执业医师资格考试辅导

1、执业医师资格考试辅导执业医师资格考试辅导神经病学神经病学南昌大学第二附属医院神经内科南昌大学第二附属医院神经内科徐丽君徐丽君第一章第一章 神经病学总论神经病学总论 第一节第一节 运动系统运动系统神经运动系统组成：、上运动神经元（锥体系统）、锥体外系统、小脑系统 、下运动神经元上运动神经元：上运动神经元：中央前回的锥体细胞中央前回的锥体细胞内囊内囊脑干脑干 皮质脑干束皮质脑干束脊髓脊髓 皮质脊髓束皮质脊髓束 病理反射病理反射正常情况下不出现正常情况下不出现 中枢神经损害时才发生的异常反射中枢神经损害时才发生的异常反射1岁以内为正常的原始保护反射，可呈阳性岁以内为正常的原始保护反射，可呈阳性 深昏

2、迷、深麻醉、深睡眠、大量镇静药可呈阳性深昏迷、深麻醉、深睡眠、大量镇静药可呈阳性巴彬斯基征（巴彬斯基征（Babinski征）：征）： 最重要的锥体束受损害的体征最重要的锥体束受损害的体征阳性表现：拇趾背屈，其它各趾呈扇形展开阳性表现：拇趾背屈，其它各趾呈扇形展开其它常用的锥体束征：（巴彬斯基等位征）其它常用的锥体束征：（巴彬斯基等位征）、查多克、查多克(Chaddock)征：竹签从外踝下方向前划致足背外征：竹签从外踝下方向前划致足背外、奥本海姆、奥本海姆(Oppenheim)征：拇示指沿胫骨前自上而下加压推移征：拇示指沿胫骨前自上而下加压推移、戈登、戈登(Gordon)征：用手挤压腓肠肌征：用

3、手挤压腓肠肌 上运动神经元-定位皮质皮质 破坏性病变破坏性病变单瘫单瘫 （上肢，下肢或面部瘫痪）（上肢，下肢或面部瘫痪） 剌激性病变剌激性病变局限性阵发性抽搐局限性阵发性抽搐 （杰克逊癫痫）（杰克逊癫痫）内囊内囊 “三偏三偏”征征 (对侧偏瘫对侧偏瘫,偏感觉障碍偏感觉障碍,偏盲偏盲)脑干脑干交叉性交叉性瘫痪瘫痪 （病灶侧脑神经周围瘫痪、对侧中枢性肢瘫）（病灶侧脑神经周围瘫痪、对侧中枢性肢瘫） 上运动神经元损害上运动神经元损害-定位定位Weber征 病灶侧动眼神经瘫痪、 对侧面神经、舌下神经瘫痪 对侧上下肢中枢性瘫痪Millard-Gubler征 病灶侧展神经及面神经瘫痪 对侧舌下神经瘫痪 对侧

4、上下肢上运动神经元瘫痪高颈髓颈膨大胸髓腰膨大圆锥马尾上运动神经元-定位脊髓-截瘫(病损平面以下呈痉挛性瘫痪)v上颈段中枢性四肢瘫痪v颈膨大（C5T1） 上肢周围性瘫痪、下肢中枢性瘫痪v胸段双下肢中枢性瘫痪v腰膨大（L1S2）双下肢周围性瘫痪v脊髓半侧损害Brown-Sequard综合征： 病侧肢体中枢性瘫痪 病侧肢体深感觉障碍 对侧肢体的痛温觉障碍上运动神经元损害-定位脊髓节段与脊锥体的关系脊髓节段与脊锥体的关系 脊髓节段的位置比相应的脊椎高脊髓节段的位置比相应的脊椎高颈髓节段颈髓节段平颈椎骨平颈椎骨上胸髓节段上胸髓节段较相应胸椎高较相应胸椎高1 1节椎骨节椎骨中胸髓节段中胸髓节段较相应胸椎高

5、较相应胸椎高2 2节椎骨节椎骨 下胸髓节段下胸髓节段较相应胸椎高较相应胸椎高3 3节椎骨节椎骨腰髓节段腰髓节段相当于胸椎相当于胸椎10-1210-12水平水平骶髓节段骶髓节段相当于胸椎相当于胸椎1212和腰椎和腰椎1 1下运动神经元下运动神经元指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突损害表现：下运动神经元瘫痪损害表现：下运动神经元瘫痪 （周围性瘫痪、弛缓性瘫痪）（周围性瘫痪、弛缓性瘫痪） 特点：肌力下降特点：肌力下降肌张力降低肌张力降低腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失肌肉萎缩肌肉萎缩无病理反射无病理反射 肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电

6、位肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位下运动神经元下运动神经元- -定位定位脊髓前角细胞脊髓前角细胞弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪无感觉障碍无感觉障碍 肌束震颤肌束震颤 节段性节段性前根：前根： 瘫痪分布呈节段性瘫痪分布呈节段性 无感觉障碍无感觉障碍神经丛：一个肢体的神经丛：一个肢体的多数周围神经多数周围神经瘫痪瘫痪 +感觉障碍感觉障碍 +植物神经功能障碍植物神经功能障碍周围神经：周围神经： 对称性对称性 四肢远端肌肉瘫痪和萎缩，四肢远端肌肉瘫痪和萎缩， 手套袜型手套袜型感觉障碍感觉障碍锥体外系损害（肌张力锥体外系损害（肌张力+ +不随意运动）不随意运动）锥体束以外所有的运动神经核和运动传导锥体束以

