肾衰与内瘘实用教案

1、 患者(hunzh)男，65岁，自觉胃纳差、尿少3+月伴头晕乏力、精神萎靡、皮肤瘙痒，T36.5，p92次/分，R20次/分，Bp165/94mmHg，心电图、胸片无异常，实验室检查：Hb10.2g/dL,血肌酐601.2umol/L，尿素氮57.37mmol/L，血钾 5.96 mmol/L病例(bngl)讨论第1页/共33页第一页，共33页。诊断依据诊断依据(yj)：症状：症状+体征体征 胃纳差、尿少、头晕乏力、皮肤瘙胃纳差、尿少、头晕乏力、皮肤瘙痒痒,Bp165/94mmHg，Hb10.2g/dL,血肌酐血肌酐601.2umol/L，尿素，尿素氮氮57.37mmol/L，血钾，血钾 5.

2、96 mmol/L确诊：肾功能衰竭确诊：肾功能衰竭诊断(zhndun)第2页/共33页第二页，共33页。知识(zh shi)回顾（一）肾衰是肾脏功能部分或全部丧失的病理(bngl)状态，分急性和慢性急性因多种疾病使两肾短时间内丧失排泄功能慢性由各种病因所致的慢性肾病发展至晚期而出现临床综合证慢肾根损害程度分为4期：肾贮备功能下降，无症状；肾功能不全代偿期；肾功能失代偿期（氮质血症期），患者有乏力，食欲不振和贫血；尿毒症阶段第3页/共33页第三页，共33页。尿素氮（尿素氮（BUN）是人体蛋白质代谢的主要终末产物，正常成）是人体蛋白质代谢的主要终末产物，正常成人空腹为人空腹为3.2-7.1mmol

3、/L血肌酐血肌酐(SCr)正常值：肌酐包括血肌酐和尿肌酐，但血肌酐衡正常值：肌酐包括血肌酐和尿肌酐，但血肌酐衡量肾功能更有意义量肾功能更有意义 ,当肾小球滤过率下降当肾小球滤过率下降(xijing)到正常的到正常的50%以上时，才开始迅速上升，因此当血肌酐明显高于正常以上时，才开始迅速上升，因此当血肌酐明显高于正常时，表示肾功能已严重损害时，表示肾功能已严重损害男男 ：53106gmol/L女：女： 44.297.2gmol/L小儿：小儿：24.969.7umol/L知识(zh shi)回顾（二）第4页/共33页第四页，共33页。怎么办 内科治疗：抗炎、护肾、治疗原发病（糖尿病、高血压）、透析

4、 外科治疗：肾切除、换肾 中西药结合：主因脾肾虚损，诱因外邪与过劳削弱机体正 气，使抵抗力下降(xijing)，阴阳平衡失调第5页/共33页第五页，共33页。用药(yn yo)注意 避免毒害肾脏药物：庆大、小诺、卡那、万古(wn )及消炎痛等 大部分药物都通过肾脏排泄，根据肾功能不全程度减少用药 因排钾减少，用利尿剂时应避免使用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶等及含钾的药物 不用库血，以新鲜血为佳第6页/共33页第六页，共33页。 高血压、动脉硬化、高血钾症高血压、动脉硬化、高血钾症 、贫血、心力、贫血、心力衰竭衰竭(xn l shui ji)、心包炎、水电紊乱、酸碱、心包炎、水电紊乱、酸碱失衡

5、、肾性骨并骨折、感染失衡、肾性骨并骨折、感染肾病(shn bn)并发症第7页/共33页第七页，共33页。透析分类透析分类(fn li) 血液透析腹膜(fm)透析结肠透析第8页/共33页第八页，共33页。 血透，俗称人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及(yj)多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的血液(xuy)透析 Hemodialysis第9页/共33页第九页，共33页。腹膜腹膜(fm)透透析析 利用腹膜作为半透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入腹膜腔，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差

