湖北三级医院评审院感评审方法与实践TJMU

1、等级医院评审医院感染管理等级医院评审医院感染管理评审方法与策略评审方法与策略主要内容u等级医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理模式等级医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理模式u是医院依据国家医疗机构基本标准和医院等级评审标准，是医院依据国家医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价开展自我评价u对医院（综合管理、医疗药事、护理院感）等工作进行对医院（综合管理、医疗药事、护理院感）等工作进行持续改进，并接受卫生行政部门对其规划、级别的功能持续改进，并接受卫生行政部门对其规划、级别的功能任务情况进行综合评价，以确定医院等级的过程任务情况进行综合评价，以确定医院等级的过程u其目的是全面推进

2、医院建设和促进医疗、服务质量的不其目的是全面推进医院建设和促进医疗、服务质量的不断提升，以确保患者安全断提升，以确保患者安全等级医院评审u在在理念理念上充分融入了上充分融入了“以病人为中心以病人为中心”和和“持续质量改持续质量改进进”的思想的思想u在在操作操作中更加注重管理理论与管理工具的应用中更加注重管理理论与管理工具的应用u在在过程过程中采取了更加丰富、多元化的评价方式，充分保中采取了更加丰富、多元化的评价方式，充分保证了评审的客观性、科学性和公正性证了评审的客观性、科学性和公正性u增强评审标准的操作性，更好地指导医院加强日常管理增强评审标准的操作性，更好地指导医院加强日常管理与持续质量改

3、进与持续质量改进u“以人为本、以病人为中心以人为本、以病人为中心”的现代医院服务理念构筑的现代医院服务理念构筑医院管理核心价值观医院管理核心价值观u引入引入PDCAPDCA理念，侧重管理的计划性和执行力，强调执行理念，侧重管理的计划性和执行力，强调执行过程的科学性和有效性。过程的科学性和有效性。u运用管理工具，实现医院管理的科学化、精细化，提高运用管理工具，实现医院管理的科学化、精细化，提高决策能力和水平决策能力和水平现代等级医院评审现代等级医院评审重心转向内涵建设：重心转向内涵建设：u由各专业技术评价向由各专业技术评价向“以病人为中心以病人为中心”的医院系统性的医院系统性评价目标转换，评的是

4、医院管理能力，不是专科水平评价目标转换，评的是医院管理能力，不是专科水平u由强调医院人、财、物等硬件条件达标，转向对医院由强调医院人、财、物等硬件条件达标，转向对医院人、财、物配置合理性使用效率等过程项目进行评价人、财、物配置合理性使用效率等过程项目进行评价等级医院评审基本方式：等级医院评审基本方式： 调查访谈、实地访视、现场考核、文档查阅、案例追调查访谈、实地访视、现场考核、文档查阅、案例追踪等踪等等级医院新评审标准等级医院新评审标准信息统计评价信息统计评价 （2020分）分）社会评价社会评价 （2020分）分）现场评价现场评价 （4040分）分）书面评价书面评价 （2020分）分）新标准评

5、审方法：新标准评审方法：评审工作的四个维度：评审工作的四个维度：美国美国JCIJCI医院评审医院评审u美国是国际上最早开展医疗机构评审的国家，美国联合委员会美国是国际上最早开展医疗机构评审的国家，美国联合委员会（JCJC）是全美最大的独立的、非政府、非营利性质的医院评审）是全美最大的独立的、非政府、非营利性质的医院评审组织，总部位于美国第三大城市芝加哥。组织，总部位于美国第三大城市芝加哥。19981998年年JCJC前身的下属前身的下属机构美国联合委员会资源部（机构美国联合委员会资源部（JCRJCR）成立一个部门即美国医疗机）成立一个部门即美国医疗机构评审国际联合委员会（构评审国际联合委员会（

6、joint commission joint commission international,JCIinternational,JCI）u19991999年开始开展医疗机构评审，专门负责为美国以外的国家提年开始开展医疗机构评审，专门负责为美国以外的国家提供医疗机构评审等服务，至今已有供医疗机构评审等服务，至今已有5050个国家的个国家的450450多家公立和私多家公立和私立医疗机构接受了立医疗机构接受了JCIJCI评审，并和超过评审，并和超过8080个国家的医疗机构、卫个国家的医疗机构、卫生部，以及全球性组织展开合作生部，以及全球性组织展开合作u我国是从我国是从20032003年开始参与年开

7、始参与JCIJCI评审，截止评审，截止20142014年，我国已有年，我国已有3030余余家医院通过了认证家医院通过了认证国际医院等级评审德国德国KTQKTQ认证体系认证体系u主要使用的认证体系是德国医疗透明质量管理制度与标准委员会认证主要使用的认证体系是德国医疗透明质量管理制度与标准委员会认证体系（体系（KooperationKooperation fuerfuer TransparenzTransparenz und und QualitatQualitat imim GesundheitswesenGesundheitswesen, KTQ), KTQ)u其次是其次是ISOISO认证体系

