肾功不全与合理用药

1、前言前言v肾脏在肾脏在物质的排泄物质的排泄、体液的控制体液的控制、电解质平衡电解质平衡以及以及激素内环境的稳定激素内环境的稳定等方面均起重要作用。等方面均起重要作用。v肾脏也是体内特别易受到药物毒性影响的器官肾脏也是体内特别易受到药物毒性影响的器官之一。药物可能通过直接或间接的毒性或者免之一。药物可能通过直接或间接的毒性或者免疫学的影响，对肾脏产生损害。疫学的影响，对肾脏产生损害。v如果通过肾脏药物浓度相对较高，肾组织要接如果通过肾脏药物浓度相对较高，肾组织要接受大量的药物及代谢产物，加重了肾脏的负担，受大量的药物及代谢产物，加重了肾脏的负担，从而造成肾脏损害。从而造成肾脏损害。3肾脏易发生药

2、物损伤的原因肾脏易发生药物损伤的原因v(一一)肾脏是体内各器官中血流最丰富者肾脏是体内各器官中血流最丰富者v每分钟每分钟流经肾脏的血液流经肾脏的血液占心搏量的占心搏量的25%，而肾脏只占体重的，而肾脏只占体重的0.4%v(二二) 肾小球毛细血管内皮细胞表面积很大肾小球毛细血管内皮细胞表面积很大v约约1.5平方米，增加了抗原抗体复合物在肾小球上沉积的机会平方米，增加了抗原抗体复合物在肾小球上沉积的机会v(三三) 肾小管上皮细胞的表面积很大肾小管上皮细胞的表面积很大v药物与肾小管的作用机会增加药物与肾小管的作用机会增加v(四四)肾脏耗氧量大肾脏耗氧量大v肾小管分泌是主动转运过程肾小管分泌是主动转运

3、过程肾脏易发生药物损伤的原因肾脏易发生药物损伤的原因v(五五)肾髓质中对流浓缩系统的作用肾髓质中对流浓缩系统的作用v肾小管液中药物浓度随小管液的浓缩大大升高。肾小管液中药物浓度随小管液的浓缩大大升高。v(六六)肾功能衰竭致药物半衰期延长肾功能衰竭致药物半衰期延长v药在体内蓄积引起肾中毒病变。药在体内蓄积引起肾中毒病变。v(七七) 低蛋白血症，使循环中游离型药物浓度低蛋白血症，使循环中游离型药物浓度增加增加v药物从肾脏的排泄量增加，亦增加了肾损害的机会药物从肾脏的排泄量增加，亦增加了肾损害的机会v(八八)肾血流量不足的影响肾血流量不足的影响v一些药物极容易引起肾血流动力学异常，如一些药物极容易引

4、起肾血流动力学异常，如ACEI、NSAIDs、甘露醇、显影剂等。过度利尿脱水。甘露醇、显影剂等。过度利尿脱水。肾脏易发生药物损伤的原因肾脏易发生药物损伤的原因v(九九) 老年人肾储备力减退老年人肾储备力减退v常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。v(十十)肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性的肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性的产物。产物。v例如对乙酰氨基酚、非那西丁等例如对乙酰氨基酚、非那西丁等v(十一十一)肾有酸化功能，尿肾有酸化功能，尿pH较低，一些药物较低，一些药物易沉淀析出。易沉淀析出。v例如氨甲碟呤、磺胺类药物等例如氨

5、甲碟呤、磺胺类药物等药源性肾损害的发病机制药源性肾损害的发病机制v肾缺血导致循环血容量减少和肾缺血导致循环血容量减少和(或或)肾血流量下降；肾血流量下降；v直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常与剂量及疗程与剂量及疗程相关，有诱因时一般剂量也可致病；相关，有诱因时一般剂量也可致病；v肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致；肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致；v免疫反应免疫反应I一一型变态反应型变态反应(I、型较常见型较常见)，药物，药物抗原抗原(包括其有效成分或代谢产物、赋形剂及杂质包括其有效成分或代谢产物、赋形剂及杂质等等)多为半抗原，与体内组织或蛋白结合成

6、为全抗多为半抗原，与体内组织或蛋白结合成为全抗原而诱发免疫反应，多与药物剂量不相关。原而诱发免疫反应，多与药物剂量不相关。13血清肌酐值年龄体重（公斤）分）肌酐清除率（Kml140/Ccr可以可以GFR代替，两者的正常值通常都以代替，两者的正常值通常都以100mlmin计计对肾外清除分数很小对肾外清除分数很小(主要由肾脏排泄主要由肾脏排泄)如青霉素如青霉素G、氨苄青霉素、氨苄青霉素、哌拉西林、头孢羟氨苄、头孢噻啶、头孢唑啉、头孢呋辛等可哌拉西林、头孢羟氨苄、头孢噻啶、头孢唑啉、头孢呋辛等可直接参考直接参考DREM系算式。系算式。F注：注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。调整给药剂量或给药间期。NSAID：吲哚美辛，舒林酸，托美丁