短暂性脑缺血发作 王兴臣

1、短暂性脑缺血发作的中国专家共识 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作山东中西医结合医院山东中西医结合医院王兴臣王兴臣短暂性脑缺血发作的中国专家共识 王兴臣简介王兴臣简介 教授，主任，医学博士，博士生导师；教授，主任，医学博士，博士生导师； 国家优秀中医临床人才；国家优秀中医临床人才； 山东省名中医专家；山东省名中医专家； 山东中医药学会神经内科分会副会长；山东中医药学会神经内科分会副会长； 山东中西医结合学会神经内科分会常委；山东中西医结合学会神经内科分会常委； 山东医师协会中西医结合分会常委；山东医师协会中西医结合分会常委； 山东省卫生应急事件专家组成员。山东省卫生应急事件专家组成员。短暂性脑缺

2、血发作的中国专家共识 目目 录录u前言前言 u概念概念 u发病机制发病机制 u临床评价与治疗决策临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 我国目前我国目前TIA认识状态认识状态 u传统观点认为：传统观点认为： TIA是是“良性、可逆性脑缺血综合征良性、可逆性脑缺血综合征” TIA复发低于脑梗死复发低于脑梗死u研究表明：研究表明： TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发出现脑卒中的机会高于脑梗死复发急性卒中急性卒中 发病后时间发病后时间出现卒中的风险出现卒中的风险TIATIA7 7天内天内8%8%3030天内天内10%10%9090天内天内11%11%（1020%1020%）脑梗死脑梗死

3、9090天内天内4%4%（27%27%）短暂性脑缺血发作的中国专家共识 我国目前我国目前TIA认识状态认识状态uTIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高 90d内内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。 TIA是严重的、需紧急干预的是严重的、需紧急干预的“卒中预警卒中预警”事件，亟待事件，亟待更新观念，加强重视。更新观念，加强重视。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 我国目前我国目前TIA认识状态认识状态u目前我国目前我国TIA的诊治领域的诊治领域 “低估、误判低估、误判”现象严重；现象严重； “救治不及时、不规范救

4、治不及时、不规范”等问题突出等问题突出u鉴于此，国内神经病学专家充分讨论并最鉴于此，国内神经病学专家充分讨论并最终达成终达成TIA概念、发病机制、病因分层评估概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。与治疗决策的专家共识。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目目 录录u前言前言 u概念概念 u发病机制发病机制 u临床评价与治疗决策临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA的概念的概念传统的传统的 2002年以前年以前uTIA定义定义 突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍， 持续时间不超过持续时间不超过24h， 且排除非血管源性原因，且排除

5、非血管源性原因，u理论基础理论基础 基于基于“时间和临床时间和临床”短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA的概念的概念现代的现代的2002年以后年以后uTIA新的定义新的定义 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，发作， 典型临床症状持续不超过典型临床症状持续不超过1h, 在影像学上无急性脑梗死的证据在影像学上无急性脑梗死的证据u理论基础：理论基础：由于影像学进展发现由于影像学进展发现“组织学损害组织学损害” 大部分大部分TIA者的症状持续时间不超过者的症状持续时间不超过1h， 超过超过1h者在者在24h内可以恢复的几率很小。内可以恢

6、复的几率很小。 部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA新概念的意义新概念的意义u把把TIA的时间界限缩短为的时间界限缩短为1 h，这意味着如，这意味着如果症状持续果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程以上，应按照急性卒中流程进行处理。进行处理。u同时新概念也将同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的与卒中的界定由传统的“时间和临床症状时间和临床症状”标准改进为标准改进为“组织学组织学损害损害”标准。标准。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 新旧新旧TIA概念的比较概念的比较 基于时间的传统概念基于时间的传统概念

7、基于组织的新概念基于组织的新概念基于传统24h时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血性症状是良性的提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血性脑损害更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致短暂性脑缺血发作的中国专家共识 专家共识建议专家共识建议uTIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。u建议在有条件