7、外所有的运动神经核和运动传导临床表现临床表现 肌张力增强：折刀样强直，锥体束病损肌张力增强：折刀样强直，锥体束病损 铅管样强直，伸肌和屈肌都增强铅管样强直，伸肌和屈肌都增强 齿轮样强直，铅管样强直齿轮样强直，铅管样强直+ +震颤震颤 震颤震颤 静止性震颤：肌肉没有收缩时产生的震颤静止性震颤：肌肉没有收缩时产生的震颤 位置性震颤：维持某种姿势时发生的震颤位置性震颤：维持某种姿势时发生的震颤 动作性震颤：肢体运动中震颤动作性震颤：肢体运动中震颤 舞蹈样动作舞蹈样动作 手足徐动手足徐动 偏侧投掷运动偏侧投掷运动 肌张力障碍肌张力障碍痉挛性斜颈，扭转痉挛痉挛性斜颈，扭转痉挛小脑半球与小脑蚓部损害的症状

8、鉴别小脑半球与小脑蚓部损害的症状鉴别 体征体征 蚓部蚓部 半球半球共济失调部位共济失调部位 躯干躯干 病侧肢体病侧肢体 双下肢双下肢 上比下重、远比近重、精比粗重上比下重、远比近重、精比粗重 眼震眼震 常无常无 粗大，注视病灶侧明显粗大，注视病灶侧明显 意向性震颤意向性震颤 无无/ /不明显不明显 明显明显 全小脑共济失调全小脑共济失调 蚓部症状蚓部症状+ +半球症状半球症状 问题 肌张力障碍的临床表现是一组肌群的肌张力障碍的临床表现是一组肌群的 A. A. 伸肌和屈肌张力呈铅管样增强伸肌和屈肌张力呈铅管样增强 B. B. 伸肌和屈肌张力呈断续停顿样增强伸肌和屈肌张力呈断续停顿样增强 C. C

9、. 低张力伴无目的低张力伴无目的 急速多变的不自主动作急速多变的不自主动作 D. D. 促动和拮抗肌不协调收缩，出现不自主运动促动和拮抗肌不协调收缩，出现不自主运动 和异常姿势和异常姿势 E. E. 促动和拮抗协调收缩，出现不自主运动和异促动和拮抗协调收缩，出现不自主运动和异 常姿势常姿势 问题 男，男，7070岁，突然晕倒入院，发现左上下岁，突然晕倒入院，发现左上下肢瘫痪，腱反射亢进，左眼裂以下面瘫，肢瘫痪，腱反射亢进，左眼裂以下面瘫，伸舌偏左，左侧偏身深、浅感觉消失，伸舌偏左，左侧偏身深、浅感觉消失，双眼左侧半视野缺失，瞳孔对光反射存双眼左侧半视野缺失，瞳孔对光反射存在。在。 病变部位？病

10、变部位？第二节第二节 感觉系统感觉系统 特殊感觉特殊感觉 嗅觉、视觉、听觉、嗅觉、视觉、听觉、 味觉、前庭觉味觉、前庭觉 普通感觉普通感觉 浅感觉浅感觉（来之皮肤和粘膜）：（来之皮肤和粘膜）： 痛觉、温度觉和触觉。痛觉、温度觉和触觉。 深感觉深感觉（来之肌腱、肌肉、骨（来之肌腱、肌肉、骨 膜和关节）：膜和关节）： 运动觉、位置觉、振动觉。运动觉、位置觉、振动觉。 复合感觉复合感觉（皮质感觉）：（皮质感觉）： 实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉感觉障碍表现感觉障碍表现一、抑制性症状：感觉通路被破坏或机能受抑制一、抑制性症状：感觉通路被破坏或机能受

11、抑制 感觉缺失或减退感觉缺失或减退 完全性完全性/ /分离性感觉缺失分离性感觉缺失二、刺激性症状：感觉通路受刺激或兴奋性增高出现二、刺激性症状：感觉通路受刺激或兴奋性增高出现 感觉变化感觉变化 感觉过敏：指轻微刺激引起强烈感觉感觉过敏：指轻微刺激引起强烈感觉 感觉倒错：如冷刺激感觉为热刺激。感觉倒错：如冷刺激感觉为热刺激。 感觉过度：刺激引起一种强烈定位不明确的感觉。感觉过度：刺激引起一种强烈定位不明确的感觉。 如丘脑痛。如丘脑痛。 感觉异常：没有外界刺激而发生的感觉感觉异常：没有外界刺激而发生的感觉 如痒、蚁走、电击、束带感如痒、蚁走、电击、束带感 疼痛：疼痛： 、局部痛：病变部位的局部疼痛

12、、局部痛：病变部位的局部疼痛 。 、放射痛：神经干、神经根或中枢神经受病变刺激时，、放射痛：神经干、神经根或中枢神经受病变刺激时， 局部疼痛外可扩展到受累神经的支配区。局部疼痛外可扩展到受累神经的支配区。 、扩散痛：疼痛由一个神经分支扩散到另一个神经分支。、扩散痛：疼痛由一个神经分支扩散到另一个神经分支。 、牵涉痛：、牵涉痛： 一种扩散性疼痛，一种扩散性疼痛， 内脏疾病时在相关的脊髓段支配的体表区内脏疾病时在相关的脊髓段支配的体表区 出现感觉过敏区、压痛点或疼痛出现感觉过敏区、压痛点或疼痛 、灼状痛：周围神经不完全损伤时、灼状痛：周围神经不完全损伤时 特殊的烧灼样剧烈疼痛。特殊的烧灼样剧烈疼痛

