1--新一轮等级医院评审迎评策略及创建程序

1、新一轮等级医院评审迎评策略及创立程序2021年10月提 纲一、我国医院评审的历程 二、新一轮等级医院评审标准类别及设计三、新一轮等级医院评审方法解读四、评审周期及形式 五、评审结论的表达及不合格对医院的影响六、等级医院创立程序一、我国医院评审的历程 第一周期：19891998年 成绩：完成了医院的分级分类三级九等 促进了卫生资源的合理配置 构架起我国三级医疗效劳体系 在医疗机构监管方面积累了一定的经验 问题：重硬件轻内涵盲目攀比 评审方法的缺乏整台账、改病历等 质量与平安出现严重滑坡 1998年卫生部下达了暂停评审的通知 一、我国医院评审的历程 过渡时期：20052021年 卫生部组织了医院管

2、理年、医疗质量万里行、平安医院等活动 成绩：在改善医疗效劳、提高医疗质量上取 得了一定的效果 问题：对医院管理来说效果不佳，不能建立 一种系统的长效机制一、我国医院评审的历程第二周期：2021年 卫生部启动了第二周期医院评审工作 相继公布了：?医院评审暂行方法?三级综合医院评审标准2021年版?三级综合医院评审标准实施细那么2021 年版?卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知?二级综合医院评审标准2021年版?二级综合医院评审标准2021年版实施细那么?等 二、新一轮等级医院评审标准类别及设计标准设计在总结第一轮医院评审的根底上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建

3、设等一系列活动的根底上；在总结各相关专业质量平安标准、指南、标准的根底上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的根底上；借鉴国际医院评审标准和经验JCI；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验。二、新一轮等级医院评审标准类别及设计标准类别一、根本标准工程 适用于所有二、三级综合医院二、核心标准工程 为保持医院的医疗质量与患者平安，对那些最根本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且假设未到达合格以上要求，势必影响医疗平安与患者权益的标准，列为“核心重点标准。三、可选标准工程 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制，或是由政府特别控制，需要审批的工程，而不能由医 院自行决定即可开

4、展的工程。如：高压氧仓、放疗科等二、新一轮等级医院评审标准类别及设计标准设置标准共设置7章7369节378357条标准与监测指标。第1-6章共6763节342321条636583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二、三级综合医院实地评审。636583款标准中，“C要到达580 525个，其中“B 要到达386 350个，“A 要达129116个, 共计要到达的标准为1095991个条款方为合格达标按达标的点共要做到40553950个。二、新一轮等级医院评审标准类别及设计结果表达-优秀 国际先进要求，有持续改进的效果-良好 国内先进要求，有监管的效果-合格 国家的根本要求，有机制且能有效执

5、行，要 90-100到达-不合格 低于国家标准；仅有制度或规章或流程， 未执行-不适用 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的 工程，或同意不设置的工程二、新一轮等级医院评审标准类别及设计条款设计解读如： 4. 8. 1. 1. 2 即：章、节、条、款、点 每“款均包含A、B、 C三级指标达标指标，每级指标可有110项不等的评价要点 具体评价时按“款即每套ABC标准作为一个评价单位每“款得不到C的即评价为“D-不合格，不得分。二、新一轮等级医院评审标准类别及设计 4. 16. 1. 1. 1第二位数字代表本章中的第几“节第一位数字代表属于标准中的哪一“章第三位数字代表本节中的第几“条第四、第

6、五位数字代表本节的第几“款每一款分C、B、A三级指标，每一级指标包含110个不等的“点。指标层次解释三、新一轮等级医院评审方法解读1、新一轮等级医院评审方法2、新一轮等级医院评审条款设计解读3、现场评审方式方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读1、新一轮等级医院评审方法周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审，四年为1个周期。不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 三、新一轮等级医院评审方法解读周期性评审书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价三、新一轮等级医院评审方法解读、书面评价评审申请材料：主要包括医院自评报告、申请书、汇报材料、统计信息

7、等。地市级卫生行政部门的专项检查情况等，如抗生素、血透等专项检查。、医疗信息统计评价 医疗信息统计与卫生主管部门对接，可以了解和评价一个医院的医疗质量、技术水平、工作效率。 三、新一轮等级医院评审方法解读、现场评价 现场评价是医院评审中的重要内容，也是评价标准是否在医院管理中落实到位的具体表达，是评审整体设计中的关键局部，往往这一局部实施的好坏，对评审结论至关重要。现场评价标准即卫计委二三级医院评审细那么。、社会评价地方政府开展的医疗机构行风评议结果； 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；社会评价是现代医院管理内涵建设的一项重要内容，通过开展各种形式的社会评价，