8、，它在医疗机构辅助科室应用比较多认证体系，它在医疗机构辅助科室应用比较多国际医院等级评审澳大利亚医院评审澳大利亚医院评审u澳大利亚将对医院的审评为澳大利亚将对医院的审评为“卫生服务质量审评卫生服务质量审评”，是针对医院服务，是针对医院服务效果的绩效评价活动，澳大利亚审评采用的标准包括澳大利亚服务质效果的绩效评价活动，澳大利亚审评采用的标准包括澳大利亚服务质量标准委员会（量标准委员会（ACHSACHS）的标准）的标准u20102010年澳大利亚共有年澳大利亚共有637637家公立医院，家公立医院，5265152651张病房接受了审评，有张病房接受了审评，有543543家私立医院，家私立医院，27

9、04527045张家接受了审评张家接受了审评台湾地区医院等级评审台湾地区医院等级评审u19861986年年1111月医疗法公布将医院评审及教学医院评审作月医疗法公布将医院评审及教学医院评审作业纳入规定业纳入规定u19881988年起全面实施医院评审，并持续原有之教学医院年起全面实施医院评审，并持续原有之教学医院评审，评审合格期为三年评审，评审合格期为三年境外医院等级评审我国医院评审和医院分级管理何谓医院评审何谓医院评审u是由医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估是由医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估u以正确判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度以正确判断评定这个机构满足

10、质量管理体系标准的符合程度 我国医院评审还涉及医院分级管理，一、二、三级医院和医院分等相关概念我国医院评审还涉及医院分级管理，一、二、三级医院和医院分等相关概念何谓医院分级管理何谓医院分级管理u是指按照医院功能，对其相应规模、技术建设、管理和服务质量等各方面综合是指按照医院功能，对其相应规模、技术建设、管理和服务质量等各方面综合水平水平u提出规范要求，将其划分为一定级别和等次的标准化管理，并通过评审机制督提出规范要求，将其划分为一定级别和等次的标准化管理，并通过评审机制督促落实促落实由基层往上逐级称为一级、二级、三级医院由基层往上逐级称为一级、二级、三级医院u一级医院：直接为一定范围社区人群服

11、务的医院一级医院：直接为一定范围社区人群服务的医院u二级医院：为多个社区人群服务的医院二级医院：为多个社区人群服务的医院u三级医院：多个社区构成一个地区，多个地区构成一个卫生区域，而为一个卫三级医院：多个社区构成一个地区，多个地区构成一个卫生区域，而为一个卫 生区域或面向全省、全国人群的医院生区域或面向全省、全国人群的医院我国医院分级（三级十等）医院分级医院分级等级等级一级医院一级医院甲、乙、丙甲、乙、丙二级医院二级医院甲、乙、丙甲、乙、丙三级医院三级医院特、甲、乙、丙特、甲、乙、丙 我国医院级别是由规划决定的，表明其功能定位，医院我国医院级别是由规划决定的，表明其功能定位，医院等次是按照评审

12、标准创建出来的，体现其以医疗质量和安全等次是按照评审标准创建出来的，体现其以医疗质量和安全为核心的综合水平。为核心的综合水平。医院评审和医院分级管理我国医院评审第一周期我国医院评审第一周期u全国全国3131个省、自治区、直辖市共评审个省、自治区、直辖市共评审1736817368所医院所医院（含乡镇卫生院）（含乡镇卫生院）u三级医院三级医院558558所，三级甲等医院所，三级甲等医院376376所，所，67.38%67.38%u二级医院二级医院30843084所，二级甲等医院所，二级甲等医院17651765所，所，57.23%57.23%u一级医院（含乡镇卫生院）一级医院（含乡镇卫生院）1372

13、613726所，一级甲等医所，一级甲等医院院75617561所，所，55.09%55.09%医院评审目的医院评审目的u医院评审工作体现医院评审工作体现“以病人为中心以病人为中心”，以医疗品质和医疗，以医疗品质和医疗服务成效为评审重点，将医改任务完成情况作为重要指标，服务成效为评审重点，将医改任务完成情况作为重要指标，达到提高质量、保证安全、优化服务、改善绩效、提升管理达到提高质量、保证安全、优化服务、改善绩效、提升管理u以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵医院评审的作用医院评审的作用u作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一种手段作为政府部门对医疗机构实行