8、的医院，尽可能采用新概念建议在有条件的医院，尽可能采用新概念即即“组织学损害组织学损害”的标准界定二者，对症状持续的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目目 录录u前言前言 u概念概念 u发病机制发病机制 u临床评价与治疗决策临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 发病机制发病机制u TIA主要病因与发病机制常分为主要病因与发病机制常分为 血流动力学型血流动力学型 微栓塞型微栓塞型 心源性栓塞心源性栓塞 动脉动脉-动脉源性栓塞动脉源性栓塞短暂性脑缺血发作的中国专家共识 血流动力学型机制

9、血流动力学型机制uTIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。占很大一部分。u在这种情况下，提高血压的治疗最重要在这种情况下，提高血压的治疗最重要短暂性脑缺血发作的中国专家共识 微栓塞型机制微栓塞型机制-动脉动脉-动脉源性栓塞动脉源性栓塞u由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血

10、流移动，栓塞块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现溶，即会出现TIA。u在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。的治疗是最重要的。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 微栓塞型机制微栓塞型机制-心源性栓塞心源性栓塞u与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 血流动力学型与微

11、栓塞型鉴别要点血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 临床表现临床表现血流动力学型血流动力学型微栓塞型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变短暂性脑缺血发作的中国专家共识 专家共识建议专家共识建议uTIA是一个综合征。不同病因决定不同的临是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。的病因与发病机制诊断。u建议建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。动脉栓塞型和心源性栓塞型。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目目 录录u前

12、言前言 u概念概念 u发病机制发病机制 u临床评价与治疗决策临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 临床评价临床评价u 积极评价危险分层（积极评价危险分层（TIA的评估）的评估）u 高危患者尽早收入院高危患者尽早收入院 （住院指征）（住院指征）新发新发TIA患者处理流程患者处理流程 （临床路径）（临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）全面的检查及评估（六项评估）短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA的风险评估的风险评估u TIA患者在发病后前患者在发病后前3个月内发生脑梗死的个月内发生脑梗死的风险较大，其中前风险较

13、大，其中前2d内风险最大，患者的内风险最大，患者的处理应越早越好。处理应越早越好。u 常用的常用的TIA风险评估量表有风险评估量表有ABCD评分评分加利福尼亚评分加利福尼亚评分ABCD2评分评分短暂性脑缺血发作的中国专家共识 加利福尼亚评分加利福尼亚评分 TIA的临床特征的临床特征得分得分年龄年龄 60 60 岁岁1 1糖尿病糖尿病有有1 1症状持续时间症状持续时间10 min 10 min 1 1肢体无力肢体无力 有有1 1言语功能障言语功能障有有1 1最终评分最终评分0-5 Johnston et al. JAMA 2000; 284:2901 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 加利福尼亚评

14、分的风险度加利福尼亚评分的风险度加利福尼加利福尼亚亚评分评分90天发生天发生卒中的风卒中的风险险1分分3%2分分7%3分分11%4分分15%5分分34%短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ABCD评分评分TIA的临床特征得分A 年龄60 岁 1B血压（mmHg） SBP 140 或 DBP90 1C临床症状 单侧无力2 不伴无力的言语障碍1D临床不症状持续时间 60 min210-59 min 1最终评分最终评分 0-6Reuters Health 2005.6.24 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ABCD评分的风险度评分的风险度ABCDABCD评评分分7 7天内卒中发生率天内卒中发生率4 4分

15、分1.10% 9.10%1.10% 9.10%5 5分分11.10% 11.10% 12.10%12.10%6 6分分23.80% 23.80% 31.40%31.40%Reuters Health 2005.6.24 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ABCD2评分评分 TIA的临床特征得分A 年龄60 岁 1B血压（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1C临床症状 单侧无力2 不伴无力的言语障碍1D临床不症状持续时间 60 min210-59 min 1D糖尿病有1评分评分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分此评分法综合此评分法综合ABCD和和加利福尼亚评分加利福尼亚评分