13、。感觉障碍表现感觉障碍表现感觉系统感觉系统 面部面部三叉神经感受觉核三叉神经感受觉核 后头枕部颈部后头枕部颈部C2-4C2-4 上肢桡侧上肢桡侧C5-7C5-7 前臂及手的尺侧前臂及手的尺侧C8-T1C8-T1 上臂内侧上臂内侧T2T2 乳头乳头T4T4 脐脐T10T10 腹股沟腹股沟T12-L1T12-L1 股前股前L1-3L1-3 小腿前面小腿前面L4-5L4-5 足足底、小腿、股后底、小腿、股后S1-2S1-2 肛周肛周S3-5S3-5 记住这些节段关系极有助于定位诊断记住这些节段关系极有助于定位诊断感觉系统定位诊断感觉系统定位诊断感觉系统感觉系统定位诊断定位诊断周围神经周围神经对称性四

14、肢远端呈对称性四肢远端呈手套或袜子型手套或袜子型感觉减退感觉减退后根后根节段性节段性带状分布带状分布感觉缺失或减退感觉缺失或减退+ +根痛根痛脊髓后角脊髓后角分离性分离性感觉障碍感觉障碍 （痛温觉障碍，深感觉和触觉存在）（痛温觉障碍，深感觉和触觉存在）脊髓后索脊髓后索深感觉深感觉障碍（振动觉、位置觉缺失）障碍（振动觉、位置觉缺失）脊髓半切综合征：脊髓半切综合征：同侧深感觉同侧深感觉障碍障碍+ +对侧痛温觉对侧痛温觉障碍；障碍；脊髓横贯性损害：脊髓横贯性损害：病变平面以下病变平面以下深浅感觉障碍深浅感觉障碍 + +截瘫或四肢瘫截瘫或四肢瘫 + +大小便障碍大小便障碍感觉系统定位诊断感觉系统定位诊

15、断 脑干脑干交叉性交叉性感觉障碍；感觉障碍；丘脑丘脑对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍+ +自发性疼痛自发性疼痛内囊内囊 三偏三偏 （对侧偏感觉障碍（对侧偏感觉障碍+ +偏盲偏盲+ +偏瘫）偏瘫）皮质皮质中央后回中央后回刺激病变刺激病变对侧对侧局限性感觉性癫痫局限性感觉性癫痫。 破坏病变破坏病变对侧对侧单肢感觉障碍单肢感觉障碍。问题1 因外伤致脊髓左侧因外伤致脊髓左侧T4T4节段半横断，损害节段半横断，损害平面以下会出现平面以下会出现 右侧痛温觉缺失右侧痛温觉缺失 右侧粗触角缺失右侧粗触角缺失 左侧本体感觉缺失左侧本体感觉缺失 右侧本体感觉缺失右侧本体感觉缺失 左侧随意运动缺失左侧随意运动缺失问

16、题2 上运动神经元和感觉完好情况下，右上上运动神经元和感觉完好情况下，右上腹壁反射消失，提示：腹壁反射消失，提示： 右胸髓右胸髓3-43-4节段损害节段损害 右胸髓右胸髓5-65-6节段损害节段损害 右胸髓右胸髓7-87-8节段损害节段损害 右胸髓右胸髓9-109-10节段损害节段损害 右胸髓右胸髓11-1211-12节段损害节段损害问题3 无眩晕，无听力障碍和肌力完好患者，无眩晕，无听力障碍和肌力完好患者，出现右上肢指鼻不准，右下肢跟膝胫试出现右上肢指鼻不准，右下肢跟膝胫试验差，病损在验差，病损在 小脑蚓部小脑蚓部 右侧小脑半球右侧小脑半球 左侧小脑半球左侧小脑半球 左侧脑桥前庭神经核左侧脑

17、桥前庭神经核 右侧脑桥前庭神经核右侧脑桥前庭神经核第三节第三节 脑神经脑神经脑神经有十二对：脑神经有十二对：嗅神经、嗅神经、 视神经、视神经、动眼神经、滑车神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经、三叉神经、外展神经、面神经、面神经、 位听神经、位听神经、舌咽神经、迷走神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、副神经、 舌下神经舌下神经仅受对侧支配的神经：舌下神经核、面神经核上部仅受对侧支配的神经：舌下神经核、面神经核上部脑神经脑神经视神经视神经 8 枕叶中枢枕叶中枢对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲 +视觉失认视觉失认光反射存在光反射存在脑神经脑神经动眼神经、滑车神经、外展神经动眼神经、滑车神经、外展

18、神经动眼神经动眼神经 动眼神经核：分布上睑提肌、上下内直肌、下斜肌。动眼神经核：分布上睑提肌、上下内直肌、下斜肌。动眼神经副核：支配瞳孔括约肌和睫状肌动眼神经副核：支配瞳孔括约肌和睫状肌瞳孔瞳孔 （外斜视，向上、内、下运动受限，复视，（外斜视，向上、内、下运动受限，复视， 瞳孔散大，光反射及调节反射消失）瞳孔散大，光反射及调节反射消失）滑车神经滑车神经 分布于上斜肌，使眼球向外下运动分布于上斜肌，使眼球向外下运动 （向外下运动减弱，复视）（向外下运动减弱，复视）外展神经外展神经 分布于外直肌，使眼球向外侧运动分布于外直肌，使眼球向外侧运动 （内斜视、向外运动受限，复视）（内斜视、向外运动受限，