14、监督管理的一种手段u通过评估和审查，促进医疗质量、安全持续改进与医疗机通过评估和审查，促进医疗质量、安全持续改进与医疗机构自身发展构自身发展u为社会公众提供可信度标志，社会和群众提供明确的医疗为社会公众提供可信度标志，社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息质量、安全可信度信息 医院评审目的与作用三个转变三个转变u 发展方式上发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。：由规模扩张型转向质量效益型。 u 管理模式上管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。u 投资方向上投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提：医院支出要

15、从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。高医务人员收入水平。 三个提高三个提高u 提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效u 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理u 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性 医院评审三个转变、三个提高u共设置共设置7 7章章7373节节378378条标准与监测指标条标准与监测指标u第第1 1章章第第6 6章章6767节节342342条条636636款标准，用于对三级

16、综合医院实地评审，款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用，章节中带并作为医院自我评价与改进之用，章节中带“”为为“核心条款核心条款”，共共4848项项u第第7 7章共章共6 6节节3636条为监测指标，为医院运行、医疗质量与安全指标的监条为监测指标，为医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价测与追踪评价项目分类：项目分类：u基本标准基本标准：适用于所有的三级综合医院：适用于所有的三级综合医院u核心条款核心条款：为最基本、最常用、最易做到、必须做到的标准条款，若：为最基本、最常用、最易做到、必须做到的标准条款，若未达到合格以上，会影响医疗安全与患者权益未达到合格以上

17、，会影响医疗安全与患者权益u可选项目可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目项目医院评审标准综合管理综合管理（213213款）款）医疗药事医疗药事（221221款）款）护理院感护理院感（203203款）款）公共条款公共条款（31款）款）637款（款（5级）级）16章的条款分布 章章节节 条条 款款 核心条款核心条款1 1、坚持医院公益性、坚持医院公益性 6 6 31 31 33334 42 2、医院服

18、务、医院服务 8 8 33 33 38385 53 3、患者安全、患者安全1010 2525 26264 44 4、医疗质量安全管理与持续改进、医疗质量安全管理与持续改进2727163163 37937927274-204-20、医院感染管理与持续改进、医院感染管理与持续改进1 1 8 8 18184 45 5、护理管理与质量持续改进、护理管理与质量持续改进5 53030 53 532 26 6、医院管理、医院管理111160601071076 6 合计合计67673423426366364848u分为分为A A、B B、C C、D D、E E 五档表述五档表述 AA优秀；优秀；BB良好；良好

19、；CC合格；合格；DD不合格；不合格；EE不适用不适用评审判定原则：评审判定原则：u要达到要达到“BB良好良好”者，必须先符合者，必须先符合“CC合格合格”的要求，的要求，要达到要达到“AA优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“BB良好良好”的要求的要求 标准条款的性质结果：标准条款的性质结果：u评价遵循评价遵循PDCAPDCA循环的原理，通过质量管理计划的制定及组循环的原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进评审表述方式A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进有持续改进成效良好成效良好有监

20、管有结果有监管有结果有机制且能有效有机制且能有效执行执行仅有制度或规章仅有制度或规章或流程，未执行或流程，未执行PDCAPDCAPDCPDCPDPD仅仅P P或全无或全无标准条款的表达标准条款的表达评评 审审 结结 果果项目项目类别类别1616章基本标准章基本标准4848项核心条数项核心条数C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等90906060202010010070702020乙等乙等80805050101010010060601010等等 级级 医医 院院 评评 审审 方方 法法追踪方法学追踪方法学: u 评审专家以病人和评审者的双重身份评审专家以病人和评审者

21、的双重身份, 评价医院系统性的服务评价医院系统性的服务品质。品质。 个案追踪个案追踪: 是追踪患者就诊全过程是追踪患者就诊全过程, 考察各个环节的服务与流程考察各个环节的服务与流程是否合理、有效是否合理、有效(ICU 、急诊、急诊PCI 、SSI) 系统追踪系统追踪: 是侧重追踪规章制度、医院感染控制、临床路径等是侧重追踪规章制度、医院感染控制、临床路径等文件的执行力文件的执行力, 从而评价医院的各管理系统是否健全、配套从而评价医院的各管理系统是否健全、配套 选择医疗机构中风险较高的流程和项目选择医疗机构中风险较高的流程和项目(药事、应急、火药事、应急、火灾、地震、设施管理及安全质量和患者安全

22、改进灾、地震、设施管理及安全质量和患者安全改进)u 通过个案追踪和系统追踪考察医院的各个门诊部的服务是否规通过个案追踪和系统追踪考察医院的各个门诊部的服务是否规范、各个环节是否紧密衔接、各个部门的协调配合是否到位与范、各个环节是否紧密衔接、各个部门的协调配合是否到位与服务流程是否顺畅高效、医院整体服务能力的综合考量服务流程是否顺畅高效、医院整体服务能力的综合考量评评 审审 方方 法法 u 体现体现PDCA循环、持续改进循环、持续改进u 体现岗位职责和职能协调协作体现岗位职责和职能协调协作 1. 有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实及成效

