肾功能衰竭实用教案

1、第一节第一节 概概 述述肾的生理功能肾的生理功能排泄功能排泄功能 代谢代谢(dixi)(dixi)产物、药物、毒产物、药物、毒物；物；调节功能调节功能 水电解质、酸碱平衡；水电解质、酸碱平衡；内分泌功能内分泌功能 肾素、肾素、EPOEPO； 肾功能衰竭（renal failure）：是由于某些原因使肾脏泌尿功能严重障碍，体内代谢产物不能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及(yj)肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征。第1页/共68页第一页，共68页。肾功能衰竭肾功能衰竭(shuiji)(shuiji)的基本发病环节的基本发病环节肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降肾小球

2、滤过率下降(xijing)(xijing) 肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加肾小管功能障碍肾小管功能障碍 重吸收障碍重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 第2页/共68页第二页，共68页。肾功能不全分类(fn li)急性急性(jxng)肾功能衰竭肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia第3页/共68页第三页，共68页。突出表现：少尿或无尿，称少尿型肾衰；但有少数病人(bngrn)尿量并不，称非少尿型急性肾衰

3、 是指各种原因引起的两肾泌尿功能在短期内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体(jt)内环境严重紊乱的临床综合征。（acute renal failure, ARF）第二节第二节 急性急性(jxng)(jxng)肾肾功能衰竭功能衰竭 第4页/共68页第四页，共68页。一、急性肾功能衰竭的病因一、急性肾功能衰竭的病因(bngyn)和分类和分类肾前性 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤 尿量减少，尿比重1.020， 尿钠 40肾性 病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重1.010 尿钠40mmol/L

4、，尿/血肌酐 1.020500350尿钠尿钠mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:120:1尿蛋白尿蛋白阴性或微量尿常规尿常规正常各种管型和细胞治疗治疗(zhlio)(zhlio)与反应与反应 应迅速应迅速(xn s)补充血容量补充血容量 需严格控制补液需严格控制补液量量 使肾血流恢复，使肾血流恢复，GFR 量出而入量出而入补液后补液后 尿量迅速增多尿量迅速增多 尿量持续减少尿量持续减少 病情明显好转病情明显好转 甚至使病情恶化甚至使病情恶化第15页/共68页第十五页，共68页。少尿期氮质血症少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变(gibin)氮质血症氮质血

5、症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常体内氮源性代谢产物不能排出体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高第16页/共68页第十六页，共68页。少尿期 水中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变(gibin)氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常水肿水肿低钠血症低钠血症细胞水肿细胞水肿第17页/共68页第十七页，共68页。少尿期 高血钾症 (急性(jxng)肾衰最危险的并发症) 少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变(gibin)氮质血症氮质血症水中毒水中

6、毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常尿钾排出减少尿钾排出减少细胞内钾外释细胞内钾外释摄入钾过多摄入钾过多第18页/共68页第十八页，共68页。少尿期代谢性酸中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变(gibin)氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常肾排酸功能降低肾排酸功能降低体内固定酸生成增多体内固定酸生成增多第19页/共68页第十九页，共68页。少尿期内分泌异常(ychng)少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变(gibin)氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性

7、酸中毒内分泌异常内分泌异常第20页/共68页第二十页，共68页。多尿期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿量尿量4006000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠可出现脱水、低钠第21页/共68页第二十一页，共68页。恢复期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间肾功能恢复需要半年到一年时间第22页/共68页第二十二页，共68页。 机制(jzh)：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收髓质高渗区不能形成。

8、非少尿型急性(jxng)肾功能衰竭 非少尿型ATN,系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上(yshng)，甚至可达1000ml2000ml。 特点：尿浓缩功能障碍，所以尿量没有明显减少，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管形较少 。GFR减少，可以引起氮质血症，但因尿量不少，故高钾血症较为少见。第23页/共68页第二十三页，共68页。( (一一) ) 治疗治疗(zhlio)(zhlio)原发病原发病( (二二) ) 纠正内环境纠正内环境(hunjng)(hunjng)紊乱紊乱 纠正水和电解质紊乱纠正水和电解质紊乱 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性