19、复视）脑神经脑神经三叉神经三叉神经、疼痛：疼痛较剧烈。、疼痛：疼痛较剧烈。、感觉障碍、感觉障碍周围性周围性三个支的分布区感觉减退三个支的分布区感觉减退核性核性同心圆形同心圆形分布（分布（洋葱皮洋葱皮样感觉障碍）样感觉障碍）传导束性传导束性病灶对侧面部感觉障碍，病灶对侧面部感觉障碍， 常伴有其它感觉、运动障碍常伴有其它感觉、运动障碍、咀嚼肌瘫痪与萎缩张口时下颌偏向患侧、咀嚼肌瘫痪与萎缩张口时下颌偏向患侧、角膜反射减弱或消失、角膜反射减弱或消失 角膜反射弧：角膜反射弧： 角膜角膜三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核 两侧面神经核两侧面神经核眼轮匝肌眼轮匝肌 无法载入该图片。周围

20、性面瘫与中枢性面瘫鉴别诊断周围性面瘫与中枢性面瘫鉴别诊断周围性面瘫周围性面瘫中枢性面瘫中枢性面瘫周围性面瘫痪中枢性面瘫痪周围性面瘫痪中枢性面瘫痪 神经元下运动神经元上运动神经元神经元下运动神经元上运动神经元病灶同侧对侧病灶同侧对侧面瘫全面肌瘫眼裂以下面肌瘫面瘫全面肌瘫眼裂以下面肌瘫味觉可有障碍正常味觉可有障碍正常伴发症状不一定常有，如偏瘫伴发症状不一定常有，如偏瘫电变性反应有无电变性反应有无眼裂以上瘫：皱额、皱眉、闭眼动作障碍眼裂以上瘫：皱额、皱眉、闭眼动作障碍眼裂以下瘫：鼻唇沟变浅、眼裂以下瘫：鼻唇沟变浅、 口角偏向健侧口角偏向健侧 鼓腮不能鼓腮不能脑神经脑神经面神经面神经茎乳孔病变茎乳孔病

21、变 周围性面瘫周围性面瘫 鼓束支鼓束支 伴舌前伴舌前2/3味觉障碍味觉障碍镫骨肌支镫骨肌支 伴听觉过敏伴听觉过敏膝状神经节膝状神经节 伴外耳疱疹伴外耳疱疹 （Hunt综合症）综合症）脑神经脑神经舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经 真性球麻痹与假性球麻痹鉴别诊断真性球麻痹与假性球麻痹鉴别诊断真性球麻痹真性球麻痹 假性球麻痹假性球麻痹神经元下运动神经元神经元下运动神经元 上运动神经元上运动神经元病灶病灶、 双侧皮质延髓束双侧皮质延髓束舌萎缩及纤颤舌萎缩及纤颤有有无无强哭、强笑无有强哭、强笑无有咽反射减弱或消失存在咽反射减弱或消失存在下颌反射存在下颌反射存在亢进亢进吸吮反射无吸吮反射无阳性阳性掌颏

22、反射无掌颏反射无阳性阳性临床表现：、声嘶或失音；、吞咽困难；、饮水呛咳临床表现：、声嘶或失音；、吞咽困难；、饮水呛咳 、软腭麻痹及咽反射消失；、悬壅垂偏向健侧、软腭麻痹及咽反射消失；、悬壅垂偏向健侧问题1 位于延髓内的脑神经核是位于延髓内的脑神经核是 滑车神经核滑车神经核 三叉神经核三叉神经核 面神经核面神经核 展神经核展神经核 疑核疑核 只受对侧大脑运动皮层支配的脑神只受对侧大脑运动皮层支配的脑神经运动核为经运动核为 三叉神经运动核三叉神经运动核 迷走神经背运动核迷走神经背运动核 疑核疑核 舌下神经核舌下神经核 动眼神经核动眼神经核第二章周围神经病第二章周围神经病特发性面神经炎特发性面神经炎

23、( (面神经炎、面神经炎、bellbell麻痹麻痹) )1 1、临床表现、临床表现 急性起病，数小时或急性起病，数小时或1313天内达到高峰；天内达到高峰；病初可有麻痹侧耳后或下颌角后疼痛；病初可有麻痹侧耳后或下颌角后疼痛；典型表现典型表现一侧周围性面瘫一侧周围性面瘫v不能皱额、蹙眉，闭眼。不能皱额、蹙眉，闭眼。v鼻唇沟浅，口角歪向健侧，吹口哨漏气。鼻唇沟浅，口角歪向健侧，吹口哨漏气。v贝尔现象：贝尔现象：闭眼时瘫痪侧眼球转向上外方，露出白闭眼时瘫痪侧眼球转向上外方，露出白色巩膜；色巩膜； 茎乳孔病变茎乳孔病变 周围性面瘫周围性面瘫 鼓束支鼓束支 伴舌前伴舌前2/32/3味觉障碍味觉障碍镫骨肌

