外科护理学学习辅导(二)

1、外科护理学学习辅导（二）本次学习辅导主要给大家介绍第四章、第五章的学习要点，其中插入了一些表格和图片以帮助大家加深理解。第四章 外科休克病人的护理一、概念 休克是强烈的致病因子作用于机体引起有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理性症候群。二、病因及分类低血容量性休克：是外科最常见的休克类型之一。感染性休克（内毒素性休克）：是外科多见且较难以治疗的休克类型。心源性休克神经源性休克各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足及由此导致的微循环、代谢改变及内脏器官继发性损害。三、临床表现 根据休克的发病过程，将休克分为代偿期和抑制期，或休克早期和休克期。休克代偿

2、期：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压变化不大而脉压缩小，尿量减少。休克抑制期：表情淡漠或神志不清，皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降且脉压更小、呼吸急促、少尿或无尿，并出现代谢性酸中毒。最终出现无脉搏、无血压、无尿、神志不清以及全身广泛出血倾向。病人可因心、肺、肾等器官的功能衰竭而死亡。四、有关检查：包括血常规检查、血浆电解质测定、动脉血气分析、DIC的检测、中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心排出量（CO）和心脏指数（CI）等。五、处理原则 治疗的根本措施是去除病因，关键是迅速恢复有效循环血量。注意保护重要器官功能，纠正水电解质紊乱及酸

3、中毒，并适当应用血管活性药物、肾上腺皮质激素等。六、护理措施 重点是密切观察病情变化、做好补液护理、改善组织灌注、维持正常气体交换。1病情的观察和监测（1）意识和表情：若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如，提示休克好转。（2）皮肤温度、色泽：若病人四肢转暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松开后色泽迅速转为正常，说明末梢循环恢复，休克有所好转。（3）生命体征血压与脉压：血压回升、脉压增大是休克好转的征象。脉搏：休克早期脉率增快；休克加重时脉搏细弱，甚至摸不到。当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向好转。呼吸：休克加重时呼吸急促、变浅、不规则。当病人出现进行

4、性呼吸困难、发绀，持续正压通气仍不能提高血氧分压时，应考虑有急性呼吸衰竭的发生。体温：大多偏低，但感染性休克病人有高热，若体温突升至40 以上或骤降至36 以下，则病情危重。（4）尿量及尿比重：尿量大于30 ml/h，提示休克好转。血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示急性肾衰竭可能。2补充血容量的护理（1）建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。（2）合理补液：先快后慢，先晶后胶。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度中心静脉压与补液的关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过

5、度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*（3）记录出入量：应准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。3改善组织灌注（1）体位：将病人头和躯干抬高20°30°，下肢抬高15°20°。（2）使用抗休克裤（3）使用血管活性药物（4）增强心肌功能（5）保持正常体温：体温降低时，应予以保暖，切忌应用热水袋、电热毯等进行局部体表加温。若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血时，输血前应注意将库存血复温。高热时，应予物理降温，必要时采用药物降温等方法。4维持正常气体交换功能（1）给氧（2）保持呼吸道通畅

6、5其他 休克初期病人烦躁甚至神志不清，若不采取预防措施，病人可能会受伤；输液肢体宜用夹板固定，必要时，四肢以约束带固定于床旁。病情许可时，注意翻身拍背，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。6效果评价（1）病人有效循环血量是否得以恢复、组织灌注是否得以改善。（2）病人是否能够维持正常体温。（3）病人是否发生意外伤害。（4）病人呼吸道是否通畅，气体交换是否正常。第五章 麻醉病人的护理 一、麻醉的基本概念和分类麻醉是指用药物或其他方法，使病人的整个机体或身体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。根据麻醉作用部位和所用药物的不同，将临床麻醉方法分为：全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、复合麻醉和基础麻醉。

7、全身麻醉包括静脉麻醉和吸入麻醉。局部麻醉包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉。椎管内麻醉包括蛛网膜下腔麻醉、硬脊膜外阻滞麻醉和骶管麻醉。复合麻醉是合并或配合使用不同药物或（和）方法施行麻醉的方法。基础麻醉是麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉处理的方法。（参考图1、图2）图1Ì 全身麻醉Ì 中枢神经意识消失吸入麻醉静脉麻醉Ì 部位麻醉周围神经意识清醒蛛网膜下腔麻醉硬膜外麻醉局部浸润麻醉图2全好的麻醉有四个特点：一是安全、舒适；二是便于手术；三是快而易恢复；四是毒、副作用小。二、麻醉前准备任何麻醉都可能会给病人带来不同程度的损害。为了提高

8、病人麻醉中的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉后的并发症，必须做好麻醉前的准备工作。（一） 麻醉前评估心理状况生理状况：目前病情、既往状况目前临床常用美国麻醉医师协会（ASA）的病情分级方法判断病人对手术和麻醉的耐受力。（参考表1）表1ASA病情分级病情分级健康状况对麻醉及手术的耐受力第1级第2级第3级第4级第5级 正常健康有轻度系统性疾病（包括70岁者或新生儿）有严重系统性疾病，日常活动受限有严重系统性疾病，且经常面临威胁生命的危险不论手术与否，生命均难以维持24小时的濒死病人耐受性良好耐受性良好耐受力减弱，须充分术前准备即使充分术前准备风险性也很大非常危险，不宜行择期手术（二） 家属签字

