恶性心律失常延安ppt课件

1、恶性快速心律失常恶性快速心律失常 2021心律失常紧急处置中国专家共识心律失常紧急处置中国专家共识 2021 2021l一切医生都会遇到急性心律失常一切医生都会遇到急性心律失常l常伴有血液动力学异常常伴有血液动力学异常l常有诱发要素和原发病根底常有诱发要素和原发病根底l要求有应急反响的才干要求有应急反响的才干l权衡效益与风险权衡效益与风险l在中华心血管分会主持下，结合相关医学分会编写。在中华心血管分会主持下，结合相关医学分会编写。需紧急处置的快速心律失常需紧急处置的快速心律失常要挟生命的心律失常要挟生命的心律失常快速室性心律失常快速室性心律失常 & & 宽宽QRSQRS心动过速心动过速多形性室

2、速及长多形性室速及长QTQT间期间期/ /尖端改动性室速尖端改动性室速室速风暴：室速风暴：2 2次次/24/24小时或以上的室速小时或以上的室速影响血流动力学的室上性心动过速影响血流动力学的室上性心动过速心房纤颤心房纤颤 Monomorphic and polymorphic VT 单形性室速，多形性室速单形性室速，多形性室速尖端改动性室速尖端改动性室速Torsades de pointes，TdP )伴伴QT间期延伸的多形性室速间期延伸的多形性室速TdpTdp短阵发作短阵发作Ventricular fibrillation心室颤抖心室颤抖AV Nodal reentrant tachycar

3、dia (AVNRT)血流动力学不稳定的室上性心动过速血流动力学不稳定的室上性心动过速 多条旁路逆向与顺向传导的房室折返性室上性心多条旁路逆向与顺向传导的房室折返性室上性心动过速动过速 预激综合征合并心房纤颤预激综合征合并心房纤颤l 一位称职的医生，必需有临床危险一位称职的医生，必需有临床危险分层或评价的认识。分层或评价的认识。l 快速室性心律失常临床评价快速室性心律失常临床评价l临床表现临床表现 - 血流动力学稳定血流动力学稳定l - 血流动力学不稳定血流动力学不稳定l心电图心电图 - 非继续性室速单形性、多形性非继续性室速单形性、多形性l - 继续性室速单形性、多形性继续性室速单形性、多形

4、性l - 尖端改动型室速尖端改动型室速l - 室颤室颤l病因病因/诱因诱因 室性心律失常评价室性心律失常评价-临床表现临床表现l血流动力学稳定：血流动力学稳定：l 无病症无病症:缺乏心律失常产生的病症。缺乏心律失常产生的病症。l 细微病症：心悸、胸咽颈部动摇或停搏等感。细微病症：心悸、胸咽颈部动摇或停搏等感。l血流动力学不稳定：血流动力学不稳定：l 认识清楚：心衰、胸痛气短、低血压及休克等。认识清楚：心衰、胸痛气短、低血压及休克等。l 认识丧失：认识丧失：l 晕厥前：头昏晕、黑蒙、头痛、乏力或虚晕厥前：头昏晕、黑蒙、头痛、乏力或虚脱、面色灰白。脱、面色灰白。l 晕厥：认识忽然丧失，病人可以自动

5、恢复。晕厥：认识忽然丧失，病人可以自动恢复。l 猝死：在病症发生猝死：在病症发生1小时内。小时内。l 心跳骤停：能在除颤心跳骤停：能在除颤/CPR后恢复。后恢复。 室性心律失常评价室性心律失常评价-心电图心电图 形状形状l单型性室速：多为折返激动，少数为触发机制或自律性单型性室速：多为折返激动，少数为触发机制或自律性室速室速l l多型性室速：根据发作的特点会完全不同多型性室速：根据发作的特点会完全不同l 尖端改动性室速尖端改动性室速 TdP ，Torsades de pointes )伴伴QT间期延伸的多形性室速间期延伸的多形性室速TdpTdp短阵发作短阵发作室性心律失常评价室性心律失常评价-