23、实及成效 2. 有责任部门、责任人有责任部门、责任人, 部门之间的协调与协作部门之间的协调与协作 3. 安全质量管理重在从体制、机制及系统上找问题安全质量管理重在从体制、机制及系统上找问题评评 审审 形形 式式 u 评审员与被检查医院进行共同检查评审员与被检查医院进行共同检查u 由一组知情人员接待检查由一组知情人员接待检查: 医院感染、护理、药学、检验、医院感染、护理、药学、检验、介入、输血、影像、病理等、被查部门的负责人等介入、输血、影像、病理等、被查部门的负责人等u 情况汇报与演讲相结合情况汇报与演讲相结合u循证医学循证医学u体现持续质量改进体现持续质量改进医医 院院 评评 价价 依依 据

24、据 PDCA循环的四个阶段循环的四个阶段将将PDCA引入到医院感染预防控制管理中引入到医院感染预防控制管理中 追 踪 法掌 握 方 法追踪方法学（追踪方法学（tracer methodology) 个案追踪、系统追踪个案追踪、系统追踪 通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价机构现状的一种现场评估技术方法以评价机构现状的一种现场评估技术方法u个案追踪：个案追踪：是从随机抽取病种的住院病历检查开始，是从随机抽取病种的住院病历检查开始，将其从住院病历检查中获

25、得的信息，用于评价患者在将其从住院病历检查中获得的信息，用于评价患者在医院内接受诊疗过程中实施各类操作中遵循评审标准医院内接受诊疗过程中实施各类操作中遵循评审标准要求的程度，对各种单个因素进行追踪评价，如诊疗要求的程度，对各种单个因素进行追踪评价，如诊疗计划制定、围术期感染预防与控制（计划制定、围术期感染预防与控制（ICU、急诊）等、急诊）等追踪检查方法追踪检查方法 个案追踪个案追踪（追踪医疗服务提供过程）个案追踪（追踪医疗服务提供过程）个案追踪个案追踪 外科手术部位感染患患 者者: 病史、体征等基本情况病史、体征等基本情况(如有无糖尿病等如有无糖尿病等)手术有关手术有关: 皮肤的准备、是否急

26、诊手术、手术时间、麻醉的皮肤的准备、是否急诊手术、手术时间、麻醉的形式、术前抗菌药物的使用、与感染相关因素等形式、术前抗菌药物的使用、与感染相关因素等病病 房房: 环境、诊疗过程、手卫生、备皮、切口的护理及环境、诊疗过程、手卫生、备皮、切口的护理及与感染相关情况与感染相关情况实实 验验 室室: 采样、送检、细菌培养等采样、送检、细菌培养等医院感染卫生学监测、无菌物品医院感染卫生学监测、无菌物品: 是否合格是否合格其其 他他: 可能与感染相关的因素等可能与感染相关的因素等 系统追踪系统追踪（追踪系统要素）系统追踪（追踪系统要素）系统追踪系统追踪u选择医疗机构中风险较高流程或项目选择医疗机构中风险

27、较高流程或项目u从个案追踪检查中发现的，被告确定为感染预防与控从个案追踪检查中发现的，被告确定为感染预防与控制管理系统中潜在的危险因素制管理系统中潜在的危险因素u参照与所选择主题在实现过程中所涉及各个诊疗单元参照与所选择主题在实现过程中所涉及各个诊疗单元u从某一个诊疗单元开始，到另一个单元从某一个诊疗单元开始，到另一个单元u查看诊疗单元医务人员遵循评审标准要求的程度与访查看诊疗单元医务人员遵循评审标准要求的程度与访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度（医院感谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度（医院感染相关）染相关）u多渠道、多维度采集信息多渠道、多维度采集信息系统追踪 持续质量改进、多部

28、门、多学科的合作 MDROs 感染的控制临床检验科临床检验科 临床各科临床各科 感染管理科感染管理科 医务处医务处(科科) 护理部护理部 门诊部门诊部 药剂科药剂科 行政管理行政管理多部门合作多部门合作 病原学病原学 临床医学临床医学 抗菌药物学抗菌药物学 感染管理学感染管理学 多部学科合作多部学科合作 根据任务条款根据任务条款检查员检查员查阅与检查护理部、院内感染科查阅与检查护理部、院内感染科相关条款（含共同条款）相关条款（含共同条款）确立信息采集点确立信息采集点护理部、院内感染科、人事科、急诊科、门诊、病区、护理部、院内感染科、人事科、急诊科、门诊、病区、手术室、新生儿室、供应室、手术室、

