误诊为股骨头坏死大病变PPT课件

1、 股骨头坏死（ osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常见且难治性疾病。使更多的患者获得早期及准确诊断是提高保存自身关节（joint-preserving）疗效的先决条件，也对节省医疗资源，减轻患者负担起重要作用。第1页/共34页一、 认识股骨头坏死特点，提高确诊率。 必须强调，ONFH为股骨头血供障碍引起的一系列病理改变，各种原因引起的ONFH其病理改变类似。国际骨循环学会及美国骨科医师学会对ONFH的定义为：股骨头坏死系股骨头血供中断或受损，引起骨髓成分及骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变，部分发生股骨头塌陷及关节功能障碍的疾病。目前在我国存在

2、扩大诊断及错误诊断的倾向，主要原因系部分专业医师对ONFH的特点认识不足，对其诊断标准了解较少。当然，少数所谓专治股骨头坏死的民营医院的商业利益，故意扩大诊断，过度治疗，也应引起注意。第2页/共34页1早期股骨头坏死（0、期） 一般无症状和体征。少数患者可主诉有轻度髋部不适，体检时强力内旋髋关节可诱发股骨沟部疼痛。因此期ONFH的诊断主要依赖于对高危人群（髋部外伤、长期大量应用皮质类固醇、长期大量饮酒等）行MRI检查，以及对一侧髋关节诊断为ONFH的患者行双髋MRI检查，依此，相当数量的ONFH患者可在期得到明确诊断。第3页/共34页 MRI对期ONFH的诊断具有很高的特异性（96%99%）和

3、敏感度（99%）。典型ONFH的MRI表现为T1WI低信号带包绕脂肪信号，T2WI出现双线征（double line sign），T2WI抑脂像或STIR序列出现片状或带状高信号（图1），此异常信号改变多数位于闭合的骨骺线以近，但部分ONFH的坏死信号带可穿透骨骺线至股骨头远端，少数可穿透股骨颈部。约20%的ONFH不出现T2WI的双线征。如在股骨头颈及转子部出现骨髓水肿，提示坏死病灶进展到围塌陷期.第4页/共34页图1 典型的股骨头坏死MRI图像（a）T1WI带状低信号；（b）T2WI双线征；（c）T2WI抑脂像示带状高信号第5页/共34页 2 诊断早期ONFH最可靠的MRI图像为T1WI蜿

4、蜒曲折的低信号带。北京市SARS骨坏死专家诊疗组依据上述图像诊断的176例ONFH以及否定ONFH诊断的363例的应用皮质激素的SARS患者，经7年随访，至今仍未发现一例过度诊断，也未发现一例漏诊，证明此图像对ONFH诊断的特殊价值。第6页/共34页 3CT扫描对期ONFH的诊断作用有限，MRI出现阳性改变到CT扫描清楚显示病灶的间隔多数患者为6月1年。CT可清楚显示期ONFH病灶，典型的改变为硬化带包绕坏死灶，部分ONFH的坏死灶内显示斑点状或片状骨化（图2）。期ONFH的CT扫描可显示股骨头病灶皮质骨断裂（冠状位、矢状位、或轴位重建）。因此，CT扫描对清楚显示病灶范围、部位、修复情况及鉴别

5、、期有重要作用。第7页/共34页 X 线片的阳性改变较CT扫描还要延迟，多数病例X线片出现阳性改变在MRI确诊后的1年，少数患者可晚到23年，而且X线片的病灶显示均不清楚，因此，普通X线片对、期ONFH的诊断价值有限。但蛙式位X线片对显示新月征有其特殊价值。第8页/共34页图2 CT显示坏死灶明显，硬化带形成(a,b)；X线片坏死灶显示不清(c)。第9页/共34页易误诊为股骨头坏死的10大病变第10页/共34页1滑膜疝凹（Synovial herniation pit）， 引起滑膜疝凹的原因有两种，一是发育异常的股骨头颈交界区反复撞击髋臼缘引起局部囊性变；二是滑膜或滑液压入此处。多数患者无症状

6、，仅是偶然行MRI检查时发现。典型MRI图像改变头颈交界处T1WI圆形低信号（5mm），相应区为T2WI高信号，CT扫描为囊形变（图3）。多数患者不需治疗。第11页/共34页 图3 男，35岁，髋臼股骨撞击症，左股骨头颈交界处滑膜疝凹。（a）T2WI抑脂像示圆形高信号；（b）CT扫描示左髋头颈交界区囊形变。第12页/共34页2骨岛 为松质骨内的致密骨，MRI各序列均呈低信号，X线片及CT扫描显示为高密度影，容易鉴别。第13页/共34页3圆韧带中心化（fovea centralis）。 髋关节矢状位MRI扫描常显示股骨头关节面的较大缺损区，呈圆形，此为圆韧带附着区，部分中心化的圆韧带附着，类似股

7、骨头坏死塌陷，但在冠状位及轴位的MRI却无此改变，容易鉴别。第14页/共34页4暂时性骨质疏松症（idiopathic transient osteoporosis of the hip，ITOH）。 此病多见于中青年，男、女均可发病，多见单髋受累。典型的临床特点为无明显诱因的突发性髋关节疼痛和跛行，关节活动轻度受限。MRI的T1WI为弥散低信号，T2WI为高信号，范围累及整个股骨头、颈，甚至扩展至大转子（图4）。与ONFH不同的是ITOH无低信号带和双线征。X线片显示转子部骨量减少，因此鉴别不难。ITOH为自限性疾病，经非手术治疗4月1年可完全恢复，包括MRI图像。第15页/共34页第16页