24、支镫骨肌支伴听觉过敏伴听觉过敏膝状神经节膝状神经节伴外耳疱疹（伴外耳疱疹（HuntHunt综合症）综合症）特发性面神经炎特发性面神经炎2 2、鉴别诊断、鉴别诊断v急性炎症性脱髓鞘性多发性疾病：急性炎症性脱髓鞘性多发性疾病： 多为双侧性周围性面瘫；多为双侧性周围性面瘫； 对称性肢体瘫痪；对称性肢体瘫痪； 脑脊液蛋白脑脊液蛋白- -细胞分离细胞分离；3 3、治疗、治疗糖皮质激素糖皮质激素抗病毒：带状疱疹引起抗病毒：带状疱疹引起维生素维生素B B：维生素：维生素B1 B1 、维生素、维生素B12 B12 理疗：红外线照射或超短波透热疗法；理疗：红外线照射或超短波透热疗法；护理：眼裂不能闭合者要用眼罩

25、、眼膏。护理：眼裂不能闭合者要用眼罩、眼膏。原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛定义定义 原因不明、三叉神经分布区、短暂、反复发作的剧痛。原因不明、三叉神经分布区、短暂、反复发作的剧痛。临床表现临床表现剧痛部位：三叉神经分布区（二、三多见）；剧痛部位：三叉神经分布区（二、三多见）；突发突止：间歇期完全正常，病程为周期性。突发突止：间歇期完全正常，病程为周期性。“触发点触发点”或或“扳机点扳机点”： 痛性抽搐：疼痛可引起反射性面肌抽搐，痛性抽搐：疼痛可引起反射性面肌抽搐， 口角迁向患侧，口角迁向患侧， 并有面红、流泪、和流涎。并有面红、流泪、和流涎。无三叉神经损害体征。无三叉神经损害体征。原发性三叉

26、神经痛原发性三叉神经痛鉴别诊断鉴别诊断继发性三叉神经痛：继发性三叉神经痛： 持续性疼痛持续性疼痛+ +三叉神经麻痹阳性体征三叉神经麻痹阳性体征 神经系统其它病变所致（神经系统其它病变所致（CT/MRICT/MRI证实）证实）牙痛：牙龈区持续性钝痛，牙痛：牙龈区持续性钝痛， 进冷、热食物可加剧。进冷、热食物可加剧。鼻窦炎：局部持续性钝痛，鼻窦炎：局部持续性钝痛， 炎症改变，炎症改变， 鼻腔鼻腔X X线检查可鉴别。线检查可鉴别。原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛治疗治疗药物治疗药物治疗卡马西平（首选）卡马西平（首选）封闭治疗封闭治疗服药无效、不宜手术服药无效、不宜手术射频热凝术射频热凝术选择性破坏三

27、叉神经的痛觉纤维，选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，而不损害触觉纤维。而不损害触觉纤维。手术治疗手术治疗 周围支切断术、三叉神经感觉根部分切断术、三周围支切断术、三叉神经感觉根部分切断术、三叉神经脊髓束切断术及三叉神经显微血管减压术叉神经脊髓束切断术及三叉神经显微血管减压术急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 吉兰吉兰巴雷综合征巴雷综合征临床表现临床表现临床表现临床表现 病前病前1414周上呼吸道或消化道感染，免疫接种史。周上呼吸道或消化道感染，免疫接种史。 运动障碍运动障碍（明显）（明显）：四肢对称性弛缓性瘫痪，：四肢对称性弛缓性瘫痪， 严重者累及肋间肌及膈肌致呼吸肌麻痹

28、。严重者累及肋间肌及膈肌致呼吸肌麻痹。 感觉障碍感觉障碍（可无）（可无）：手套、袜子型感觉减退。：手套、袜子型感觉减退。 颅神经损害；以双侧面瘫常见。颅神经损害；以双侧面瘫常见。 自主神经症状：大小便无障碍。自主神经症状：大小便无障碍。 脑脊液：蛋白脑脊液：蛋白- -细胞分离现象，第细胞分离现象，第三三周最明显。周最明显。定义：定义：周围神经、广泛炎症性节段脱髓鞘、周围神经、广泛炎症性节段脱髓鞘、 自身免疫病。自身免疫病。吉兰巴雷综合征：治疗吉兰巴雷综合征：治疗1 1、血浆交换疗法、大剂量免疫球蛋白、血浆交换疗法、大剂量免疫球蛋白、 皮质类固醇（争议）皮质类固醇（争议）2 2、呼吸肌麻痹处理（

29、挽救生命的关键）：、呼吸肌麻痹处理（挽救生命的关键）：保持呼吸道通畅：吸痰、拍背保持呼吸道通畅：吸痰、拍背气管切开气管切开: : 氧分压氧分压90mmHg90mmHg 氧饱和度下降氧饱和度下降 肺活量降低肺活量降低20-25ml/Kg 20-25ml/Kg 呼吸机辅助呼吸：呼吸机辅助呼吸：问题1 患者患者, ,男男,18,18岁岁, , 早晨起床洗脸照镜子时出现早晨起床洗脸照镜子时出现右眼不能闭合右眼不能闭合, , 口角左歪口角左歪, , 流涎流涎, , 四肢活动四肢活动良好良好 1.1.最可能的诊断是最可能的诊断是: : A A.腮腺炎 B.B.面神经炎 C.C.动眼神经麻痹 D.D.格林巴