6、，高浓度侧溶质向低浓度侧移动（弥散作用）；水分则从低渗侧向高渗侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到(d do)清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的第10页/共33页第十页，共33页。 通过向结肠注入过滤水，进行清洁洗肠,清除体内毒素，充分扩大结肠黏膜与药物接触面积，然后再注入专用药液，使药液在结肠内通过结肠黏膜吸附出体内各种毒素，并排出，最后再灌入特殊中药制剂，并予保留，在结肠中利用结肠黏膜吸收(xshu)药物有效成分，起到对肾脏治疗作用，并可降逆泄浊，降低血肌酐和尿素氮、尿酸等尿毒症毒素结肠(jichng)透析第11页/共33页第十一页，共33页。 人工肾

7、脏(shnzng)包括透析器、供给装置和自动监视系统三个部分。最常用的透析器是空心纤维型 ，由11.5万根空心纤维组成，空心纤维的壁即透析膜，具半透膜性质。血液透析时血液流入每根空心纤维内，而透析液在每根空心纤维外流过 ，血液的流动方向与透析液流动方向相反，通过半透膜原理清除毒物，通过超滤及渗透清除水分 血液(xuy)透析（人工肾）第12页/共33页第十二页，共33页。急、慢性急、慢性(mn xng)肾衰肾衰急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒肾移植前的肾功能衰竭或移植后排异反应使移植肾无功能者肾移植前的肾功能衰竭或移植后排异反应使移植肾无功能者其他（肝衰、精神分裂、等）其他（肝衰、精神分裂、

8、等）一般每周透析一般每周透析3次，每次次，每次45小时小时 ，应尽早开始透析！，应尽早开始透析！透析的适应症第13页/共33页第十三页，共33页。病情极危重、低血压、休克者病情极危重、低血压、休克者严重感染败血症者严重感染败血症者严重心肌功能不全或冠心病者严重心肌功能不全或冠心病者大手术后大手术后3日内者日内者严重出血倾向严重出血倾向 、脑出血及严重贫血、脑出血及严重贫血(pnxu)者者精神病不合作者精神病不合作者恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者透析的禁忌症第14页/共33页第十四页，共33页。临时性：股静脉(jngmi)、锁骨下静脉(jngmi)、颈内静脉(jngmi)置管永久性：动静脉(jngmi

9、)内瘘透析的血管(xugun)通路第15页/共33页第十五页，共33页。u建立和维护良好的血管通路，是保证(bozhng)顺利、充分进行透析的首要条件u血管通路也是长期维持性血液透析患者的“生命线”u理想的血管通路在血透时应有足够的血流量(200300ml/min) ，易于穿刺，安全、持久耐用、并发症少、感染机会少，维持45年，不影响、日常生活血管(xugun)通路的意义第16页/共33页第十六页，共33页。 一种血管吻合的小手术,将前臂的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。该手术后代偿充盈(chngyng)的血管能为血透治疗提供充足的血液及永久性血管通

10、路，是透析患者的“生命线”， 安全可靠，可长期使用动静脉内瘘第17页/共33页第十七页，共33页。 选择选择 保护保护 防止防止(fngzh)感染感染 内瘘护理(hl)从术前开始第18页/共33页第十八页，共33页。先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端标准内瘘：前臂标准内瘘：前臂(qinb)(qinb)桡侧横纹上桡侧横纹上3 35cm5cm头静脉与桡动脉头静脉与桡动脉鼻烟窝内瘘：鼻烟窝处头静脉与桡动脉鼻烟窝内瘘：鼻烟窝处头静脉与桡动脉尺动脉与贵要静脉内瘘：尺动脉与贵要静脉内瘘： 前臂前臂(qinb)(qinb)尺侧腕横纹上

