肾病综合征抗凝治疗实用教案

1、静脉血栓(xushun)栓塞症（VTE）深静脉(jngmi)血栓（DVT）肺栓塞（PE）动脉(dngmi)血栓肾病综合征并发血栓80%80%的的PEPE有有DVT DVT 50%DVT50%DVT有无症状有无症状PEPE第1页/共35页第一页，共35页。NS血栓(xushun)的发生率荟萃1975197519941994年1616个研究，NSNS合并肾静脉血栓(xushun)(xushun)（RVTRVT）为21.4%21.4%，肺栓塞为14.0%14.0%膜性肾病并发RVTRVT：30% 30% 45%45%Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-2

2、8第2页/共35页第二页，共35页。Study MN （%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9 Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.90 0 00 51.9Bennett（1975）28.6Overall37.0 26.224.118.815.127.9Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397407N

3、S并发肾静脉(jngmi)血栓的发生率第3页/共35页第三页，共35页。研究者研究者NSRVT发生率发生率（%）MNRVT发生率发生率（%）栾晓晨（栾晓晨（1988）261350.0-王淑娟（王淑娟（1990） 1004646.0261246.2吴兆龙（吴兆龙（1995）601220.07 228.6研究者NSPE发生率（%）MNPE发生率（%）章友康（1996）421433.312541.7陈 楠（2001）543259.3-NS并发(bngf)血栓的国内研究第4页/共35页第四页，共35页。最新研究(ynji)：膜性肾病VTE发生率100例MN伴NS，CT血管(xugun)成像36例（36

4、%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%血栓部位血栓部位例数例数(%)(%)肾静脉肾静脉3333下腔静脉下腔静脉1919生殖静脉生殖静脉5 5髂静脉髂静脉2 2腘静脉腘静脉2 2肺动脉栓塞肺动脉栓塞1717李世军等，李世军等，CNDT,2012;21:29CNDT,2012;21:29 平均平均(pngjn)(pngjn)每例每例2.22.2处血栓处血栓第5页/共35页第五页，共35页。肺动脉栓塞合并(hbng)静脉血栓静脉血栓部位静脉血栓部位例数（例数（%）N=17 RVT+下腔静脉下腔静脉11（64.7%） RVT4（23.5%） 腘静脉腘静脉1（5.9%） 未发现血栓未发现血栓1 (5.

5、9%) 总数总数16（94.1%）李世军等，李世军等，CNDT,2012;21:29CNDT,2012;21:29 第6页/共35页第六页，共35页。不同病因(bngyn)NS血栓的部位 血栓部位血栓部位MN并发血栓并发血栓(n=43)FSGS并发血栓并发血栓(n=11) 肾静脉肾静脉19（44%）0 肾动脉肾动脉0 1 下腔静脉下腔静脉100 股静脉股静脉22 腘静脉腘静脉22 PE94其它其它12张庆燕等，张庆燕等，CNDT,2010;19:413CNDT,2010;19:413； 张炯，张炯，CNDT,2010;19:401CNDT,2010;19:401第7页/共35页第七页，共35页

6、。并发(bngf)VTE(bngf)VTE的常见肾脏病 原发性 膜性肾病（MN） 局性节段肾小球硬化（FSGS） 微小病变(bngbin)（MCN） 膜增殖性肾炎（MPGN） IgA肾病（IgAN） 继发性 抗磷酯抗体综合征 狼疮性肾炎(shn yn) 糖尿病肾脏 肾脏淀粉样变 溶血尿毒症综合征 坏死性血管炎第8页/共35页第八页，共35页。NS并发血栓(xushun)症状隐匿 33例并发(bngf)RVT者：仅24.2%有临床症状 肾区胀痛 14.7% 肉眼血尿 5.9% AKI 1例 17例PE，9例有症状： 5例（29.4%）胸闷、呼吸困难 4例（23.5%)胸痛、咯血李世军等，李世军等

7、，CNDT,2012;21:29CNDT,2012;21:29 第9页/共35页第九页，共35页。透析与肾脏病移植(yzh)杂志. 2007.16(4):354-359第10页/共35页第十页，共35页。 重大(zhngd)栓塞 (肺循环50%以上) 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡 大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难、胸痛、咯血 小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压肺栓塞的临床表现第11页/共35页第十一页，共35页。NS血栓(xushun)的诊断：提高警惕 NS患者均需评估血栓风险和可能性 血栓高风险患者： 超过8周NS不缓解(hun ji)，尤其原发病为MN 严重NS：Alb16g/dl)、纤

8、维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿 血浆AT III低下（0.5mg/L）第13页/共35页第十三页，共35页。NS血栓的确诊(quzhn)：影像学检查 血管彩色多谱勒检查血管彩色多谱勒检查 CTCT血管成像（血管成像（CTA/CTVCTA/CTV） MRMR血管成像血管成像 同位素（血管及肺通气灌注同位素（血管及肺通气灌注(gunzh)(gunzh)显像）显像） 血管造影血管造影第14页/共35页第十四页，共35页。肾静脉(jngmi)CTV：右肾静脉(jngmi)主干血栓第15页/共35页第十五页，共35页。CTA示肺动脉栓塞(shuns)（箭头所示

