颅脑损伤的护理查房

1、 颅脑损伤的护理颅脑损伤的护理急诊病房急诊病房 徐华凤徐华凤 夏涛涛夏涛涛 病史简介病史简介疾病相关知识疾病相关知识 护理诊断及措施护理诊断及措施 健康教育健康教育 概概 述述 颅脑损伤颅脑损伤 硬膜下血肿硬膜下血肿病史介绍v A2床床 王礼琴，女，王礼琴，女，51岁，患者因岁，患者因“车祸车祸致头部损伤三小致头部损伤三小时时”，于，于2014.11.6日由急诊拟日由急诊拟“右侧急性硬脑膜下血肿右侧急性硬脑膜下血肿”入院，入院，13:15分急诊全麻下行分急诊全麻下行“右额颞开颅血肿清除术右额颞开颅血肿清除术+去骨瓣减压术去骨瓣减压术”，术后转入术后转入ICU治疗。治疗。11.9 10:15患者

2、由患者由ICU转入我科继续治疗，医嘱予转入我科继续治疗，医嘱予一级护理、吸氧、心电一级护理、吸氧、心电监护，监护，脱水利尿降颅内压、抗炎、止血、营养、神经支脱水利尿降颅内压、抗炎、止血、营养、神经支持及对症治疗。持及对症治疗。 v 瞳孔瞳孔意识肌张力肌张力管道管道生命体征生命体征护理护理体检体检 病史介绍生命体征：生命体征：T: 36.6 BP:142/83 P: 92 R:20 SPO2:100%;神神志清楚、轻度烦躁；等志清楚、轻度烦躁；等大等圆，直径约大等圆，直径约4mm，对光反应灵敏；肌力肌对光反应灵敏；肌力肌张力正常；硬膜外引流张力正常；硬膜外引流管、管、CVC、尿管。、尿管。病史介

3、绍v术后第四天：拔出硬膜外引流管；术后第四天：拔出硬膜外引流管；v术后第五天：医嘱停吸氧；术后第五天：医嘱停吸氧；v术后第七天：医嘱停心电监护。术后第七天：医嘱停心电监护。头颅头颅CTCT：右侧颅骨内侧：右侧颅骨内侧板内缘见板内缘见“新月形新月形”高密度灶，边界尚清，高密度灶，边界尚清，右侧颞叶及右侧顶叶右侧颞叶及右侧顶叶内见小片状高密度灶，内见小片状高密度灶，边界欠清，邻近的脑边界欠清，邻近的脑实质内小片状低密度实质内小片状低密度水肿带；古窗示扫及水肿带；古窗示扫及颅骨骨质未见明显骨颅骨骨质未见明显骨折。折。实验室检查实验室检查疾病相关知识疾病相关知识颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤原发性继发

4、性脑震荡脑挫裂伤颅内血肿脑水肿硬脑膜外血肿脑内血肿硬脑膜下血肿疾病相关知识v概述：概述：硬膜下血肿是颅脑损伤常见的硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发继发损害，损害，发生率约为发生率约为5%，占颅内血肿的，占颅内血肿的40%左右。当颅左右。当颅脑损伤导致脑皮质动静脉破裂或桥静脉破裂出血，脑损伤导致脑皮质动静脉破裂或桥静脉破裂出血，使血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间或硬脑膜与蛛使血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间或硬脑膜与蛛网膜之间即形成了硬膜下血肿。网膜之间即形成了硬膜下血肿。分类（一）：出血来源分类（一）：出血来源复合型复合型硬膜下血肿硬膜下血肿 单纯型单纯型硬膜下血肿硬膜下血肿 系因脑挫裂伤、脑皮质系因脑