6、心电图心电图 室速继续时间室速继续时间非继续性室速：发作频繁，影响血流动力学者需救治。非继续性室速：发作频繁，影响血流动力学者需救治。 继续室速：继续超越继续室速：继续超越30秒。秒。 室性心律失常评价室性心律失常评价-病因病因/ /诱因诱因l冠心病等缺血性心脏病冠心病等缺血性心脏病l心衰心衰l先天性心脏病先天性心脏病l神经源性疾病神经源性疾病l心脏构造正常心脏构造正常l婴儿猝死综合症婴儿猝死综合症l心肌病扩张或肥厚性、心律失常性右心室心肌病心肌病扩张或肥厚性、心律失常性右心室心肌病l诱因：电解质紊乱？低血钾？酸碱平衡紊乱？诱因：电解质紊乱？低血钾？酸碱平衡紊乱？l 医源性致长医源性致长QTQ

7、T的药物等？的药物等？恶性快速室性心动过速紧急处置原那恶性快速室性心动过速紧急处置原那么么l有无血流动力学不稳定？不稳定者电除颤。lQRS波是宽或窄？宽QRS波心动过速难以鉴别室性或室上性者，以室速对待，选胺碘酮、心律平广谱抗心律失常药。l有无器质性心脏病？是缺血性心脏病？l 伴器质性心脏病缺血性心脏病，高心病者，首选胺碘酮。 无器质性心脏病者多数是室上速，少数是室速，选相应的抗心律失常药。l有无心功能不全？有心衰者优选胺碘酮。l有无心律失常诱因？有，纠正。异位心动过速心电图诊断流程图异位心动过速心电图诊断流程图宽宽QRSQRS心动过速心动过速QRSQRS波增宽，能够是束支阻滞并室上速波增宽，

8、能够是束支阻滞并室上速 多条旁路逆向与顺向传导的房室折返性室上性心多条旁路逆向与顺向传导的房室折返性室上性心动过速动过速 预激综合征合并心房纤颤预激综合征合并心房纤颤 宽宽QRSQRS心动过速心动过速概念：概念： QRS0.12MS QRS0.12MS，心率，心率150150次次/ /分分宽宽QRSQRS心动过速：室速最常见。心动过速：室速最常见。 规那么：室速，室上速伴差规那么：室速，室上速伴差传，房室旁路前传：传，房室旁路前传： 不规那么：房颤伴差传，预不规那么：房颤伴差传，预激伴房颤，多形室速激伴房颤，多形室速20052005年心肺复苏指南已指出，急诊救治，年心肺复苏指南已指出，急诊救治

9、，不拘泥于准确、完美的诊断，强调不拘泥于准确、完美的诊断，强调“快。快。如准确的诊断有困难，诊断如准确的诊断有困难，诊断“宽宽QRSQRS心动心动过速，以过速，以“室速处置，予广谱抗心律室速处置，予广谱抗心律失常药失常药-胺碘酮或心律平。胺碘酮或心律平。多形性室性心动过速多形性室性心动过速 多形性室速紧急处置图多形性室速紧急处置图多形性室速多形性室速-不伴不伴QTQT延伸延伸QT=400ms尖端改动性室速尖端改动性室速TdP )TdP )心电图特征：心电图特征：室速心率室速心率200/min200/min；QRSQRS振幅变化，围绕等电位线振幅变化，围绕等电位线改动；改动；QTQT间期延伸伴慢

10、波间期延伸伴慢波多形性室速多形性室速-伴伴QT延伸延伸TdpTdp短阵发作短阵发作 长长QT间期间期l心室除极到复极的过程.lQTc : 男0.44s.女0.46sl慢波或U波.长长QT的缘由及危险分层的缘由及危险分层l先天性长先天性长QT综合征综合征l 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致l获得性长获得性长QT：l 有诱发要素：药物、低钾等有诱发要素：药物、低钾等l 部分也与基因表达有关：部分也与基因表达有关：lQTc延伸危险分层：延伸危险分层：Tdp发生风险随着发生风险随着QTc延伸而添加，延伸而添加， QTc每每添加添加10ms，Tdp发生风险即呈指数增长发生风险即呈

