复旦内科新理论新技术哮喘的诊断和分级

1、-1-哮喘的主要流行病学特征哮喘的主要流行病学特征-2-3-Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.多种细胞多种细胞(包括气道的炎性包括气道的炎性细胞和结构细胞细胞和结构细胞)细胞组分细胞组分气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病-4-宿主因素宿主因素遗传遗传特应性特应性气道高反应性气道高反应性性别性别肥胖肥胖环境因素环境因素n室内变应原室内变应原n室外变应原室外变应原n感染感染n职业致敏物职业致敏物n烟草烟雾烟草烟雾n空气污染空气污染n饮食饮

2、食Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.-5-危险因素危险因素(哮喘的发生哮喘的发生)气气 道道高反应性高反应性危险因素危险因素(哮喘的发作哮喘的发作)症状症状气道阻塞气道阻塞环境因素环境因素使易感的个体发生使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，哮喘，或诱发症状，或使症状加重或使症状加重/持续持续宿主因素宿主因素使个体易于或免于使个体易于或免于发生哮喘的因素发生哮喘的因素Global Initiative for Asthma. Global

3、strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.-6-粘液粘液分泌过多分泌过多嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞肥大细胞肥大细胞 抗原抗原Th2 细胞细胞血管扩张血管扩张新血管形成新血管形成血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成中性粒细胞中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞巨噬细胞/树突状细胞树突状细胞平滑肌收缩平滑肌收缩肥大肥大 / 增生增生胆碱能反射胆碱能反射上皮细胞脱落上皮细胞脱落上皮纤维化上皮纤维化感觉神经激活感觉神经激活神经激活神经激活Global Initiative for Asthma. Global strategy for

4、asthma management and prevention. Updated 2010.-7-急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑炎症细胞数量增加炎症细胞数量增加上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩粘膜水肿粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性气道可逆性降低气道可逆性降低症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖细胞外基质增多细胞外基质增多-8-气道壁重塑气道壁重塑纤维化纤维化粘液分泌增加粘液分泌增加和炎症渗出和炎症渗出急性急性支气管痉挛支气管痉挛气道壁气道壁水肿水肿直接和间接的直接和间接的气道高反应性气道高反应性Global I

5、nitiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.-9-n上皮下纤维化上皮下纤维化n气道平滑肌增多气道平滑肌增多n血管增生血管增生n杯状细胞数量增多杯状细胞数量增多Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.-10-炎症细胞炎症细胞 肥大细胞肥大细胞 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞 Th2细胞细胞 嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞 中性粒细胞

6、中性粒细胞 血小板血小板结构细胞结构细胞 上皮细胞上皮细胞 平滑肌细胞平滑肌细胞 内皮细胞内皮细胞 成纤维细胞成纤维细胞 神经细胞神经细胞介质介质 组胺组胺 白三烯白三烯 前列腺素前列腺素 血小板活化因子血小板活化因子 激肽激肽 肾上腺素肾上腺素 内皮素内皮素 一氧化氮一氧化氮 细胞因子细胞因子 趋化因子趋化因子 生长因子生长因子效应效应 支气管痉挛支气管痉挛 血浆渗出血浆渗出 粘液分泌粘液分泌 气道高反应气道高反应 结构改变结构改变Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and preventio

7、n. Updated 2010.-11-12-n喘息、气急、胸闷和咳嗽等反复发作喘息、气急、胸闷和咳嗽等反复发作n广泛、多变的可逆性气流受限广泛、多变的可逆性气流受限n气道高反应性气道高反应性n多数患者可自行缓解或经治疗后缓解多数患者可自行缓解或经治疗后缓解-13-14-n通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的的 变化来判断气道阻塞的可逆性，用于哮喘的诊断变化来判断气道阻塞的可逆性，用于哮喘的诊断FEV1改善率改善率(%) 用药后的用药后的FEV1 用药前的用药前的FEV1 用药前的用药前的FEV1 100%结果阳性判断标准：结果阳性判断标准： FEV1

8、改善率改善率12%且增加值且增加值200ml-15-n利用峰流速仪可测定利用峰流速仪可测定PEF。峰流速仪价格便宜，。峰流速仪价格便宜，便于携带，适于患者家庭使用便于携带，适于患者家庭使用nPEF变异率的计算方法变异率的计算方法取一天中取一天中PEF最大值和最小值之差，除以两者的平均最大值和最小值之差，除以两者的平均值，以百分比表示值，以百分比表示以以1周内清晨使用支气管扩张剂前的周内清晨使用支气管扩张剂前的PEF最小值除以最最小值除以最近最佳值，以百分比（近最佳值，以百分比（MIN%MAX）表示）表示-16-n确定哮喘诊断确定哮喘诊断n改善哮喘控制，特别是对症状感知缺乏的患者改善哮喘控制，特