5、挫裂伤、脑皮质动静脉破裂出血，血液动静脉破裂出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮质集聚在硬脑膜与脑皮质之间，有时可与脑内血之间，有时可与脑内血肿相融合。病情发展快，肿相融合。病情发展快，可呈急性或亚急性表现。可呈急性或亚急性表现。系桥静脉或皮质小系桥静脉或皮质小静脉断裂，血液集静脉断裂，血液集聚在硬脑膜与蛛网聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出血较缓，膜之间，出血较缓，病程发展常呈慢性。病程发展常呈慢性。急性急性症状出现在伤后症状出现在伤后3天以内，天以内，CT成像示新月形高密度区。成像示新月形高密度区。亚急性亚急性症状出现在伤后症状出现在伤后3天至天至3周内周内，CT成像示新月形高密度区成像示新月形高密度区。

6、慢性慢性症状出现在伤后症状出现在伤后3周以上，周以上，CT成像示新月形低密度（或等密成像示新月形低密度（或等密度）区。度）区。分类（二）：症状出现时间分类（二）：症状出现时间急性急性意识障碍加深，生命体征变意识障碍加深，生命体征变化突出：化突出：Cushing综合征综合征亚急性亚急性头痛、呕吐加剧、躁动不安头痛、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化。及意识进行性恶化。慢性慢性慢性颅内压增高，神经功能障慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状：头痛、乏力、碍及精神症状：头痛、乏力、轻偏瘫，偶有癫痫发作。轻偏瘫，偶有癫痫发作。临床表现临床表现原发性原发性昏迷时间长昏迷时间长中间清醒期中间清醒期不明显。

7、不明显。颅脑损伤史颅脑损伤史伤后出现持伤后出现持续昏迷并逐续昏迷并逐渐加重渐加重CT扫描扫描：颅骨颅骨内板下新月形内板下新月形高密度区（急高密度区（急性）性）1 12 23 3诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点临床特点临床特点急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿着力点着力点在着力对侧多，同侧在着力对侧多，同侧少少在着力同侧在着力同侧脑挫裂伤脑挫裂伤重，在对冲部位多重，在对冲部位多轻，在冲击部位多轻，在冲击部位多颅骨骨折颅骨骨折约半数约半数绝大多数有绝大多数有血肿与骨折的关系血肿与骨折的关系约半数在同侧约半

8、数在同侧绝大多数在同侧绝大多数在同侧原发性意识障碍原发性意识障碍多较重多较重多较轻多较轻中间清醒中间清醒较少较少较多较多蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血范围较广范围较广较少，较轻较少，较轻硬膜下血肿与硬膜外血肿影像区别硬膜下血肿与硬膜外血肿影像区别治疗要点治疗要点v一经确诊，原则上手一经确诊，原则上手术清除血肿术清除血肿v非手术治疗非手术治疗颞肌下减压颞肌下减压 骨窗或骨瓣骨窗或骨瓣开颅术开颅术 去骨瓣去骨瓣减压减压 治疗：手术治疗：手术钻孔冲洗引流术钻孔冲洗引流术 其它其它脱水脱水止血止血护护脑脑治治 疗疗硬膜下血肿硬膜下血肿抗炎抗炎治疗治疗：非手术：非手术护理诊断护理诊断v1、清理呼吸道低效：

9、、清理呼吸道低效：与手术创伤及机体消与手术创伤及机体消耗大，咳嗽无力有关耗大，咳嗽无力有关v2、营养失调：低于机、营养失调：低于机体需要量：与消耗大体需要量：与消耗大于机体需要量于机体需要量v3、活动无耐力：与长、活动无耐力：与长期卧床、体质虚弱有期卧床、体质虚弱有关关护理诊断护理诊断v4、有感染的危险：与机体抵抗力下降及深静脉、有感染的危险：与机体抵抗力下降及深静脉置管有关置管有关v5、有管道滑脱的危险：与患者烦躁及置管不舒、有管道滑脱的危险：与患者烦躁及置管不舒适有关适有关v6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关v7、焦虑：与担心疾病预后有关、焦