11、指数增长5-10%。l监测监测QTc间期的意义：间期的意义：2021年初，美国年初，美国AHA/ACCF在美国在美国JACC杂志发表了杂志发表了TDP院内预防的科学声明，同时得到了美国急救护理院内预防的科学声明，同时得到了美国急救护理学会和国际计算机心电学会的认可，目的是让担任院内的医护人学会和国际计算机心电学会的认可，目的是让担任院内的医护人员注重药物所致长员注重药物所致长QT间期的要挟性，进展心电图检测和治疗。间期的要挟性，进展心电图检测和治疗。尖端改动性室速治疗尖端改动性室速治疗lClass I: l (1 撤相关药物，纠正电解质紊乱撤相关药物，纠正电解质紊乱. Al 2心脏阻滞和有病症

12、的心动过缓，紧急和长期起搏。心脏阻滞和有病症的心动过缓，紧急和长期起搏。A lClass IIa: l (1有有LQTS者静注硫酸镁，正常者静注硫酸镁，正常QT无效。无效。B 静脉缓慢注射用于频繁发作不易自行静脉缓慢注射用于频繁发作不易自行转复者，静脉输注用于发作不严重直至转复者，静脉输注用于发作不严重直至QT缩短至缩短至500ms以内。以内。l (2间歇依赖改动室速起搏有效间歇依赖改动室速起搏有效. Bl (3暂时起搏：窦缓或有长间歇者，需暂时起搏：窦缓或有长间歇者，需70-90次次/分或更快的起搏频率，以缩短分或更快的起搏频率，以缩短QT间期，间期，抑制抑制TDP开展。开展。阻滞剂与治疗阻

13、滞剂与治疗. Cl (4去甲肾暂时治疗无先天性去甲肾暂时治疗无先天性LQTS. ClClass IIb: l (1补充血钾到补充血钾到4.5-5.0 mmol/L。 Bl (2部分能够有遗传基因异常，上述无效，可暂时起搏根底上思索部分能够有遗传基因异常，上述无效，可暂时起搏根底上思索阻滞剂和利多卡因。阻滞剂和利多卡因。lClass III: l 不宜用胺碘酮、钙离子阻滞剂等其它抗心律失常药。不宜用胺碘酮、钙离子阻滞剂等其它抗心律失常药。l注：等待起搏时，可用异丙肾上腺素提高心室率，但不宜用于有冠心病者。注：等待起搏时，可用异丙肾上腺素提高心室率，但不宜用于有冠心病者。 也可用阿托品也可用阿托品

14、提高心室率。提高心室率。l -2021中国专家共识、中国专家共识、2006欧洲指南欧洲指南 不伴不伴QTQT延伸的多形性室速延伸的多形性室速l血流动力学常不稳定可蜕变为室颤，电除颤。血流动力学常不稳定可蜕变为室颤，电除颤。l治疗：普通有诱因如缺血缺氧，急性心衰等，治疗：普通有诱因如缺血缺氧，急性心衰等，紧急血管再通治疗。抗心律失常药物为辅。紧急血管再通治疗。抗心律失常药物为辅。l缺血性复发者可静脉缺血性复发者可静脉阻滞剂。阻滞剂。 胺碘酮静脉负胺碘酮静脉负荷量有益于再发缺血性者无荷量有益于再发缺血性者无LQTSClass I ，C。也可用利多卡因。也可用利多卡因Class IIb。室性心动过速