29、新生儿室、供应室、ICU、检验科、介入、血液、检验科、介入、血液净化科、感染性疾病科、康复、传染科、营养科、病理净化科、感染性疾病科、康复、传染科、营养科、病理科、特殊部门等科、特殊部门等全面全员质量管理全面全员质量管理进行护理、院内感染管理评价进行护理、院内感染管理评价访谈人员访谈人员护理部与院感科主任、人事科主护理部与院感科主任、人事科主任、护理院内感染委员会成员任、护理院内感染委员会成员评价要点评价要点通过查阅护理与院感委员会文件、关通过查阅护理与院感委员会文件、关制度、职责、方案、专题会议会议记制度、职责、方案、专题会议会议记录评价相落实履职情况录评价相落实履职情况临床护理与院内感染质

30、量现场评价临床护理与院内感染质量现场评价（适用临床所有病区）（适用临床所有病区）现场查看现场查看1.4.4.2 2.4.2.2 2.6.1.1 2.8.5.1等 3.1.2.1 3.1.3.1 3.10.1.1 3.10.2.1 3.2.2.1 3.2.3.1 3.4.1.13.4.2.1 3.5.1.2 3.6.2.1 3.7.1.1 3.8.1.1 3.9.2.1 4.15.2.4 4.15.2.5 4.9.4.1 5.3.1.1 5.3.11.15.3.3.1 5.3.4.1 5.3.7.1 5.3.9.1 6.8.4.1 6.8.4.1 6.8.4.3 6.8.7.1 6.9.6.2人

31、力资源人力资源5.2.3.1 5.2.2.1知晓内容知晓内容1.4.4.2 2.6.1.1 3.1.2.1 3.2.3.1 3.5.1.2 3.6.1.1 3.7.1.1 3.8.2.1 3.9.1.1（）4.2.4.2 4.16.2.5 5.1.3.1 5.1.4.1 5.1.4.2 5.1.4.3 5.1.4.5 5.2.1.1 5.2.1.2 5.2.1.3 5.2.2.2 5.3.1.1 5.3.2.1 5.3.4.1 5.3.4.2 5.3.6.1 5.3.8.1 5.3.9.1 5.3.11.1 5.1.1.2 5.4.5.1 5.4.6.1 6.8.7.3 4.20.1.2 4.

32、20.2.1 4.20.3.3 4.20.4.1 4.20.6.1 4.20.6.3 4.20.7.1 提供材料提供材料5.4.3.1 5.1.4.3外科病房需加外科病房需加3.3.1.1 5.3.5.1 评价要点评价要点护理、院内感染工作制度、流程护理、院内感染工作制度、流程护理院内感染质量监控体系护理院内感染质量监控体系患者的风险评估患者的风险评估重点病人的身份识别与转科的交接重点病人的身份识别与转科的交接不良事件的报告制度、流程与处理不良事件的报告制度、流程与处理医护配合患者权益的保护医护配合患者权益的保护优质护理、整体护理病房护理落实优质护理、整体护理病房护理落实患者知情同意患者知情同

33、意访谈病区人员访谈病区人员科主任、护士长、不同年资医生、科主任、护士长、不同年资医生、不同年资护士、患者、家属、清不同年资护士、患者、家属、清洁工相关技术人员等洁工相关技术人员等特殊护理单元护理与院内感染特殊护理单元护理与院内感染质量现场评价质量现场评价（手术室、（手术室、急诊室急诊室、ICU、新生儿室、供应室）新生儿室、供应室）特殊护理单元护理与院内感染质量特殊护理单元护理与院内感染质量现场评价条款现场评价条款急诊急诊现场查看现场查看x.x.x.x等，手术室手术室现场察看现场察看x.x.x.x等，ICU现场查看现场查看x.x.x.x，新生儿室新生儿室现场察看现场察看x.x.x.x等，供应室供

34、应室现场查看现场查看x.x.x.x 等访谈人员访谈人员科主任、护士长、不同年资医生、科主任、护士长、不同年资医生、不同年资护士、患者、家属、清洁不同年资护士、患者、家属、清洁工及相关技术人员等工及相关技术人员等评价要点评价要点人员的资质人员的资质紧急预案的落实紧急预案的落实抢救设备和药品的管理抢救设备和药品的管理消毒隔离制度执行与检测消毒隔离制度执行与检测医疗服务与安全核查医疗服务与安全核查访谈人员访谈人员科主任、护士长、科室质控员、科主任、护士长、科室质控员、医生、护士医生、护士评价要点评价要点 科室护理质量和院内感染质量的自查科室护理质量和院内感染质量的自查情况情况 职能部门对科室质量的监