30、利综合征 E.E.脑肿瘤 2.2.急性期治疗应首选急性期治疗应首选 A.电刺激 B.维生素 C.糖皮质激素 D.抗生素 E.手术练习题211.11.女性女性,85,85岁岁,20,20年来反复发作右面部闪电样疼年来反复发作右面部闪电样疼痛。说话和鼻翼旁触摸诱发疼痛。今年痛痛。说话和鼻翼旁触摸诱发疼痛。今年痛1010月未缓解。月未缓解。诊断为？诊断为？若为原发性三叉神经痛若为原发性三叉神经痛, ,应具备的条件是应具备的条件是 A.A.右角膜反射和右面部痛温觉减退右角膜反射和右面部痛温觉减退 B.B.右面部分离性感觉障碍右面部分离性感觉障碍 C.C.右角膜反射存在右角膜反射存在, ,右面部痛温觉正

31、常右面部痛温觉正常 D.D.右角膜反射存在右角膜反射存在, ,右侧咀嚼肌无力右侧咀嚼肌无力 E.E.右角膜反射减退右角膜反射减退, ,右侧咀嚼肌无力右侧咀嚼肌无力 练习题3 若患者药物止痛无效若患者药物止痛无效, ,又出现肺气肿又出现肺气肿, ,不宜不宜全身麻醉全身麻醉, ,选择最佳治疗方法为选择最佳治疗方法为 A.三叉神经显微血管减压 B.射频热凝术 C.三叉神经切断 D.三叉神经脊髓未切断 E.枕下开颅三叉神经减压问题4 男，男，2626岁，感冒岁，感冒2 2周后双下肢近端无力，周后双下肢近端无力，查体：四肢肌力查体：四肢肌力3 3级，四肢腱反射消失，级，四肢腱反射消失，手套样袜子样痛觉减

32、退。五天后出现吞手套样袜子样痛觉减退。五天后出现吞咽困难，严重呼吸麻痹。咽困难，严重呼吸麻痹。 其原因最可能是？其原因最可能是？ 脑脊液改变第几周明显？什么样改变？脑脊液改变第几周明显？什么样改变？ 首先治疗是什么？首先治疗是什么？ 四肢呈什么样瘫痪？四肢呈什么样瘫痪？第三章第三章 脊髓病变脊髓病变 脊髓压迫症脊髓压迫症病因病因脊柱病变脊柱病变 外伤和结核（最常见），外伤和结核（最常见）， 椎间盘突出和肿瘤（其次）椎间盘突出和肿瘤（其次）脊膜病变脊膜病变 硬膜外脓肿、硬膜外脓肿、 硬膜外或下血肿、蛛网膜粘连等硬膜外或下血肿、蛛网膜粘连等脊髓和神经根病变脊髓和神经根病变 肿瘤（最常见），肿瘤（最

33、常见）， 脊髓内血管畸形、出血、脊髓空洞（其次）脊髓内血管畸形、出血、脊髓空洞（其次）脊髓内神经纤维的排列特点：脊髓内神经纤维的排列特点：脊髓丘脑束：脊髓丘脑束：骶、腰、胸、骶、腰、胸、 颈段由外向内排列。颈段由外向内排列。薄束、楔束：薄束、楔束：颈、胸、腰、颈、胸、腰、 骶段由外向内排列。骶段由外向内排列。 对髓内、髓外肿瘤鉴别有重要意义。对髓内、髓外肿瘤鉴别有重要意义。如：如：髓内肿瘤髓内肿瘤痛温觉障碍按痛温觉障碍按自上向下自上向下发展。发展。 髓外肿瘤髓外肿瘤 痛温觉障碍痛温觉障碍自下向上自下向上发展发展脊髓压迫症临床表现临床表现 急性压迫症急性压迫症脊髓横贯性损害，常伴有脊髓休克；脊髓

34、横贯性损害，常伴有脊髓休克； 慢性压迫症慢性压迫症进行性，进行性， 刺激期刺激期部分受压期部分受压期脊髓瘫痪期脊髓瘫痪期刺激期刺激期根痛（根痛（神经根症状）神经根症状） “夜间痛、平卧痛夜间痛、平卧痛” 咳嗽、喷嚏、负重等用力可诱发或加重咳嗽、喷嚏、负重等用力可诱发或加重 节段性的节段性的“束带感束带感” 部分受压期部分受压期脊髓半切综合征脊髓半切综合征（Brown-SequardBrown-Sequard) ) 病侧肢体中枢性瘫痪病侧肢体中枢性瘫痪+ +深感觉障碍深感觉障碍 对侧肢体的痛温觉障碍对侧肢体的痛温觉障碍脊髓瘫痪期脊髓瘫痪期横贯损害横贯损害 受损以下运动受损以下运动+ +感觉感觉+

35、 +自主神经障碍自主神经障碍急性脊髓炎急性脊髓炎急性脊髓炎急性脊髓炎 脊髓急性非化脓性炎症，引起脊髓横贯性损害。脊髓急性非化脓性炎症，引起脊髓横贯性损害。 （双下肢或四肢（双下肢或四肢运动、感觉、自主神经三大运动、感觉、自主神经三大障碍）障碍） 迅速上升迅速上升+ +波及延髓波及延髓上升性脊髓炎上升性脊髓炎临床表现临床表现 青壮年发病，青壮年发病， 数天前有上呼吸道感染、疫苗接种史，数天前有上呼吸道感染、疫苗接种史， 先有背部疼痛、腹痛、或胸部束带感，先有背部疼痛、腹痛、或胸部束带感， 数小时或数日发展为横贯性损害。数小时或数日发展为横贯性损害。急性脊髓炎急性脊髓炎运动障碍运动障碍 T35T3