15、室性心动过速/ /心室颤抖风暴心室颤抖风暴室性心动过速室性心动过速/ /心室颤抖风暴心室颤抖风暴l定义：定义： 24小时内自发的室速小时内自发的室速/心室颤抖心室颤抖2次，需紧急治疗的临床次，需紧急治疗的临床症候群。症候群。l血流动力学不稳定者电复律。血流动力学不稳定者电复律。l首选胺碘酮，快速负荷量，可终止和预防发作。首选胺碘酮，快速负荷量，可终止和预防发作。l可结合用可结合用阻滞剂美托洛尔或艾司洛尔。阻滞剂美托洛尔或艾司洛尔。l胺碘酮无效或不适用时用利多卡因。胺碘酮与利多卡因联用时，胺碘酮无效或不适用时用利多卡因。胺碘酮与利多卡因联用时，心律失常控制后，先减利多卡因。心律失常控制后，先减利

16、多卡因。l继续单形性室速，频率小于继续单形性室速，频率小于180次次/分，且血流动力学稳定者，可分，且血流动力学稳定者，可植入心室暂时起搏器，在发作时进展快速刺激终止室速。植入心室暂时起搏器，在发作时进展快速刺激终止室速。l镇静、抗焦虑，必要时冬眠疗法。镇静、抗焦虑，必要时冬眠疗法。l必要时循环辅助支持：自动脉内球囊反搏，体外肺氧合循环支持。必要时循环辅助支持：自动脉内球囊反搏，体外肺氧合循环支持。预激综合征合并心房纤颤预激综合征合并心房纤颤 预激综合征合并心房纤颤预激综合征合并心房纤颤 需与室速需与室速鉴别。鉴别。 鉴别有困鉴别有困难，以宽难，以宽QRS心动过心动过速治疗。速治疗。预激综合征

17、合并房颤预激综合征合并房颤l与室速难鉴别，以宽与室速难鉴别，以宽QRS心动过速治疗，胺碘心动过速治疗，胺碘酮或普罗帕酮，效果不好或血流动力学不稳定，酮或普罗帕酮，效果不好或血流动力学不稳定，短时间内不能自行终止，同步电复律。短时间内不能自行终止，同步电复律。l忌讳：洋地黄、忌讳：洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。因添加旁路前传，心室率进一钙离子拮抗剂。因添加旁路前传，心室率进一步增快，甚至室颤。步增快，甚至室颤。l复律后建议射频消融治疗。复律后建议射频消融治疗。急性发作期室率靶目的80-100次/分；不伴心衰、低血压或预激综合症者，可选择静脉受体阻滞剂，或地

18、尔硫卓/维拉帕米；合并心衰、低血压应给予胺碘酮或洋地黄类；合并ACS者首选静脉胺碘酮或受体阻滞剂；不伴心衰者也可思索地尔硫卓。 急性房颤室率控制急性房颤室率控制常用抗心律失常药物位置的重新评价常用抗心律失常药物位置的重新评价l西地兰西地兰/地高辛地高辛l利多卡因利多卡因l心律平心律平l胺碘酮胺碘酮 利多卡因位置利多卡因位置急性ST抬高心肌梗死2004指南(ACC/AHA VT/VF：不首选。欧洲充血性心竭指南(2005)：合并心律失常不主张运用I类抗心律失常药。因能诱发致死性室律失常、添加心衰病死率。ACC/AHA CHF指南(2005)：HF合并室性心律失常猝死预防不主张用除了胺碘酮以外的其

19、他抗心律失常药。不能用于地高辛中毒所致的室性心律失常C欧洲2006指南。心肺复苏2005指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效。心脏猝停抢救胺碘酮替代了利多卡因。共识：鉴于临床医生熟习、副作用较小，仍可用于血流动力学稳定室速或室颤/无脉室速，但不作为首选。无胺碘酮或胺碘酮有忌讳症的情况下运用。 普罗帕酮位置普罗帕酮位置l广谱抗心律失常药，钠通道阻滞，轻中度抑制心肌收广谱抗心律失常药，钠通道阻滞，轻中度抑制心肌收缩力。缩力。l不用于有器质性心脏病：缺血性心脏病，左心功能不不用于有器质性心脏病：缺血性心脏病，左心功能不全，高血压心肌肥厚大于全，高血压心肌肥厚大于14mm，低血压、缓慢性