35、管情况职能部门对科室质量的监管情况 运用质量管理工具进行质量管理运用质量管理工具进行质量管理相关科室的评价条款相关科室的评价条款（介入、介入、门诊、康复、门诊、康复、中医、血透、传染科、病理、检验科、营养科、感染管理科、中医、血透、传染科、病理、检验科、营养科、感染管理科、特殊科室）特殊科室）医院护理和医院内感染管理质量的持续改进情况医院护理和医院内感染管理质量的持续改进情况访谈人员访谈人员分管院长分管院长评价要点评价要点医院护理与院内感染质量目标管医院护理与院内感染质量目标管理、薄弱环节、难点及整改措施理、薄弱环节、难点及整改措施护理院感组追踪路线图护理院感组追踪路线图 现场追踪问题对象人：

36、操作者、服务者、家属机：设施、设备、消防料：耗材、药品、血液法：制度、法规、指南环：环境测：监控方法u 第第2章章: 医院服务医院服务u 第第3章章: 患者安全患者安全u 第第4章章: 医疗质量安全管理与质量持续改进医疗质量安全管理与质量持续改进 1. 质量与安全管理组织质量与安全管理组织 2. 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 5. 住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进 6. 手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进 8. 急诊管理与持续改进急诊管理与持续改进 9. 重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进 10.感染性疾病管理与持续改进感染性疾病管理与持续改

37、进 15.药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进 16.临床检验管理与持续改进临床检验管理与持续改进 17.病理管理与持续改进病理管理与持续改进 二十二十: 医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进 8条条18款（其中款（其中4款为核心条款）款为核心条款）u 第第7章章: 日常统计学评价日常统计学评价 第第6节节: 医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标评审中医院感染管理与持续改进要求涉及有关章节直接指标、间接指标直接指标、间接指标直接指标：感染率、现患率、医院感染预防控制成直接指标：感染率、现患率、医院感染预防控制成本、经济损失、医院感染暴发、多重耐药菌感染、

38、本、经济损失、医院感染暴发、多重耐药菌感染、医源性感染、危险因素、医疗纠纷等医源性感染、危险因素、医疗纠纷等间接指标（环节和过程指标）：执行医院感染措施间接指标（环节和过程指标）：执行医院感染措施的依从性，清洁、消毒、灭菌合格率、手卫生依从的依从性，清洁、消毒、灭菌合格率、手卫生依从性、医院感染培训、设施设备的完整性性、医院感染培训、设施设备的完整性体现医院感染管理效果体现医院感染管理效果u组织管理及其职责、履职情况组织管理及其职责、履职情况u规章制度及落实规章制度及落实u相关培训相关培训u医院感染监测：目标性监测及医院暴发的报告与处置医院感染监测：目标性监测及医院暴发的报告与处置u手卫生：设

39、施、标识、洗手的正确性与依从性手卫生：设施、标识、洗手的正确性与依从性uMDROs的监测控制的监测控制u参与抗菌药物的管理参与抗菌药物的管理u消毒与隔离消毒与隔离u医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报评审中医院感染检查内容涉及有关u职能科室：医务处（科）、护理部、门诊、器械（设职能科室：医务处（科）、护理部、门诊、器械（设备）科、后勤处（总务科）、医院感染管理科（办）备）科、后勤处（总务科）、医院感染管理科（办）u临床：病房（内科、外科）、临床：病房（内科、外科）、ICU、手术室、消毒供、手术室、消毒供应中心、新生儿、产房、血液透析中心、胃镜室、口应中心

40、、新生儿、产房、血液透析中心、胃镜室、口腔科等腔科等u医技：检验科微生物室、病理科、药剂科等医技：检验科微生物室、病理科、药剂科等u后勤：医疗废物的管理、污水处理、保洁人员等后勤：医疗废物的管理、污水处理、保洁人员等评审中医院感染检查内容涉及部门等级医院评审等级医院评审医院感染管理核心条款医院感染管理核心条款 4.20.3.2有重点环节、重点人有重点环节、重点人群与高危险因素的监群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预要部位感染有具体预防控制措施并实施防控

41、制措施并实施等级医院评审等级医院评审医院感染管理核心条款医院感染管理核心条款 4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进 4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制 4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训等级医院评审等级医院评审护理院感组相关核心条款护理院感组相关核心条款 4.19.5.1有有血液贮存质血液贮存质量监测与信量监测与信息反馈的制息反馈的制度。度。 4.19.5.2有临床输血有临床输血过程的质量过程的质量管理监控及管理监控及效果评价的效果评价的制度与流程制度与流程 4.19.5.4有控制输血有控制输血严重危害严重危害（SHOT）的方案与