8、使医院通过提高病人和员工的满意度。三、新一轮等级医院评审方法解读2、新一轮等级医院评审条款设计解读评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A -优秀，有持续改进，成效良好。B -良好，有监管有结果。C -合格，有机制且能有效执行。D -不合格，仅有制度或规章或流程，未执行E -不适用，是指卫生行政部门未批准、未开展的 工程。如： 二十一、医用氧舱管理与持续改进可选- E 41428 根据临床需要开展的肠外营养液和危 害药物等静脉用药调配应符合规定。- E 三、新一轮等级医院评审方法解读3、现场评审方式方法解读重点解读现场评审，现场评价占总体评价的70%,现场评审能够通过，医院的等级就可以确定新一

9、轮等级医院现场评审方法、文档审查、引入追踪方法学进行评价、遵循PDCA循环原理，将每一款标准分成“C、“B、“A三个层次来表达，逐步递增， “C是最根本要求， “B是各项工作要有监管， “A是持续改进要有成效。三、新一轮等级医院评审方法解读、文档审查 文档审查是看标准化的程度，即理论指导实践也是反映一个医院的水平和档次，因为标准化了才能谈得上标准化；再通过运行情况来评价，制定的制度执行了没有？做的工作有制度规定吗？、引入追踪方法学进行评价 定义：追踪方法学是近年来国际医院评价中出现的一种表达以病人为中心的评价方法，2004年由美国联合评审委员会JCI引入的一种新的评审方式，2006年正式成为J

10、CI的评审方法。在JCI评审中广泛应用，并取得了很好的效果。三、新一轮等级医院评审方法解读追踪方法学概念： 追踪方法学是一种关于过程管理的方法学，根本步骤包括：1、评审评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展及如何进行风险管理。2、以病人个案和个案追踪方式，实地访查一线人员及医院各部门工作的运行情况。三、新一轮等级医院评审方法解读个案追踪：通过对一个病人效劳全过程，将涉及的各专业和科室整体效劳的连贯性，注重制度与流程执行力的评审。以病人个体和个案追踪方式实地查访一线工作人员以及医院各部门的执行状况如：知情同意、患者参与医疗平安。系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或工程进行。以面谈及查阅

11、文件方式看是否开展和如何进行系统和风险管理如药物管理系统、感控、医疗平安、应急管理、设备维修、耗材管理系统的。三、新一轮等级医院评审方法解读个案追踪三、新一轮等级医院评审方法解读系统追踪：如：药物管理系统追踪评价1、药物的组织管理-药事管理委员会，人员构成，每年2次的会议记录。2、药品品种选择与采购-药品遴选制度、方法、程序，一年的工作记录。3、药品的储存与管理-储存、防火、防盗、防水等措施；特殊药品的储存与管理。三、新一轮等级医院评审方法解读4、医嘱与处方的审核-符合、?处方点评管理规定?。5、制剂、处方调配等静脉药物集中配制-符合?医院制剂许可管理?。6、处方给药、用药医嘱执行-给药时确认

12、患者，使用至少两项识别标志，门诊发药、住院患者给药管理。7、监测药物平安-药品不良反响管理制度，临床药学监管等。三、新一轮等级医院评审方法解读 以访谈及查阅文件方式看是否开展和如何进行系统和风险管理院长访谈医疗质量和患者平安管理持续改进管理与绩效科主任、主管医师、护士医疗质量和患者平安管理持续改进医院感染管理药事和药物临床应用 追踪检查法的具体实施系统追踪三、新一轮等级医院评审方法解读以病人个体和个案追踪方式实地查访一线工作人员以及医院各部门的执行状况如：知情同意、患者参与医疗平安抽住院患者、特定病种查诊治流程含各类制度的执行情况，如:单病种管理、危急值报告流程、知情告知、涉及手术的相关检查、

13、流程等追踪检查法的具体实施个案追踪科主任、主管医师、护士长、护士通过访谈、追踪评价医院对评审标准与要点的遵从程度即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力三、新一轮等级医院评审方法解读、质量管理遵循PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反响、整改、整改成效 四、评审周期及形式 四年为一个评审周期医院评审包括2种形式： 周期性评审(占总评审分值的70%): 书面评价、医疗信息、现场评价、社会评价 不定期重点检查(占总评审分值的30%) 专项检查如：抗生素、优质护理、血透、院感等五、评审结论的表达及不合格对医院的影响表述方式 标准条款的性