11、贵要静脉与尺侧腕横纹上贵要静脉与尺动脉尺动脉手术(shush)部位的选择第19页/共33页第十九页，共33页。手术(shush)方法(一)侧侧(c c)吻合术第20页/共33页第二十页，共33页。手术(shush)方法(一)端端(dun dun)吻合术第21页/共33页第二十一页，共33页。手术(shush)方法(一)端侧吻合术第22页/共33页第二十二页，共33页。1.1.抬高患肢，观察伤口渗液及指端血运、活动、感觉抬高患肢，观察伤口渗液及指端血运、活动、感觉2.Q2h2.Q2h听诊造瘘口可闻及吹风样血管杂音听诊造瘘口可闻及吹风样血管杂音3.3.患肢患肢2 2 周内禁缠止血带、输液、输血及抽

12、血、测血压周内禁缠止血带、输液、输血及抽血、测血压4. 244. 24小时后可适当做握拳及腕关节运动，防止血栓形成小时后可适当做握拳及腕关节运动，防止血栓形成5. 5. 注意身体姿势及袖口松紧注意身体姿势及袖口松紧(sngjn)(sngjn)，避免内瘘侧肢体受压，避免内瘘侧肢体受压6.6.每每2323日换药日换药1 1次，次，10101414天拆线，注意包扎敷料时不加压力天拆线，注意包扎敷料时不加压力术后护理(hl)第23页/共33页第二十三页，共33页。内瘘成熟是指静脉明显扩张动脉化，静脉扩张、管壁肥厚、内瘘成熟是指静脉明显扩张动脉化，静脉扩张、管壁肥厚、有动脉震颤或搏动，取决于自身血管条件

13、及手术情况，一般有动脉震颤或搏动，取决于自身血管条件及手术情况，一般周可使用，一般前周可使用，一般前2周不能使用，否则导致损伤周不能使用，否则导致损伤(snshng)血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短用寿命缩短内瘘的成熟(chngsh)第24页/共33页第二十四页，共33页。u先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向(zuxing)u动脉穿刺点一般在吻合口上动脉穿刺点一般在吻合口上56 cm，静脉端应向心方向穿，静脉端应向心方向穿刺，保持静脉回流通畅，穿刺两点应相距不少于刺，保持静脉回流通畅，穿刺两点应

14、相距不少于810 cmu穿刺尽量做到一次成功穿刺尽量做到一次成功u拔针时穿刺点按压技巧拔针时穿刺点按压技巧 正确使用(shyng)及技巧第25页/共33页第二十五页，共33页。手术手术(shush)(shush)侧肢肿胀侧肢肿胀 术后出血术后出血 血栓形成血栓形成感染感染 动脉瘤动脉瘤 内瘘术后并发症第26页/共33页第二十六页，共33页。教会患者及家属教会患者及家属(jish)学会自学会自我监测我监测 培养良好的生活卫生习惯培养良好的生活卫生习惯 健康(jinkng)教育第27页/共33页第二十七页，共33页。1.1.术肢不负重，不压迫，可垫软枕抬高术肢不负重，不压迫，可垫软枕抬高2.2.注

15、意保护，免碰撞，防受伤，禁测血压及静脉穿刺注意保护，免碰撞，防受伤，禁测血压及静脉穿刺3.3.衣袖要松大，术肢避免佩带饰物衣袖要松大，术肢避免佩带饰物4. 4. 监测血压，按时服降压药，防高血压、低血压监测血压，按时服降压药，防高血压、低血压5. 5. 保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染6. 6. 自我监测内瘘吻合口有无震颤以及自我监测内瘘吻合口有无震颤以及(yj)(yj)听诊血管杂音听诊血管杂音日常如何(rh)护理第28页/共33页第二十八页，共33页。肾功能衰竭(shuiji)护理水：前一日尿量再加500ml钠：每日不超过3g钾：尿少者严格限制钾的摄入监测体重每日2次准确记录24h出入水量使用(shyng)利尿剂，观察尿量及药物副作用尽量避免肌肉或皮下注射第29页/共33页第二十九页，共33页。高钾蔬菜：绿叶蔬菜（如菠菜、空心菜、苋菜、莴苣）、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯、西兰花、南瓜高钾水果：香蕉、番茄、枣子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜(xinggu)、葡萄柚、杨桃（容易打嗝），建议每次以一种水