42、实的方案与实施情况记录施情况记录4.6.8.2医院对医院对手术科室有明确手术科室有明确的质量与安全指的质量与安全指标，医院与科室标，医院与科室能定期评价，有能定期评价，有能够显示持续改能够显示持续改进效果的记录进效果的记录等级医院评审等级医院评审护理院感组核心条款护理院感组核心条款3.3.3.1有手术安全有手术安全核查与手术核查与手术风险评估制风险评估制度与流程度与流程14个个3.6.2.1严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度报告制度与流程与流程4.19.4.3建立输血标建立输血标本采集流程，本采集流程，执行输血前执行输血前核对制度核对制度 4.19.5.1有有血液贮存质血液贮存质量监测与

43、信量监测与信息反馈的制息反馈的制度。度。等级医院评审等级医院评审护理院感组核心条款护理院感组核心条款4.6.8.2医院对医院对手术科室有明确手术科室有明确的质量与安全指的质量与安全指标，医院与科室标，医院与科室能定期评价，有能定期评价，有能够显示持续改能够显示持续改进效果的记录进效果的记录 4.6.8.3有有“非计划非计划再次手术再次手术”的监测、原的监测、原因分析、反因分析、反馈、整改和馈、整改和控制体系控制体系 5.3.3.1实施实施“以病以病人为中心人为中心”的整体护理，的整体护理，为患者提供为患者提供适宜的护理适宜的护理服务服务 5.3.2.1优质护理优质护理服务落实服务落实到位到位等

44、级医院评审等级医院评审护理院感组相关科室评审要点（略）护理院感组相关科室评审要点（略）手术室、手术医师、麻醉科、感染性疾病、传染手术室、手术医师、麻醉科、感染性疾病、传染病疫情报告、康复科、实验室、病理科、输血科、病疫情报告、康复科、实验室、病理科、输血科、感染管理科、介入科、血液透析、消毒供应中心、感染管理科、介入科、血液透析、消毒供应中心、新生儿、设备、药品、患者安全、员工患者、特新生儿、设备、药品、患者安全、员工患者、特殊科室、污水处理、医疗废物等殊科室、污水处理、医疗废物等护理管理医药专业交叉专业交叉 部门交叉部门交叉 环环相扣环环相扣院感院感u题目：检查医院的手卫生落实情况题目：检查

45、医院的手卫生落实情况u案例描述：手卫生是预防控制医院感染最简案例描述：手卫生是预防控制医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个患单、有效、方便和经济的措施，涉及整个患者诊疗环境和诊疗过程，所有医务人员均应者诊疗环境和诊疗过程，所有医务人员均应自觉遵循自觉遵循等级医院评审中医院感染现场观察和访谈等级医院评审中医院感染现场检查模式（案例）检查方法检查方法u 采样地点：临床、医技科室（病房、采样地点：临床、医技科室（病房、ICU、手术室、胃镜室、手术室、胃镜室、口腔科、新生儿等）医生、护士、护理员、保洁员和后勤相口腔科、新生儿等）医生、护士、护理员、保洁员和后勤相关人员等关人员等u 采样内容

46、：手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性与依采样内容：手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性与依从性从性u 具体方法：临床与医技部门尤其是医院感染防控的重点部门具体方法：临床与医技部门尤其是医院感染防控的重点部门（ICU、手术室、新生儿病房、胃镜室、血液透析中心等）、手术室、新生儿病房、胃镜室、血液透析中心等）的手卫生设施是否符合要求、医务人员手卫生知识、正确性的手卫生设施是否符合要求、医务人员手卫生知识、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存处的手卫生设施与人员与依从性；后勤部门如医疗废物暂存处的手卫生设施与人员的手卫生。检查是否有自查与督查、是否有改进措施、改进的手卫生。检查是否有自查与督

47、查、是否有改进措施、改进的效果如何等的效果如何等评审中医院感染现场检查模式 ICU病房导管留置超期原因分析认知不足 无监测系统 无标准化流程 其他 主目标 改善前 目标值 导尿管留置天数 7.01.1天 6.0天 导尿管留置致泌尿道感染率（）11.53.1 10.0据有关文献报道导尿管留置天数大于6天，则败血症有明显上升 ICU病房留置导尿管患者护理评核表 监测项目 评判结果评估尿量、颜色、性质并记录 是 否交班导尿管使用天数并记录 是 否患者放置导尿管第五天起每天要提醒医师评估并在护理单上用红笔在插管天数旁做好标记 是 否患者放置导尿管第五天填写流程导尿管超期原因登录表是 否导尿管引流系统通