36、5多见，双下肢瘫或四肢瘫（累及颈髓），多见，双下肢瘫或四肢瘫（累及颈髓）， 脊髓休克脊髓休克貌似下运动神经元瘫貌似下运动神经元瘫 ( (肌张力低，腱反射消失，病理反射阴性，尿潴留肌张力低，腱反射消失，病理反射阴性，尿潴留) ) 一般为一般为3434周，进入恢复期，出现痉挛性瘫。周，进入恢复期，出现痉挛性瘫。感觉障碍：受累平面以下传导束型感觉障碍，以痛温觉明显感觉障碍：受累平面以下传导束型感觉障碍，以痛温觉明显自主神经功能障碍自主神经功能障碍 急性期出现尿潴留或充盈性尿失禁，大便失禁；急性期出现尿潴留或充盈性尿失禁，大便失禁； 损害平面以下无或少汗损害平面以下无或少汗脑脊液检查脑脊液检查 压力不

37、高，压力不高， 白细胞正常或轻度增高，以淋巴细胞为主，白细胞正常或轻度增高，以淋巴细胞为主， 蛋白含量可轻度增高蛋白含量可轻度增高 糖及氯化物正常糖及氯化物正常急性脊髓炎3 3、鉴别诊断、鉴别诊断急性硬膜外脓肿：急性硬膜外脓肿： 化脓或感染史化脓或感染史+ +发热或全身中毒发热或全身中毒+ +脊椎或椎旁肿痛脊椎或椎旁肿痛脊髓出血脊髓出血 突然剧烈背痛突然剧烈背痛+ +迅速出现四肢瘫和括约肌功能障碍迅速出现四肢瘫和括约肌功能障碍+ +脑脊液血性脑脊液血性+CT+CT扫描出血部位高密度。扫描出血部位高密度。脊髓转移性瘤脊髓转移性瘤 老年人老年人+ +根疼根疼+ +脊髓受压症状脊髓受压症状+ +原发

38、灶原发灶4 4、治疗、治疗急性期急性期糖皮质激素糖皮质激素恢复期恢复期加强肢体锻炼，促进肌力恢复加强肢体锻炼，促进肌力恢复 髓内病变髓内病变 髓外病变髓外病变 硬脊膜外病变硬脊膜外病变神经根刺激症状神经根刺激症状 少见少见 多见或唯一多见或唯一 可有可有 压迫症状压迫症状 双侧双侧 一侧，一侧，半切综合征半切综合征 较晚较晚感觉障碍感觉障碍 下行性下行性伴分离性伴分离性 上行性上行性 上行性上行性运动障碍运动障碍 肌萎缩明显肌萎缩明显 肌萎缩不明显肌萎缩不明显 同左同左括约肌功能障碍括约肌功能障碍 较早、严重较早、严重 较晚较晚 较晚较晚腰穿腰穿 梗阻较轻梗阻较轻 梗阻较重梗阻较重 蛋白升高不

39、明显蛋白升高不明显 蛋白升高不明显蛋白升高不明显 蛋白升高明显蛋白升高明显X X线平片线平片 较少阳性较少阳性 阳性阳性 阳性阳性脊髓造影脊髓造影 蛛网膜下腔变窄蛛网膜下腔变窄 边缘锐利充盈缺损边缘锐利充盈缺损 梗阻平面边缘梗阻平面边缘 局部脊髓增粗局部脊髓增粗 肿瘤轮廓肿瘤轮廓 不锐利不锐利CTCT或或MRI MRI 可见脊髓空洞出血可见脊髓空洞出血 占位部位、大小占位部位、大小 硬脊膜囊受压硬脊膜囊受压脊髓病变鉴别脊髓病变鉴别问题1 急性严重的锥体束损害的断联休克表现为急性严重的锥体束损害的断联休克表现为 A. 痉挛性瘫,腱反射消失 B. 痉挛性瘫,腱反射亢进 C. 驰缓性瘫 腱反射亢进

40、D. 驰缓性瘫 腱反射消失 E. 完全性瘫 腱反射消失问题2 成年男性，双下肢麻木无力渐加重成年男性，双下肢麻木无力渐加重3 3月，月，背痛，咳嗽加剧，左背痛，咳嗽加剧，左T8T8以下痛温觉消失，以下痛温觉消失，右下肢肌力右下肢肌力3 3级，腱反射亢进，病理征阳级，腱反射亢进，病理征阳性，右下肢足趾振动觉、位置觉消失。性，右下肢足趾振动觉、位置觉消失。 可能的诊断为？可能的诊断为？ 髓内髓外？髓内髓外？ 损害表现为什么综合征？损害表现为什么综合征？问题3 女性，女性，3030岁，进行性双下肢瘫痪岁，进行性双下肢瘫痪2 2天，天，大小便障碍，体温正常，胸水平以下深大小便障碍，体温正常，胸水平以下