20、心，低血压、缓慢性心律失常、室内传导阻滞、肝肾功能不全等。律失常、室内传导阻滞、肝肾功能不全等。l用于心脏无构造异常者，特发性房颤、孤立性房颤，用于心脏无构造异常者，特发性房颤、孤立性房颤，预激综合征合并房颤，室上性心律失常，特发性室速。预激综合征合并房颤，室上性心律失常，特发性室速。受体阻滞剂的位置：美托洛尔，艾司洛尔受体阻滞剂的位置：美托洛尔，艾司洛尔l降低循环儿茶酚胺作用，降低心率、房室传导和血压，有负性肌力作用。降低循环儿茶酚胺作用，降低心率、房室传导和血压，有负性肌力作用。l用于窄用于窄QRS心动过速、控制房颤心动过速、控制房颤/房扑心室率、多形性室速、反复发作单房扑心室率、多形性室

21、速、反复发作单形性室速。引荐用于形性室速。引荐用于QTc延伸延伸I类引荐及正常类引荐及正常QTcIIa引荐。引荐。l对抗交感风暴的特殊作用：急性缺血所致的心室电风暴，静脉对抗交感风暴的特殊作用：急性缺血所致的心室电风暴，静脉阻剂有阻剂有效。结合静脉胺碘酮能够是合理的效。结合静脉胺碘酮能够是合理的 b类引荐，证据程度类引荐，证据程度C 。但需。但需警惕：警惕：COMMIT2005,结论：结论：受体阻滞剂减少受体阻滞剂减少AMI再梗和室颤危险，但再梗和室颤危险，但添加心源性休克。添加心源性休克。l显著减少心脏性猝死，是长期抗心律失常治疗的支柱。显著减少心脏性猝死，是长期抗心律失常治疗的支柱。l不显

22、著减少心律失常，不是紧急抗心律失常的支柱。不显著减少心律失常，不是紧急抗心律失常的支柱。 胺碘酮的位置胺碘酮的位置l多离子钾、钠、钙离子通道阻滞，非竞争性多离子钾、钠、钙离子通道阻滞，非竞争性及及受体阻滞。受体阻滞。l广谱抗心律失常药。治疗和预防危及生命的心律失常疗效一定，列为首选，用于室速、广谱抗心律失常药。治疗和预防危及生命的心律失常疗效一定，列为首选，用于室速、不伴不伴QT延伸的多形性室速、房颤、房扑、房速。院外心脏骤停抢救中，替代了利多卡因。延伸的多形性室速、房颤、房扑、房速。院外心脏骤停抢救中，替代了利多卡因。l是缺血性心脏病、高心病、心衰的抗心律失常药物，是原发性心肌病的有效药。是

23、缺血性心脏病、高心病、心衰的抗心律失常药物，是原发性心肌病的有效药。l是心脏猝停后二级预防独一引荐运用的药物。减少非缺血性扩张性心肌病的心性猝死，是心脏猝停后二级预防独一引荐运用的药物。减少非缺血性扩张性心肌病的心性猝死，但不如但不如ICD IIB, Cl与其它抗心律失常药比较，在有效控制心律失常同时，负性肌力作用和促心律失常作用与其它抗心律失常药比较，在有效控制心律失常同时，负性肌力作用和促心律失常作用最小，不产生房室传导阻滞，对心衰、缺血等器质性心脏病合并心律失常独具优势。最小，不产生房室传导阻滞，对心衰、缺血等器质性心脏病合并心律失常独具优势。l是心律失常紧急处置的支柱药。是心律失常紧急处置的支柱药。 胺碘酮运用的留意点胺碘酮运用的留意点胺碘酮不应滥用于胺碘酮