48、畅 是 否导尿管适当固定 是 否会阴部清洁无异味 是 否降低手术室器械包盘灭菌效期到期重消率改善前：平均过期包盘数量=697包/ /月每包重消成本：42元/包每包包盘成本=每包燃油成本+包布清洗成本+人力工时成本月份 过期包盘数量 花费成本5/26-6/25 780 327606/26-7/25 614 25788手术器械包盘到期重消率过高特性要因分析为何手术器械包盘到期重消率过高？方法：工作量太大，讲求速度，设备：备用单包，器械过多，不断新增器械人员：替代包盘不清楚，护理人员选错包装材料，未按有效期取用，供应室人员专业知识不足，对器械不熟悉，包盘使用率低，单一器械无可取代，包盘缺乏警示，不同

49、科别器械没有统一调整医师：医师专用器械，医师习惯偏好管理：未定期检查包盘使用率，教育培训未落实，未制定SOP降低ICU病房导管造成皮肤破损发生率导管皮肤破损：因导管造成皮肤破损的原因：查检结果：皮肤状况不佳，发生108次，34.2%；固定方式不当，发生56次，51.9%；胶布选择性较少，发生52次，68.4%；胶布使用方式不当，发生32次，78.5%；管路压迫，发生24次，86.1%；恶病质，发生16次，91.1%；意识不清，发生12次，94.9%；分泌物太多，发生12次，98.7%；未注意，发生4次，100%导管造成皮肤破损原因改善前后柏拉图分析比较（略）降低手术室不计价卫材囤积对病人而言：

50、缩短手术物料取材准备等待时间，使病人得到最大的照护对同仁而言：减少人员因不计价卫材管控不流畅影响手术时效，提升人员成本对医院而言：避免卫材浪费和短缺而造成手术时间延后，确保病人手术安全为何手术室不计价卫材囤积要因分析人员：人力不足，负责工作范围不明确，临时改变手术方法，手术人数量增加，卫材囤积，无成本概念工作：物料无标准处理规范，未确实依申请量供应，手术安排量不易估计设备：不计价物料标示不明确，材料室存放空间不足制度：无核查制度，手术室物料无统一摆放规格，未建立手术室物料补充原则效果确认雷达图（略）评估项目前后对比团队精神，活动前33分，活动后97分；发现问题活动前34分，活动后93分；安全保

51、障活动前31分，活动后95分；QC手法，活动前30分，活动后88分；信心责任，活动前36分，活动后93分；表达能力，活动前32分，活动后96分；重视程度，活动前40分，活动后96分QCC在降低非计划再次手术发生率中的应用活动计划表，开始时间，现状调查，制定对策，实施对策，检查效果，巩固措施原因分析：出血、切口愈合不良、切口裂开感染、肺栓塞、深静脉栓塞、瘘、漏、肠梗阻、肠穿孔、引流管不通畅、断裂、植入物不理想、术后诊断为癌/瘤、其它原因等。诊疗流程入院评估：患者年龄、患者性别、患者受教育的程度、患者语言沟通能力、患者原发病、患者感染、患者体重、患者营养诊疗流程入院体查：患者入院生理指标（体温、呼

52、吸、脉搏、血压等）、入院各项体格检查、专科检查、辅助检查、检验报告诊疗流程术前评估：术前检查、术前脏器功能评估、术前病例讨论，诊断明确诊疗流程术前准备：手术方案的制定、手术类别、手术方式的选择、手术路径的选择、麻醉计划的制定、麻醉人员及方法的选择、患者手术知情同意、医护人员术前准备、手术当日手术量、手术室的合理选择、手术室的空气消毒、手术室净度检测（菌落数、温度、湿度）、术前手术器械严格消毒、抗菌药物的使用、手术的持续时间等。诊疗流程术中操作：手术持续时间，是否连台手术、麻醉医生操作经验与技巧、台上护士和巡回护士工作经验、术中出血量，输血量、使用电刀放置植入物，放置引流管诊疗流程术后处理：患者

53、生命体征、术后辅助检查、诊疗计划、术后护理、饮食健康教育、抗菌药物的使用、术后并发症、医务人员责任感、主治医师、管床护士工作经验u中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法u突发公众卫生事件应急条例突发公众卫生事件应急条例u医疗废物管理条例医疗废物管理条例u医院感染管理办法医院感染管理办法 - 4. 20. 1. 1 依据依据医院感染管理办法医院感染管理办法建立医院建立医院 感感染管理组织，负责医院感染管理工作染管理组织，负责医院感染管理工作 - 4. 20. 1. 2 有相应的规章制度，将医院感染的预防有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中与控制贯彻于所有医疗

54、服务中评审标准涉及的医院感染相关法律、法规u医院感染监制规范医院感染监制规范（WS/T312-2009）u导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）u导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行） - 4. 20. 3. 1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测标性监测、全院综合性监测 - 4. 20. 3. 2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施（组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施（） - 4. 20. 8 医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感