14、质结果-优秀 国际先进要求，有持续改进的效果-良好 国内先进要求，有监管的效果-合格 国家的根本要求，有机制且能有效执行， 要90100到达-不合格 低于国家标准；仅有制度或规章或流程， 未执行-不适用 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批 准的工程评审条款结果判定方法五、评审结论的表达及不合格对医院的影响 二三级医院评审等级结果：项目类别第一章至第六章基本标准其中，48（ 33）项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%48 33 项带“的为“核心条款 核心条款是为保证医院的医疗质量与患者平安，是最根本、最常用、必须

15、做好的标准条款 章节条款核心条款（）三级医院二级医院三级医院二级医院三级医院二级医院三级医院二级医院第一章 坚持医院公益性（医院功能任务）663127332943第二章 医院服务883337384853第三章 患者安全10102525262646第四章 医疗质量安全管理与持续改进27231631413793222713第五章 护理管理与质量持续改进553031535321第六章 医院管理1111606010710567合计67633423216365834833五、评审结论的表达及不合格对医院的影响五、评审结论的表达及不合格对医院的影响636 583 款标准中，“C要到达580 525 个，其

16、中“B 要到达386 350个，“A 要达129 116 个, 共计要到达的标准为1095 991 个条款方为合格达标按达标的点共要做到40553950个。核心条款4833款中，“C要到达100%即4833个，其中“B 要到达70%即34 23 个，“A 要到达20%即10 7 个, 核心条款共计要有到达的标准为9263个。核心条款具有“一票否决的特性。五、评审结论的表达及不合格对医院的影响卫生行政部门应当对评审结论为“不合格的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。再次评审结论分为乙等或者不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为

17、的，依法进行相应处理。 六、等级医院创立程序 医院评审是对医院管理、组织、质量、平安等工作的全面审核评价。医院在准备评审、接受评审过程中，应该怎么做都很关心，这包括如何做好筹划、如何做好方案、如何有步骤的实施、什么时候达标、什么时候申报、什么时候评审等都要有一个总体的筹划与设计六、等级医院创立程序1、成立组织机构2、基线调查3、组织发动4、完善各专业委员会5、整章建制6、制定培训方案7、资料建档培训及贯彻落实标准8、自评与外院模拟评价9、申报评审10、迎评准备六、等级医院创立程序1、成立组织机构成立医院评审领导小组，院长为组长第一责任人，明确分工、责任到人，可根据领导分工分解指标成立等级医院评

18、审办公室，配备专职工作人员，确定工作职责六、等级医院创立程序2、基线调查对照?评审细那么?对各科室的工作现状进行了全面摸底自查，进行全面自我评估，找出差距，为创立工作提供科学依据等级办要详细分析与总结基线调查结果，向创立工作领导小组及医院中层干部进行反响，当时我院基线调查总的达标率仅为23.2%桂医附院基线调查结果桂医附院基线调查结果六、等级医院创立程序3、组织发动制定工作方案，管理始于方案组织发动启动大会是医院评审工作的第一步，是标志着医院评审工作的全面启动，明确工作方案及正式评审时间4、完善各专业委员会 成立医院质量与平安管理委员会，院长为主任委员，还有医疗质量与平安管理委员会、护理质量与

19、平安管理委员会、药事管理委员会、输血委员会、感染管理委员会、病案管理委员会、伦理委员会等六、等级医院创立程序 5、整章建制按照二三级医院标准要求，完善医院各项规章制度、岗位职责、工作流程、各类预案等分解规章制度、岗位职责、工作流程、各类预案，结合医院具体情况进行制定迎评前还需制定各类“应知应会手册共7章节，涵盖各类制度426项共10章节，涵盖各级各类人员岗位职责298个立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和修订各类制度、职责、流程、预案、应知应会、专家访谈及问答汇编1700余项共26章节，涵盖行政、后勤、医疗、护理工作流程417个归纳整理各类突发事件应急预案78个归纳整理员工知晓及专家访谈问答六