9、）第16页/共35页第十六页，共35页。NS并发血栓(xushun)的抗凝治疗原则 抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓 疑诊VTE，即应给予抗凝 首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素） 推荐24h内开始口服华法林 监测凝血指标，确保(qubo)抗凝有效 足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解 去除诱因及原发病的治疗内科内科(nik)住院患者住院患者VTE预防的中国专家建议预防的中国专家建议American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed)第17页/共35页第十七页，共3

10、5页。低分子肝素抗凝治疗(zhlio)方案 那曲肝素(n s)(速碧林)86U/Kg bid; 或达肝素(n s)100U/kg/d,每日2次皮下注射 使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml 手术或肾活检24h后可使用LMWH 推荐24h内开始口服华法令第18页/共35页第十八页，共35页。肝素(n s)抗凝方案 肝素(n s)静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,后续以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入 APTT延长1.5-2.5倍第19页/共35页第十九页，共35页。4444例治疗后血栓消失例治疗后血栓消失(xiosh)(xiosh)2m2m内血栓消失内血栓消

11、失(xiosh)(xiosh)比例：比例：91%91%第20页/共35页第二十页，共35页。肝素(n s)类药物的局限性 需皮下或静脉注射给药 肝素诱导的血小板减少症（HIT） 长期应用有导致骨质疏松(sh sn)的风险 NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低第21页/共35页第二十一页，共35页。华法林使用(shyng)方案 指南推荐起始剂量(jling)5mg，但国内一般从3mg开始，视INR值调整剂量(jling) 治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后（连续2天），可停用LMWH CYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂量(jling

12、)个体差异大 可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗第22页/共35页第二十二页，共35页。华法林的局限性 治疗窗窄 很难保持在治疗剂量范围内 易受药物、食物干扰 起效慢(5d) 出血风险增加(zngji) 需频繁监测INR 患者使依从性差华法林 血栓(xushun)华法林 出血(ch xi)剂量血栓出血治疗窗窄Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004第23页/共35页第二十三页，共35页。华法林治疗(zhlio)凝血功能监测 INR未达标前应每天监测(jin c)INR，连续2天INR稳定在23后，每周监测( jin c)2-3次持续

13、1-2周 如果结果稳定可再减少监测(jin c)次数 INR值持续稳定，监测(jin c)次数可减少到1次/4周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测(jin c)INR第24页/共35页第二十四页，共35页。新型(xnxng)抗凝药物的作用靶点TFPI (tifacogin)磺达肝癸钠(fondaparinux) (间接(jin ji)Xa因子抑制剂）利伐沙班（rivaroxaban)Apixaban达比加群(dabigatran )口服(kuf)注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(凝血酶原）凝血酶原）纤纤维蛋白维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原AT IIIAPC

14、(drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2005TTP889第25页/共35页第二十五页，共35页。利伐沙班治疗VTE的临床(ln chun)应用 利伐沙班治疗急性DVT：早晚各15mg，连续3周后减为每天20mg，疗程3,6,12m，疗效不劣于传统抗凝治疗：低分子肝素-华法令疗法 固定剂量，不需监测凝血指标 VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗剂治疗6-12m）后利伐沙班继续( jx)治疗，预防血栓再发的疗效显著优于对照第26页/共35页第二十六页，共35页。利伐沙班治疗(z

15、hlio)急性DVT的对照研究立伐沙班与传统抗凝疗效(lioxio)和安全性相似The EINSTEIN Investigators NEJM 2010;363:2499-510第27页/共35页第二十七页，共35页。利伐沙班继续(jx)治疗预防VTE双盲对照研究病 人 先 经 过病 人 先 经 过(jnggu)6-(jnggu)6-12m12m抗凝治疗抗凝治疗利伐沙班有效防止(fngzh)血栓再发（1.3% vs 7.1%, P0.001）第28页/共35页第二十八页，共35页。利伐沙班治疗(zhlio)PE的对照研究N Engl J Med 2012;366:1287-97利伐沙班 预防(

16、yfng)血栓疗效不劣于标准治疗减少大出血并发症（1.1% vs2.2% )Cumulative event rate(%) 第29页/共35页第二十九页，共35页。VTE溶栓指征和方法(fngf) PE 急性大面积PE（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌 外周静脉给药而非经导管给药 2h给药法：r-tPA 50mg；链激酶150万u 持续静脉滴注(jn mi d zh)2h 急性广泛近端DVT 症状14d,一般情况良好，预计生存期1y 经导管局部或外周静脉给药 肾静脉血栓 急性双侧、伴ARF、伴腔静脉血栓第30页/共35页第三十页，共35页。IMN预防性抗凝KIDIGO指南(zhnn) We

17、suggest that patients with IMN and severe We suggest that patients with IMN and severe nephrotic syndrome be considered for nephrotic syndrome be considered for prophylactic anticoagulant therapy. (2C) prophylactic anticoagulant therapy. (2C) There have been no RCTs of prophylactic There have been n

18、o RCTs of prophylactic anticoagulation in IMN with nephrotic syndromeanticoagulation in IMN with nephrotic syndrome Alb2.0-2.5g/dLAlb10g/dproteinuria10g/d、BMI BMI 35kg/m235kg/m2，prior history of thromboembolismprior history of thromboembolism、prolonged immobilizationprolonged immobilization第31页/共35页第三十一页，共35页。预防性抗凝指征 膜性肾病伴严重NS NS8周不缓解，血清白蛋白20g/L，胆固醇12mol/L 纤 维 蛋 白 原 6 0 0 m g / d l ， 血 小 板300109/L 抗凝血酶III20mg/