9、（三）术前病人准备（四）物品准备：麻醉前必须对麻醉和监测设备、麻醉用具及药品进行准备和检查，包括麻醉机、急救设备和药品。（五）麻醉前用药目的 稳定情绪，减少气道分泌物，提高痛阈，减轻麻醉不良反应。常用药物镇静药：地西泮（安定）术前晚给药催眠药：苯巴比妥术前晚给药镇痛药：吗啡、哌替啶术前30分钟给药抗胆碱能药：阿托品、东莨菪碱术前30分钟给药三、常用麻醉方法及其并发症常用麻醉方法见以下示意图：图3常用麻醉方法示意图（一）局部麻醉1常用药物酯类：普鲁卡因酰胺类：利多卡因使用局麻药时，常加入1：20万的肾上腺素，能延缓麻药吸收，减少出血。2方法：表面麻醉 、局部浸润麻醉 、区域阻滞 、神经阻滞麻醉。

10、 3不良反应及防治（1）毒性反应常见原因：剂量大，耐受性差。临床表现：以中枢神经系统和心血管系统最为重要。预防措施：注意剂量，适当使用肾上腺素，避免药物直接入血，麻醉前用药。处理：立即停药，维持呼吸、循环功能，控制症状。2过敏反应 罕见。预防措施：术前皮试。（二）椎管内麻醉椎管内麻醉部位示意图：硬膜外腔蛛网膜下腔脊髓硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞图4椎管内麻醉解剖部位示意图1蛛网膜下腔阻滞（腰麻）（1）方法 常用药物：为局麻药注入方法：腰穿（2）常见并发症1）低血压：原因交感神经阻滞防治措施头低位，快速扩容2）恶心、呕吐：原因低血压、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏防治措施解除原因、止吐3）呼吸抑制：

11、原因胸段脊神经阻滞防治措施吸氧，维持呼吸及循环4）头痛：原因脑脊液流失防治措施去枕平卧68小时5）尿潴留：原因第24骶神经被阻滞，局部切口疼痛，病人不习惯床上排尿2硬脊膜外阻滞（1）麻醉方法 常用药物有利多卡因、丁卡因和布比卡因。（2）常见并发症 除了有类似于腰麻的呼吸抑制、血压下降、恶心呕吐以外，还可能有以下并发症的发生。1）全脊髓麻醉：是硬膜外麻醉最危险的并发症。原因：超量局麻药误入蛛网膜下腔临床主要表现：低血压、意识丧失、全部脊神经支配区域无痛觉、甚至呼吸、心跳停止预防：穿刺操作时细致认真；注药前先回抽有无脑脊液流出；注射时先用试验剂量，确定并未入珠网膜下腔后方可继续给药。处理：维持呼吸

12、和循环2）硬膜外间隙血肿：主要原因是损伤血管；主要表现是血肿压迫脊髓；主要处理措施是清除血肿。（3）护理：病房后需平卧46小时，但不必去枕。麻醉后定时测量生命体征，若无异常，麻醉作用完全消失后可按手术本身需要取适当卧位。（三）全身麻醉1类型（1）吸入麻醉 （2）静脉麻醉 2常用药物吸入麻醉药 ：恩氟烷（安氟醚）、异氟烷（异氟醚）、七氟烷（七氟醚）和地氟烷。静脉麻醉药 常用药物有硫喷妥钠、氯胺酮、异丙酚等。3方法吸入给药静脉给药4常见并发症（1）呕吐与误吸 是全麻后的常见并发症。预防：头低脚高，头偏向一侧清醒前去枕平卧，头偏向一侧俯卧带轻度俯倾（参考图5）图5故麻醉前减少胃内容物滞留。此外，麻醉

13、期间应加强呼吸道的保护。（2）呼吸道梗阻 常见原因：舌后坠；喉头水肿；急性支气管痉挛；咳痰不力；呼吸道分泌物增多。防止舌后坠、喉痉挛：麻醉清醒前病人容易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道粘液堵塞等引起呼吸道梗阻。当出现鼾声时，用手托起下颌，使下颌切牙咬合于上颌切牙之前，必要时口咽或鼻咽部置入通气导管。（见图6）万一发生喉痉挛，应立即解除病因，加压给氧，仍不能缓解时，可考虑经环甲膜穿刺或气管插管。对于痰液粘稠、量多的病人，应鼓励有效咳痰，并使用抗菌药物、氨茶碱、皮质醇及雾化吸入等，帮助排痰和预防感染。（1）（2）托起下颌图6舌后坠的处理（3）低血压 麻醉过深血压下降迷走神经受刺激血压反射性下降术中出血失血性休克（4）心跳骤停和心室纤颤：最严重的意外原有病诱因图7病情监护对频发室性早搏以及室颤者，应予药物治疗同时电击除颤。心跳骤停者需立即施行心肺复苏。（5）其他高热、抽搐和惊厥小儿麻醉中比较常见。四、 麻醉期间监护及麻醉恢复室护理工作（一）麻醉期间的病情监护（参考图7）1呼吸功能的监测2循环功能的监测3神经系统4全身情况 （二）麻醉苏醒期的护理1. 监护内容保持呼吸道通畅保持循环系统稳定维持体温预防意外2. 拔管条件意识及肌力恢复自主呼吸恢复良好，无呼吸困难咽喉反射恢复鼻腔、口腔及气管内无分泌物3麻醉评分评分标准见表2，得分7分，可离开麻醉恢复室