9、酸中毒 控制控制(kngzh)(kngzh)氮质血症氮质血症 透析疗法透析疗法四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础（三）抗感染和营养支持（三）抗感染和营养支持第24页/共68页第二十四页，共68页。第三节第三节 慢性慢性(mn xng)(mn xng)肾功能衰竭肾功能衰竭（chronic renal failure,CRF） 是指各种病因作用于肾脏，使肾单位遭到慢性进行性破坏，以致残存的肾单位不能完全排出(pi ch)代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征。第25页/共68页第二十五页，共68页。（二）继发于全

10、身性疾病的肾损害（二）继发于全身性疾病的肾损害 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压性肾损害高血压性肾损害 狼疮性肾炎狼疮性肾炎(shn yn) 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎(shn yn)一、慢性肾功能衰竭一、慢性肾功能衰竭(shuiji)的病因的病因（一）原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎(shn yn) 慢性肾盂肾炎(shn yn) 多囊肾、结石、肿瘤第26页/共68页第二十六页，共68页。肾功 尿毒症能衰竭 肾功能衰竭(shuiji)的临 肾功能不全床表现 肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、慢性肾功能衰竭二、慢性肾功能衰竭(shuiji)的发的发展

11、进程展进程第27页/共68页第二十七页，共68页。失代偿(di chn)期疾病(jbng)肾功能障碍肾功能障碍(zhng i)？肾单位进行性丧失思考题：CRICRI发展到一定阶段, ,即使原始病因已去除, ,有功能的肾单位仍进行性减少, ,病情加重, ,为什么? ?第28页/共68页第二十八页，共68页。疾病疾病(jbng)肾单位肾单位(dnwi)受损受损丧失功能丧失功能GFR健存肾单位健存肾单位(dnwi)代偿代偿GFR三、慢性肾功能衰竭的发病机制三、慢性肾功能衰竭的发病机制（一）健存肾单位学说 （intact nephron hypothesis） 肾内两种肾单位：遭到破坏功能完全丧失的肾

12、单位；轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健存肾单位。第29页/共68页第二十九页，共68页。内皮损伤内皮损伤基膜通透性基膜通透性蛋白质滤出增加蛋白质滤出增加肾小管沉积肾小管沉积生长因子生长因子肾小球硬化肾小球硬化肾脏病变肾脏病变肾单位破坏肾单位破坏 健存肾单位血流增加健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压内皮损伤内皮损伤血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成（二）肾小球过度(gud)滤过学说 （glomerular hyperfiltration hypothesis）第30页/共68页第三十页，共68页。 慢性肾脏疾患 肾单位(dnwi) GFR GFR VitD3 血

13、磷 肾排磷 肾排磷 酸中毒 肾排磷 血磷、血钙 血磷 肾小管重吸收磷 PTH 血钙 （健存肾单位(dnwi)） 血钙 溶骨 肾性骨营养不良 “矫正” “失衡”（三）矫枉(jio wn)失衡学说（trade-off hypothesis） 第31页/共68页第三十一页，共68页。（四）肾小管高代谢（四）肾小管高代谢(dixi)学说学说 肾单位(dnwi)破坏 肾小管系统肾小管系统(xtng)重吸收及重吸收及分泌分泌 耗氧量耗氧量 ，氧自由基生成，氧自由基生成肾小管肾小管-间质损害加重间质损害加重第32页/共68页第三十二页，共68页。四、慢性肾功能衰竭的功能代谢四、慢性肾功能衰竭的功能代谢(di

14、xi)变化变化（一）泌尿功能障碍（二）氮质血症（三）酸碱平衡和电解质紊乱(wnlun)（四）肾性骨营养不良 （五）肾性高血压（六）肾性贫血和出血倾向第33页/共68页第三十三页，共68页。 肾单位大量破坏(phui)，肾血流极度GFR原尿形成少尿（一）泌尿功能障碍1.尿量的变化(binhu)夜尿：CRF早期(zoq)变化 多尿：常见变化（2000ml/24h）机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流，GFR强迫性利尿；原尿中溶质渗透性利尿；髓袢受损髓质高渗环境不能形成尿液浓缩功能减低。肾远曲小管和集合管上皮细胞受损对ADH反应性重吸收水少尿：CRF晚期表现第34页/共68页第三十四页，共

15、68页。蛋白尿、血尿(xu nio)、脓尿及管型2.尿渗透压的变化(binhu) 早期肾浓缩能力减退(jintu)而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，出现等渗尿3.尿成分的变化 （一）泌尿功能障碍1.尿量的变化第35页/共68页第三十五页，共68页。3.血浆(xujing)尿酸氮（二）氮质血症.血浆(xujing)尿素氮（BUN）根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷(fh)的影响。2.血浆肌酐 肌酐清除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆肌酐浓度反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。第36页/共68页第三十六页，共68页。晚期，GFR酸性代谢产物不