16、 二者特点二者特点短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ABCD2评分的风险度评分的风险度ABCD2ABCD2评分评分2 2天内卒中发生率天内卒中发生率高危高危 （6767分）分）8.1%8.1%中危中危 （4545分）分）4.1%4.1%低危低危 （3030分）分）1.0%1.0%Lancet 2007, 369 (9558): 283 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 住院指征住院指征下列下列TIA在发病在发病2448h内必须住院内必须住院初发初发TIA患者患者进展型进展型TIA患者患者症状持续时间症状持续时间1h症状性颈内动脉狭窄症状性颈内动脉狭窄50已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）已知的心脏

17、来源的栓子（如心房颤动）己知的高凝状态己知的高凝状态加利福尼亚评分或加利福尼亚评分或ABCD评分高危者评分高危者短暂性脑缺血发作的中国专家共识 新发新发TIA患者处理流程患者处理流程 确定TIA病史是否症状持续1h以上不缓解在24-48 h内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌证)在到达急诊室25 min内完成相应检查,筛查；静脉rtPA的适应症l 定期生命体征检查，尤其注意血压和心律l 头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压；l 全身和神经科检查l 实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INRl 头MRI、颈部及颅内MRA根据病史对部分患者进一步检查否是短暂性脑缺血

18、发作的中国专家共识 尽早完善各项相关检查尽早完善各项相关检查 u怀疑怀疑TIA应尽可能行应尽可能行DWI，明确是否为，明确是否为TIA。uTIA未收入院者应在未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如内行紧急评估和检查（如头颅头颅CT或或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。、心电图、颈动脉多普勒超声）。u若若CT、EKG或或TCD未在急诊完成，那么初始的评未在急诊完成，那么初始的评估应在估应在2448h内完成。如果在急诊完成，且结内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。，以明确

19、缺血发生的机制及随后的预防治疗。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 全面的检查及评估全面的检查及评估 一般检查一般检查血管检查血管检查侧支循环代偿及脑血流储备评估侧支循环代偿及脑血流储备评估不稳定斑块的检查不稳定斑块的检查心脏评估心脏评估根据病史做其他进一步检查根据病史做其他进一步检查短暂性脑缺血发作的中国专家共识 一般检查一般检查心电图心电图全血细胞计数全血细胞计数血电解质血电解质肾功能肾功能快速血糖快速血糖血脂测定血脂测定短暂性脑缺血发作的中国专家共识 血管检查血管检查u应用应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。重要的颅内外血管疾病。u颈动脉影像脑血管

20、造影（颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉）是颈动脉内膜剥脱术（内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。颈动脉狭窄的术前评估。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 侧支循环代偿及脑血流储备评估侧支循环代偿及脑血流储备评估u 通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导及指导下一步治疗非常必要下一步治疗非常必要 DSA CTP TCD短

21、暂性脑缺血发作的中国专家共识 不稳定斑块的检查不稳定斑块的检查u 不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声颈部血管超声颈部血管内超声颈部血管内超声颈部血管颈部血管MRITCD微栓子监测微栓子监测u 上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价短暂性脑缺血发作的中国专家共识 心脏评估心脏评估u 心脏评估指征心脏评估指征怀疑心源性栓塞机制时，怀疑心源性栓塞机制时，45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提的病因提供有效线索者供有效线索者u 心脏检查方法心脏检查方法经胸壁超声心

22、动图（经胸壁超声心动图（TTE）经食管超声心动图（经食管超声心动图（TEE）u 可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源。粥样硬化等多种心源性栓子的来源。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 特殊病史可疑特殊病史可疑TIA患者的评价患者的评价 病史病史提示提示检查检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，血小板减少，陈旧多发梗塞灶抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体发热亚急性或急

23、性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外细菌性动脉瘤短暂性脑缺血发作的中国专家共识 特殊病史可疑特殊病史可疑TIA患者的评价患者的评价 病史病史提示提示检查检查意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎 脑血管造影、血沉、腰椎穿刺 高血压脑病血压监测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图短暂性脑缺血发作的中国专家共识 特殊病史可疑特殊病史可疑TIA患者的评价患者的评价 病史病史提示提示检查检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或