20、、等级医院创立程序制度汇编职责汇编流程图汇编预案汇编应知应会手册六、等级医院创立程序6、制定培训方案制定院内培训学习方案，可制定分层面进行包括标准、制度、管理等方面的培训院外专家培训，可邀请医院评审专家对医院领导、中层领导进行培训六、等级医院创立程序7、资料建档培训及贯彻落实标准建立等级医院评审联络员机制，各行政、后勤、临床、医技科室确定1名等级医院评审联络员专门负责等级医院评审的创立工作等级办资料建档要进行培训，尽量做到标准化，建档培训后各科室开始建档落实部门标准定期召开协调会，可由院领导支主持协调解决评审创立过程中的相关问题，协调解决评审创立过程中的相关问题六、等级医院创立程序8、自评与外

21、院模拟评价相结合做好自评与外院模拟评价的方案安排分时段进行自评与外院模拟评价，每次评价结束，都要进行总结、分析、反响及提出整改措施，并要确定整改完成时间力求每一次评价都能使等级医院评审工作上一个台阶最后一次的自评应该到达医院的预期值达标率的计算方法医院创立达标三甲要确定本医院的目标值，如达标率为100%,医院目标值要超过20%左右,也就是C、B、A都要在达标的根底上超过20%，即做到的总条款C、B、A为1314个达标为1095个。根本条款合格率的计算方法： 1.因为达标的要求为 C90%、B60%、A20%,所以90%+60%+20%=170%，根本条款合格率即为170%； 2.设定170%为

22、100%达标，即A+B+C的百分比相加170%即为达标的百分比；例：质管部第一次基线调查的达标率为 C9/444%+B33%+A0.0%=77.8%； 77.8%170%=45.8%六、等级医院创立程序9、申报评审 完成等级医院评审工作的申报，时间要2-3个月 医院应提前3个月向卫计委提出评审申请，确定 正式评审日期；提交评审申请材料包括： 医院评审申请书； 医院自评报告； 医院评审工作汇编材料。六、等级医院创立程序10、迎评准备完成等级医院评审工作汇报的PPT院领导、中层领导、员工现场访谈的准备等级医院评审迎检本卷须知迎检场地准备：会议室、电脑、打印机等六、等级医院创立程序完善检查材料、统一

23、放置做好接待安排：热情、细致、周到、节俭组织全方位的预检演练，科室人员准备；整体环境准备；综合平安准备；交通工具的准备；汇报材料准备等院长临检前发动部署 第一次自查2021年4月，分管院领导带队组成10个检查组对行政、后勤、临床医技科室开展院内第一次自查自评2021年6月，由医疗、护理、院感相关部门共计43人组成8个检查组开展院内第二次自查自评第三次自查2021年8月，按照正式评审分组形式对评审标准逐条逐项进行院内第三次全面检查和评价区内专家检查2021年5月，邀请5名区内评审专家对我院进行第一次预评审 区外专家检查2021年7月，邀请山东省济宁医学院附属医院5名评审专家对我院进行第二次预评审

24、第二次自查六、等级医院创立程序院总指标到达三甲医院标准23.210066.1128140.3桂医附院历次自查情况分析等级医院创立达标要点等级医院评审总体的筹划与设计制度体系的建立达标的文档体系建立委员会体系的建立与有效运行将我们所写变成我们所做的质量管理工具的应用抓好核心条款的达标评审资料准备中的常见问题及建议做好迎检方案及应知应会的落实六、等级医院评审工作程序等级医院评审总体的筹划与设计一、工作目标 如努力创立二、三级甲等医院等。二、组织管理1、成立创立工作领导小组2、成立等级医院办公室3、实行创立工作分工负责制三、工作要求 实行问责制，奖优罚劣，奖勤罚懒，奖成罚败，做到任务到科，责任到人。

25、六、等级医院创立程序四、工作部署1、培训学习： 2021年3月4月制定培训学习方案； 培训学习的对象： 2、基线调查： 2021年5月在全院范围内进行全面摸底自查与评价；等级办汇总评价结果，并进行分析、总结3、组织发动： 2021年6月4、制定及修订全院制度、岗位职责、工作流程及各类预案： 2021年6月12月 5、制定制度及预案培训方案抓好贯彻实施： 2021年10月12月六、等级医院创立程序6、院内自我评价及邀请院外专家模拟检查评价院内自查自评3次院外检查评价2次 7、总结、整改、完善： 2021年4月8月公示进度和存在问题；针对自我评价中存在的问题制定下一步整改方案；8、申请评价： 2021年6月9、制定迎评方案： 待卫计委通知评审时间医院评审标准实施流程如何实现ABCD持续改进评审资料准备中的常见问题及建议问题一：一些科室对等级医院评审标准理解偏差，因此文档资料准备错误