16、能排出(pi ch)AG增高型正常血氯代谢性酸中毒（三）酸碱平衡(pnghng)和电解质紊乱.代谢性酸中毒 机制: 肾小管排NH4+、泌H +：肾血流肾小管产NH3原料(yunlio)（谷氨酰胺）供应 或对其利用障碍产NH3排NH4+排H +Na +重吸收NaHCO3重吸收Na +水排出激活R-A-A重吸收Na+、cl- AG正常型高血氯性酸中毒第37页/共68页第三十七页，共68页。钠代谢钠代谢(dixi)障碍障碍: “失盐性肾失盐性肾” 严重严重(ynzhng)低钠危及患者生低钠危及患者生命命,而补钠易加重肾性高血压而补钠易加重肾性高血压,故存在治故存在治疗矛盾。疗矛盾。慢性肾功能不全患者

17、慢性肾功能不全患者(hunzh)为何失为何失钠？钠？2.钠水代谢障碍 肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱。第38页/共68页第三十八页，共68页。3.钾代谢(dixi)障碍CRF肾排钾与尿量密切相关肾排钾与尿量密切相关若尿量不减少，血钾可维持若尿量不减少，血钾可维持(wich)正常正常但肾对血钾的调节功能但肾对血钾的调节功能(gngnng)大大大降低，易出现高钾，低钾大降低，易出现高钾，低钾晚期发生高钾血症晚期发生高钾血症第39页/共68页第三十九页，共68页。4.镁代谢(dixi)障碍 高镁血症5.钙和磷代谢(dixi)障碍第40页/共68页第四十页，共68页。（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨

18、营养不良 慢性肾功能(gngnng)衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能(gngnng)亢进、慢性酸中毒等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。第41页/共68页第四十一页，共68页。钙和磷正常(zhngchng)代谢 ,第42页/共68页第四十二页，共68页。1.1.钙和磷代谢障碍(zhng i)(zhng i)、继发性甲状旁腺功能亢进GFR轻度肾排磷血磷暂时性 为保持血中Ca2+.P乘积常数 血Ca2+刺激甲状旁腺分泌(fnm)PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平。 血磷升高(shn o)早期（GFR30ml/min）血磷并不明显升高 （四）肾性骨营养不良第43页/共

19、68页第四十三页，共68页。慢性(mn xng)肾衰晚期:血磷 GFR血磷血Ca2+甲状旁腺功能亢进PTH分泌 肝肾功能PTH降解、排出 因为残存肾单位太少 肾不能充分(chngfn)排磷血磷 PTH骨溶解（溶骨）骨磷释放 从而形成恶性循环，血磷不断升高1.1.钙和磷代谢障碍(zhng i)(zhng i)、继发性甲状旁腺功能亢进（四）肾性骨营养不良第44页/共68页第四十四页，共68页。c.CRF晚期(wnq)血中毒物潴留损伤胃肠黏膜 钙吸收1.1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺(ji (ji zhun pn xin)zhun pn xin)功能亢进血钙a.血磷 Ca2+.P乘积(chngj

20、)常数不变血钙b.血磷磷酸根从肠道排出，与食物中 钙结合成磷酸钙钙吸收（四）肾性骨营养不良第45页/共68页第四十五页，共68页。PTH骨溶解(rngji)、骨质脱钙骨软化、骨质疏松、佝偻病Ca2+.P乘积常数70转移性钙化(gihu) （骨质硬化、软组织钙盐沉积） 1.1.钙和磷代谢(dixi)(dixi)障碍、继发性甲状旁腺功能亢进（四）肾性骨营养不良第46页/共68页第四十六页，共68页。2.VitD2.VitD代谢(dixi)(dixi)障碍 CRF时，肾单位受损，1.25-(OH)2-D3形成 骨盐沉着障碍、骨质软化 抑制肠吸收(xshu)钙血钙PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织，沉