24、其他颈部血管影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识模糊，模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血 考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 特殊病史可疑特殊病史可疑TIA患者的评价患者的评价 病史病史提示提示检查检查脑水肿，脑疝即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术无明显卒中危险因素隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查短暂性脑缺血发作的中国专家共识 治疗决策治疗决策u治疗原则：治疗原则： 针对不同病因进行分层，采用

25、不同的治疗决策针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策 u治疗方法：治疗方法：l 内科治疗内科治疗 心源性栓塞性心源性栓塞性TIA 抗凝抗凝 动脉动脉-动脉栓塞性动脉栓塞性TIA PAS 血流动力学性血流动力学性TIA 管理血压管理血压 + PASl 外科手术及血管内治疗外科手术及血管内治疗 手术适应症手术适应症 手术方式：手术方式：CEA或或CAS 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA病因分层与临床决策流程图病因分层与临床决策流程图 TIATIA可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危险因素评估，具体干预与目标见2006ASA指南 否是心脏评估确定心房颤动或心源性栓子抗凝禁忌症阳性阴性抗血小板

26、禁忌症颅内外血管评估ASA或氯吡格雷无无有口服华法令有无狭窄短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA病因分层与临床决策流程图病因分层与临床决策流程图颅内外血管评估颅内外血管评估有狭窄有狭窄血流储备/ 脑灌注检查 不稳定斑块评价/栓子监测 / 血管内超声最佳药物治疗：最佳药物治疗：1.血压管理血压管理/停用降压停用降压药药/必要时扩容必要时扩容2. ASA或氯吡格雷或氯吡格雷3.他汀类降脂他汀类降脂4.其他危险因素控制其他危险因素控制低血流动力性外科及血管内治疗外科及血管内治疗动脉-动脉栓塞性PAS疗法疗法短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA病因分层与临床决策流程图病因分层与临床决策流程图颅外颈

27、动脉狭窄外科及血管内治疗外科及血管内治疗椎基底/颅内动脉狭窄7099%5069%50%70%7099%年龄40-75/医院围手术期卒中/死亡风险5年最佳药物治疗无效最佳药物治疗最佳药物治疗无效CEA或CASCAS是是是短暂性脑缺血发作的中国专家共识 心源性栓塞性心源性栓塞性TIAu持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标除外），其目标INR值为值为2.5 (范围为范围为2.0 3.0)。u对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用

28、阿司匹林对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)。u窦性节律的窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病或严重的扩张性心肌病EF20%短暂性脑缺血发作的中国专家共识 非心源性栓塞性非心源性栓塞性TIAu不推

29、荐使用口服抗凝药物，应建议其进行不推荐使用口服抗凝药物，应建议其进行长期的抗血小板治疗。长期的抗血小板治疗。u常用的药物为阿司匹林（常用的药物为阿司匹林（75-150mg/d），），而有资料表明氯吡格雷（而有资料表明氯吡格雷（75mg）可能较阿）可能较阿司匹林更有效。司匹林更有效。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 动脉动脉-动脉栓塞性动脉栓塞性TIA抗血小板聚集抗血小板聚集稳定斑块稳定斑块强化降脂治疗强化降脂治疗u 建议对于无禁忌症者，联合使用建议对于无禁忌症者，联合使用(PAS)u 阿司匹林（阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（氯吡格雷（75mg）u 他汀类药物（他汀类药物（DCL-C目标值目标值2.1 mmol/L）u 丙丁酚（丙丁酚（0.5g bid）短暂性脑缺血发作的中国专家共识 血流动力学性血流动力学性TIA抗血小板聚集、降脂治疗抗血小板聚集、降脂治疗血压管理需要慎重，应停用降压药物，必血压管理需要慎重，应停用降压药物，必要时给以扩容治疗要时给以扩容治疗有条件可以考虑血管内或外科治疗有条件可以考虑血管内