科系统检查无阳性体征。神经系统检查：嗜睡状态，。内科系统检查无阳性体征。神经系统检查：嗜睡状态，完全性运动性失语，查体欠合作，双侧瞳孔等大，光反射灵敏，双眼完全性运动性失语，查体欠合作，双侧瞳孔等大，光反射灵敏，双眼向左侧凝视，右侧肢体肌张力低、腱反射减弱，右上肢坠落实验阳性，向左侧凝视，右侧肢体肌张力

4、低、腱反射减弱，右上肢坠落实验阳性，左侧肢体可见自主活动，肌张力、腱反射正常，右侧巴氏征可疑阳性左侧肢体可见自主活动，肌张力、腱反射正常，右侧巴氏征可疑阳性（巴氏征阳性见于上运动神经元损伤），左侧病理征阴性；颈软，克（巴氏征阳性见于上运动神经元损伤），左侧病理征阴性；颈软，克氏征阴性。氏征阴性。 1.下一步需要进行哪些辅助检查并提出所选辅助检查对你诊断有何帮助。 2.请做出该患者最有可能的疾病诊断并提出诊断的诊断依据。 3.应与哪些疾病相鉴别并提出鉴别依据。 4.治疗原则是什么？ 5.该患者的病情进展中可能会出现哪些并发症？辅助检查 血常规、血液流变、血生化（包括血脂，血糖，肾功能，电解质）、

5、心电图检查、CT、脑血管造影（DSA）、脑电图、脑超声波。 其中血常规、血流变、血生化及心电图检查不仅可以鉴别诊断脑血栓、脑栓塞和脑出血，而且有利于发现脑梗死的危险因素。 、血常规：脑血栓发病初期，一般无特殊变化；而脑出血外周白细胞可短暂增高。 、血生化：a、血糖测定和糖耐量试验：可发现糖尿病患者和糖耐激低下病人。糖尿病与动脉粥样硬化关系密切，是脑血管病的危险因素。 b、血脂测定：脂质代谢异常与动脉粥样硬化有直接关系，沉积在粥样硬化内皮下层的脂质主要是胆固醇。 C、肝肾功能测定：脑血栓不影响肝功。PT、HBsAg通过检查以了解有无肝脏病。肾功一般正常。 脑出血可出现血糖和尿素氮水平短暂升高。

6、（3）、心电图检查：应作为常规检查，作为确定是否有心肌梗死和心律失常的依据。 （4）、血液流变学：全血粘度增高，血小板聚集性增强，体外血栓长度增加。 （5）、脑电图：两侧不对称，病灶侧呈慢波、波幅低及慢的啊a 节律。 （6）、CT扫描：脑血栓 梗塞部位血管分布区域出现吸收值降低的低密度区；而脑出血病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚。 （7）、DSA：脑血栓显示动脉狭窄、闭塞及病灶周围异常血管等；而脑出血则显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及部位。 （8）、脑超声波：病后24小时可见中线波向对侧移位诊断疾病 脑血栓 诊断依据：中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态下或睡眠中急性起病，迅

7、速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤解释，临床应考虑急性脑梗死可能。CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断。 脑梗死的鉴别 发病年龄多为60岁以上，起病状态在安静或睡眠中，起病速度在十余小时或1-2天症状达到高峰；意识障碍无或较轻；全脑症状轻或无；神经体征多为非均等性偏瘫；脑脊液无色透明；CT检查脑实质内低密度病灶。 综上所诉我们观察病例，患者是在晨起后，被家人发现右侧肢体活动不灵，肢体可可抬起，但右上肢不能持物，右下肢行走困难，所以看出患者是在安静的状态下发生的右侧偏瘫可能是大脑后循环的梗死。患者可以理解问话，但是不能言语，饮水呛咳。从这可以看出患者意识是清晰的。患者病

8、情逐渐加重，但并不是迅速的发展。病后未进食，无呕吐，说明全脑症状较轻。应与以下疾病鉴别 (一)脑出血 发病更急，常有头痛，呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显，典型者不难鉴别。但大面积梗塞与脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓临床症状相似，鉴别困难，往往需要做CT才能鉴别。 (二)脑栓塞 起病急骤，一般缺血范围较广，症状常较重，常有心脏病史，特别是有心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗塞或其它掀因容易产生栓子来源时应考虑脑栓塞。 (三)颅内占位性病变 某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状，与脑血栓相似，应注意有无高颅压的症状及体征，必要时可做腰穿、CT等检查以资

9、鉴别。 患者有11年高血压病史，而高血压是造成动脉粥样硬化卒中的危险因素之一，动脉粥样硬化是脑梗病人发病机制之一。而通过查体的进一步检查，神经检查中可看到患者出现嗜睡状态，完全性运动性失语，查体欠合作，双侧瞳孔等大，光反射灵敏，双眼向左侧凝视，右侧肢体肌张力低、腱反射减弱，右上肢坠落实验阳性，左侧肢体可见自主活动，肌张力、腱反射正常，右侧巴氏征可疑阳性（巴氏征阳性见于上运动神经元损伤），左侧病理征阴性；颈软，克氏征阴性。综上病症判断病人为脑梗死。脑梗死的治疗原则 超早期治疗：“时间就是大脑”，力争发病后尽早选用最佳治疗方案，挽救缺血暗带。 个体化治疗：根据患者年龄、缺血性卒中类型、病情严重程度

10、和基础疾病等采取最适合的治疗。 整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持疗法，对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。急性期治疗原则（1）一般治疗：主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。主要针对以下情况进行处理： 1.血压；2.吸氧和通气支持；3.血糖；4.脑水肿；5.感染；6.上消化道出血；7.深静脉血栓形成；9.水电解质平衡絮乱；10.心脏损伤；11.癫痫。（2）特殊治疗：包括超前期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗等。并发症 1.肺部感染：是主要并发症之一，重症卧床患者常合并肺部感染。2.上消化道出血：是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡。发生机制为下视丘和脑干病变所致现在认为与视丘 下前部后部灰白结节及延髓内迷走神经核有关。 自主神经中枢在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶 面海马回及边缘系统