21、积在骨 髓腔中纤维性骨炎；溶骨作用骨质软化（四）肾性骨营养不良第47页/共68页第四十七页，共68页。3.3.酸中毒 H+骨盐溶解进行缓冲(hunchng)骨质脱钙 干扰1.25-(OH)2-D3合成 干扰肠吸收钙磷 佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状（四）肾性骨营养不良第48页/共68页第四十八页，共68页。慢性(mn xng)肾衰血磷 酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨钙化(gihu)障碍肾性骨营养不良肠Ca2+吸收(xshu) 骨盐溶解骨Ca2+ 低钙血症PTH 肾性骨营养不良发生机制第49页/共68页第四十九页，共68页。肾脏肾脏(shnzng)疾病疾病肾血流减少肾血流减少(jins

22、ho)肾素肾素血管血管(xugun)紧张素紧张素外周阻力增加外周阻力增加高血压高血压钠水排出减少钠水排出减少钠水潴留钠水潴留血容量增加血容量增加心输出量增加心输出量增加GFR降低降低肾实质破坏肾实质破坏肾髓质PGA2 E2减少（-）（-）（五）肾性高血压第50页/共68页第五十页，共68页。2。出血倾向 出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。 血小板功能异常的表现是：血小板的粘附(zhn f)性降低； 血小板在ADP作用下的聚集功能减退； 血小板第三因子释放受抑 。 （六）肾性贫血和出血(ch xi)倾向1.肾性贫血 发生机制：促红细胞生成素减少；血液中毒性 物质的潴留抑制RBC合成；

23、铁和叶酸 不足(bz)；红细胞破坏增加；出血第51页/共68页第五十一页，共68页。五、五、 CRF CRF的防治的防治(fngzh)(fngzh)原则原则 （一）积极治疗原发病和去除加重(jizhng)肾损伤 （二）饮食控制与营养疗法 （三）防治并发症 （四）透析疗法 第52页/共68页第五十二页，共68页。概念：肾功能(gngnng)衰竭最严重阶段，肾脏泌 尿功能(gngnng)严重障碍 终末代谢产物和内源性毒物终末代谢产物和内源性毒物(dw)严重潴留严重潴留 水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡(pnghng)严重紊乱严重紊乱某些内分泌功能失调某些内分泌功能失调一系列自体中毒症状一系

24、列自体中毒症状第四节第四节 尿毒症尿毒症（uremia）第53页/共68页第五十三页，共68页。 毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。 比较公认的几种尿毒症毒素(d s) ： （一）甲状旁腺激素（PTH） （二）胍类化合物 （三）中分子量毒素(d s) （四）尿素和尿酸 （五）胺类和酚类 （六）其他：瘦素、2-微球蛋白等 一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素(d s)第54页/共68页第五十四页，共68页。PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征： 可引起肾性骨营养不良； 可引起皮肤(p f)瘙痒； 可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成； 血浆PTH持久异常增高，可造成周围神经损害，PTH还能破坏血脑屏障

25、的完整性； 软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈； PTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积； PTH还可引起高脂血症与贫血等。（一）甲状旁腺(ji zhun pn xin)激素（PTH）一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素(d s)第55页/共68页第五十五页，共68页。（二）胍类化合物尿毒症时胍类化合物生成增多的可能途径（二）胍类化合物尿毒症时胍类化合物生成增多的可能途径瓜氨酸+门冬氨酸鸟氨酸精氨酸+ -氨基丁酸甘氨酸尿素门冬氨酸脒基转移酶脒基转移酶肌酸+ 乙酸+,-二氨基戊酸肌酐胍基琥珀酸胍乙酸甲基胍甲基胍第56页/共68页第五十六页，共68页。（二）胍类化合物 甲基胍是毒性

26、最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室(xnsh)传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。 胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能(gngnng)，引起脑病变。第57页/共68页第五十七页，共68页。 高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中枢神经病变，抑制红细胞(xbo)生长，降低胰岛素与脂蛋白酶活性，血小板功能受损，细胞(xbo)免疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎缩等。 中分子量毒素(d s)是指分子量在0.55kD的一类物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。（三）中分子量毒素(d s)第58页/共68页第五十八页，共68页。 尿素的毒性(d xn)作用与其代谢产物即氰酸盐有关，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。（四）尿素(nio s)和尿酸尿素是体内(t ni)最主要的含氮代谢产物。第59页/共68页第五十九页，共68页。二、尿毒症时的功能二、尿毒症时的功能(gngnng)代代谢变化谢变化 及其发病机制及其发病机制 尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以