9、别是对症状感知缺乏的患者n识别引发哮喘症状的环境（包括职业）因素识别引发哮喘症状的环境（包括职业）因素-17-n测定气道反应性有助于进行哮喘的诊断测定气道反应性有助于进行哮喘的诊断使使FEV1下降下降20%时吸入组胺或乙酰时吸入组胺或乙酰甲胆碱的浓度甲胆碱的浓度(PC20)或累积剂量或累积剂量(PD20)组胺组胺乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱PD20 7.8 mol 12.8 molPC20 8.0 mg/ml-18-支气管激发试验是一种气道高反应测定方法，而支气管激发试验是一种气道高反应测定方法，而气道高反应性是哮喘的重要特征，因此它有助于气道高反应性是哮喘的重要特征，因此它有助于哮喘的诊断。但应注意

10、：哮喘的诊断。但应注意：n气道反应性增高越明显，哮喘的可能性越大气道反应性增高越明显，哮喘的可能性越大n气道反应性轻度增高可见于变应性鼻炎和某些气道反应性轻度增高可见于变应性鼻炎和某些具有气流受限而非哮喘的疾病具有气流受限而非哮喘的疾病n气道反应性正常可排除未接受吸入糖皮质激素气道反应性正常可排除未接受吸入糖皮质激素治疗的哮喘治疗的哮喘 -19-1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。吸道感染、运动等有关。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥

11、漫发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。气相延长。3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓上述症状可经治疗缓解或自行缓解。解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、气除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。急、胸闷和咳嗽。5. 临床表现不典型者临床表现不典型者(如无明显喘息如无明显喘息或体征或体征)应至少具备以下一项：应至少具备以下一项： 支气管激发试验或运动试验阳支气管激发试验或运动试验阳性；性； 支气管支气管 舒张试验阳性舒张试验阳性 一秒钟一秒钟用力呼气容积用力呼气容积(FEV1)12%以以上，且上，且FEV1增加绝对值增加绝对值200 m

12、l ； 呼气峰流速呼气峰流速(PEF)日内变异率日内变异率或昼夜波动率或昼夜波动率20%。符合符合1-4条或条或4+5条者，条者，可诊断为支气管哮喘可诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-85.-20-哮哮 喘喘分分 级级-21- 分分 级级临临 床床 特特 点点间歇状态间歇状态（第（第1级）级）症状症状每周每周1次次短暂出现短暂出现夜间哮喘症状夜间哮喘症状每月每月2次次FEV180%预计值或预计值或PEF80%个人最佳值，个人最佳值，PEF或或FEV1变异率变异率20%轻度持续轻度持续（第（第2级）级）症状

13、症状每周每周1次，但次，但每月每月2次，但次，但30%重度持续重度持续（第（第4级）级）每日有症状每日有症状频繁出现频繁出现体力活动受限体力活动受限经常出现夜间哮喘症状经常出现夜间哮喘症状FEV160%预计值或预计值或PEF30%Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010. -22-A. A. 临床特征临床特征控制控制（符合下面全部）（符合下面全部）部分控制部分控制( (任何任何1 1周有周有任何一项指标存在任何一项指标存在) )未控制未控制日间

14、症状日间症状2次次/周周2次次/周周任意任意1周出现周出现哮喘部分控制哮喘部分控制的表现的表现3项项活动受限活动受限无无有有夜间症状夜间症状/ 夜间觉醒夜间觉醒无无有有需缓解剂需缓解剂/急救治疗急救治疗2次次/周周2次次/周周肺功能肺功能(PEF 或或FEV1)正常正常80%预计值或个人预计值或个人任意一天的最佳值任意一天的最佳值（若已知）（若已知）B. 未来风险的评估（急性发作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用）未来风险的评估（急性发作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用）与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括：与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括：临床控制差、过去临床控制差、过

15、去1年中发作频繁、曾因哮喘入住年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、暴露于吸烟、使用低、暴露于吸烟、使用大剂量药物大剂量药物Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010. -23-临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚

16、安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气相末期散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，无，25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计预计值或个人最佳值值或个人最佳值%80%60%80%60%或或100 L