10、虑：与担心疾病预后有关v8、潜在并发症：脑疝、术后血肿复发、潜在并发症：脑疝、术后血肿复发遵医嘱给予雾化吸入遵医嘱给予雾化吸入静脉滴注化痰药物静脉滴注化痰药物1.1.清理呼吸道低清理呼吸道低效效 护理措施护理措施健康指导健康指导护理评价：患者少量痰（可自主咳出）。护理评价：患者少量痰（可自主咳出）。护理目标：患者痰少，能自主咳出。护理目标：患者痰少，能自主咳出。评估营养情况:毛发、皮肤、白蛋白值饮食护理：清淡，忌酸辣、燥热、油腻2.营养失调营养失调 护理措施护理措施营养支持：氨基酸、脂肪乳护理评价：白蛋白护理评价：白蛋白34.1g/L34.2g/L护理目标：白蛋白升高至正常护理目标：白蛋白升高

11、至正常基础护理：床单元、口腔护理、 会阴护理营养支持：高蛋白、高热量、高维生素3.活动无耐力活动无耐力 护理措施护理措施健康宣教：早期活动好处护理评价：患者能自行翻身护理评价：患者能自行翻身护理目标：患者可自主活动护理目标：患者可自主活动基础护理：多饮水、勤漱口定期换药4.有感染的危险有感染的危险 护理措施护理措施静滴抗生素护理评价：患者未发生感染护理评价：患者未发生感染护理目标：住院期间未发生感染护理目标：住院期间未发生感染遵医嘱予提高免疫力的药物遵医嘱予提高免疫力的药物促进舒适管道宣教5.有管道滑脱的有管道滑脱的危险危险 护理措施护理措施遵医嘱予约束遵医嘱予约束护理评价：无管道滑脱护理评价

12、：无管道滑脱护理目标：住院期间无管道滑脱护理目标：住院期间无管道滑脱定时翻身营养支持6.有皮肤完整性有皮肤完整性受损的危险受损的危险 护理措施护理措施健康教育健康教育护理评价：住院期间未发生皮肤破损护理评价：住院期间未发生皮肤破损护理目标：住院期间未发生皮肤破损护理目标：住院期间未发生皮肤破损疾病宣教社会支持系统7.焦虑焦虑 护理措施护理措施分散注意力：分散注意力：听音乐、交流、深呼吸听音乐、交流、深呼吸护理评价：患者能够积极配合治疗护理评价：患者能够积极配合治疗护理目标：病人及家属了解疾护理目标：病人及家属了解疾病相关知识，心态平和病相关知识，心态平和生命体征伤口、引流情况8.潜在并发症：潜

13、在并发症：脑疝、术后血肿脑疝、术后血肿复发复发 护理措施护理措施急救准备急救准备脑疝脑疝意识障碍意识障碍一侧瞳孔先小后大一侧瞳孔先小后大呼吸、脉搏减慢，呼吸、脉搏减慢，BP升高升高对侧肢体瘫痪或四肢肌张力减低对侧肢体瘫痪或四肢肌张力减低去大脑强直去大脑强直呼吸抑制、缓慢或不规则呼吸抑制、缓慢或不规则颈枕部疼痛或颈肌强直颈枕部疼痛或颈肌强直意识清楚但烦躁不安意识清楚但烦躁不安四肢肌张力减低四肢肌张力减低脑疝：脑疝：急救急救紧急处理 抬高床头抬高床头1530 保持呼吸道通保持呼吸道通畅：吸氧、吸畅：吸氧、吸痰、气管插管痰、气管插管或气管切开或气管切开 人工呼吸人工呼吸 心肺复苏心肺复苏3 生命体征、生命体征、意识、瞳孔意识、瞳孔变化变化 GCS评分评分 伴随症状伴随症状 皮肤状况皮肤状况执行医嘱 建立静脉通路建立静脉通路，脱水药，脱水药 肾上腺皮质激肾上腺皮质激素素 病因治疗病因治疗 脑室穿刺脑室穿刺 冬眠疗法冬眠疗法 手术准备手术准备执行医嘱监测健康教育健康教育v心理指导，告知慢性硬膜下血肿发生原因、手术心理指导，告知慢性硬膜下血肿发生原因、手术治疗