8、/共34页5软骨下不全骨折（subchondral insufficiency fracture，SIF）。 此病多见于中老年，女性多见，常伴股骨头骨质疏松。临床特点是在行走时无明显诱因突发髋部剧痛，不敢负重行走，体检可见髋关节内旋活动受限，部分患者可出现屈曲活动受限。MRI示股骨头外上部（前或后）软骨下不全骨折，T1WI为片状低信号，T2WI为高信号，抑脂像显示围绕病灶的骨髓水肿（高信号）。CT可见相应MRI改变区的骨小梁断裂或稀松（图5）。第17页/共34页第18页/共34页6骨软骨病变（osteochondral lesion，OCL）。 多见于青少年，髋部有反复撞击或轻中度创伤史，无明

9、显ONFH的诱因。髋部中度疼痛，位于腹股沟部。内旋活动受限。MRI显示病灶T1WI低信号，T2WI高或中信号改变，位于股骨头前或中部关节面下，CT显示软骨下骨硬化，有时可见骨软骨碎骨片（图6）与ONFH不同。少数患者骨软骨片从关节面剥脱形成关节内游离体，此时会出现髋关节交锁症状。第19页/共34页第20页/共34页7 中青年早期骨关节炎（osteoarthritis，OA）。 发生在中青年的骨性关节炎并不少见，部分系股骨髋臼撞击症（FAI）所致，部分患者无明显原因，系原发。此类患者常主诉髋部疼痛，活动时加重，休息后缓解，疼痛常位于臀部，大转子或腹股沟部。体检常发现内旋活动稍受限，强力内旋疼痛。

10、MRI示关节面中部偏内侧T1WI低信号区，T2WI亦为中或低信号区，常误诊为ONFH。鉴别要点为无明显诱因（创伤、激素、酒精等），MRI低信号区位关节面中部且无带状低信号，此与ONFH完全不同，ONFH的病灶位于关节面偏外（冠状位），偏前（矢状位、轴位）且有低信号带。如再作CT扫描，则两者影像完全不同，OA的囊性变周围骨硬化厚且更致密，常为多囊，部分患者相应的髋臼缘硬化，而ONFH的改变为单囊，仅有硬化带而无致密骨包绕（图7）。第21页/共34页第22页/共34页8软骨母细胞瘤（chondroblastoma） 此良性肿瘤好发于1020岁之间的青少年，多位于股骨骨端（股骨头、股骨髁）及胫骨上端

11、，此肿瘤位于骨骺内，决不穿透骨板。早期无症状或轻度不适，如病灶穿透关节面，则出现关节疼痛加重，发生关节活动障碍。MRI的T1WI示边缘清晰的低或中信号，T2WI高信号，决不穿透骨骺板但可穿透关节面，CT扫描显示分界清晰的溶骨性改变（图8），此特异图像与ONFH鉴别不难。第23页/共34页第24页/共34页9股骨头挫伤。 髋部扭伤或撞击伤后髋部疼痛，且同时出现关节活动受限及跛行，多见中青年，疼痛较重。MRI的T1WI显示股骨头内片状低信号，T2WI片状高信号，位于股骨头内，有时伴有关节积液（图9）。与ONFH的带状低信号鉴别容易。第25页/共34页第26页/共34页10 色素沉着绒毛结节性滑膜炎

12、（PVNS）。 发生在髋关节的PVNS较膝关节少得多，患者多为青少年，常为单发，髋部中、轻度疼痛伴明显关节功能障碍，X线摄片可见股骨头、颈及髋臼皮质骨侵袭，囊性变，关节间隙变窄，此与ONFH不同，后者早、中期时关节间隙不变窄。应用MRI检查，则鉴别不难。MRI示广泛滑膜病变（T1WI、T2WI均为低信号），病变侵犯广泛（股骨头颈、髋臼）是其特点，CT扫描可见骨皮质侵蚀，累及髋臼和股骨头、颈部，与ONFH鉴别不难（图10）。第27页/共34页第28页/共34页 股骨头 坏死暂时性骨质疏松 软骨下 不全骨折 骨软骨 病变 轻型骨 关节炎 软骨母 细胞瘤 色素沉着绒毛 结节性滑膜炎第29页/共34页

13、四、 鉴别较容易但存在概念模糊而误诊为股骨头坏死的疾病。 1髋关节发育不良继发骨关节炎。此类患者多见于女性，关节疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI显示股骨软骨下骨低信号，部分专科医师有时也将其诊断为ONFH，此是不对的，鉴别不难。拍摄双髋正位及蛙式位X线片示髋臼发育浅，股骨头包含不良等即可鉴别。第30页/共34页 2强直性脊柱炎累及双髋。此病多累及青少年男性，双髋关节间隙变窄但股骨头仍呈圆形。此类患者常应用激素治疗，即使伴有股骨头坏死，股骨头塌陷仍较少见。化验检查HLA-B27，X线片示骶髂关节变窄或消失，脊柱强直，因此鉴别不难。3类风湿关节炎。此病多发生于中青年女性，关节间隙变窄在先，继而出现股骨头变形，增生。RF（+），常伴有腕、肘、手指变形，功能障碍，因此鉴别也不难。 上述三种病变均为软骨病变，而ONFH为骨病变，故在病变发生的早、中期临床表现，X线片、MRI等均有明显差异，前者出现关节间隙变窄，而后者待股骨头塌陷晚期才会发生关节间隙变窄