41、深浅感觉缺失和截瘫。脑脊液：压力正常，浅感觉缺失和截瘫。脑脊液：压力正常，白细胞白细胞80X1080X106 6/L/L，淋巴细胞，淋巴细胞80%80%，蛋，蛋白轻度增高，最可能的诊断？白轻度增高，最可能的诊断？ 脊髓出血脊髓出血 急性脊髓炎急性脊髓炎 脊髓肿瘤脊髓肿瘤 多发性硬化多发性硬化 急性硬膜外脓仲急性硬膜外脓仲第四章颅脑损伤第四章颅脑损伤头皮损伤头皮损伤头皮血肿 皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿 较小血肿较小血肿1-21-2周自行吸收，巨大周自行吸收，巨大4-64-6周吸收周吸收 局部适当加压包扎，防血肿扩大局部适当加压包扎，防血肿扩大 不采取

42、穿刺抽吸，避免感染不采取穿刺抽吸，避免感染头皮裂伤头皮裂伤 易引起失血性休克易引起失血性休克 压迫止血、清创缝合压迫止血、清创缝合 检查有无骨折、碎骨片检查有无骨折、碎骨片/ /异物、开放性损伤异物、开放性损伤 清创缝合可放宽至清创缝合可放宽至2424小时，因头皮血供丰富小时，因头皮血供丰富头皮撕脱伤头皮撕脱伤 易引起失血性易引起失血性/ /疼痛性休克疼痛性休克 中厚皮片植皮，骨膜已撕脱中厚皮片植皮，骨膜已撕脱外板上多处钻孔后植皮外板上多处钻孔后植皮颅骨骨折颅骨骨折_ _临床表现及处理临床表现及处理 颅前窝骨折颅前窝骨折熊猫眼、鼻漏、嗅视损伤熊猫眼、鼻漏、嗅视损伤 颅中窝骨折颅中窝骨折鼻漏、耳

43、漏鼻漏、耳漏 颅神经损害（颅神经损害（2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、7 7、8)8) 颅后窝骨折颅后窝骨折延迟延迟(1-2D)(1-2D)乳突皮下淤血（乳突皮下淤血（Battle)Battle) 延迟枕下部血肿延迟枕下部血肿 后组颅神经（后组颅神经（- -）损伤损伤合并脑脊髓漏时处理：合并脑脊髓漏时处理： 不堵、不冲、不穿不堵、不冲、不穿 防治颅内感染防治颅内感染 头高卧床头高卧床 免咳、喷、擤涕免咳、喷、擤涕凹限性骨折手术指征：凹限性骨折手术指征： 有脑疝者有脑疝者 压迫重要部位压迫重要部位 位于大静脉处不宜手术或小心准备位于大静脉处不宜手术或小心准备 择期、相对适应征：择期、相对

44、适应征： 非功能区、无颅高压、深度超非功能区、无颅高压、深度超1CM1CM脑损伤脑损伤 脑震荡脑震荡 短暂性意识障碍短暂性意识障碍+ +逆行性遗忘逆行性遗忘+ +醒后昏痛吐醒后昏痛吐 + +无阳性体征无阳性体征+CT+CT正常正常 脑挫伤脑挫伤 较长意识障碍较长意识障碍+ +颅高压征颅高压征+ +局灶征局灶征 生命体征改变生命体征改变+CT+CT异常异常 脑干损伤脑干损伤 深持久意识障碍深持久意识障碍+ +脑干体征脑干体征+MRI+MRI异常异常颅内血肿颅内血肿 硬膜外血肿硬膜外血肿 意识障碍意识障碍中间清醒期中间清醒期+ +颅高压颅高压+ +脑疝脑疝+CT+CT血肿血肿 幕上幕上小脑幕切迹疝

45、小脑幕切迹疝 （动眼神经刺激瞳孔小，受压时瞳孔大，后期双侧瞳孔散大）（动眼神经刺激瞳孔小，受压时瞳孔大，后期双侧瞳孔散大） 幕下幕下枕骨大孔疝枕骨大孔疝 硬膜下血肿硬膜下血肿 老年人老年人+ +无明显外伤无明显外伤+ +慢性颅高压慢性颅高压+ +局灶体征局灶体征颅内血肿颅内血肿CTCT急性期呈高密度占位急性期呈高密度占位 亚、慢期呈等、混、低密度占位亚、慢期呈等、混、低密度占位 硬膜外血肿硬膜外血肿梭形梭形 硬膜下血肿硬膜下血肿新月形新月形颅内血肿手术指征颅内血肿手术指征 1 1、意识障碍进行性加重；、意识障碍进行性加重； 2 2、进行性颅内压增高，出现脑疝；、进行性颅内压增高，出现脑疝； 3

46、 3、局灶性损害体征；、局灶性损害体征； 4 4、CTCT明显占位效应，明显占位效应， 幕上血肿幕上血肿40ml40ml，幕下，幕下10ml10ml，中线移，中线移10mm10mm 5 5、非手术治疗中病情恶化、非手术治疗中病情恶化颅内血肿颅内血肿问题1 头皮裂伤，在未使用抗生素的情况下，清头皮裂伤，在未使用抗生素的情况下，清创缝合时间不得超过多少小时？创缝合时间不得超过多少小时？ 开放性颅脑损伤首选紧急处理是？开放性颅脑损伤首选紧急处理是？ 帽状腱膜下巨大血肿，首选治疗方法是？帽状腱膜下巨大血肿，首选治疗方法是？（2424小时）小时）问题2 男，男，2828岁，枕部着地，昏迷岁，枕部着地，昏

47、迷5 5分后清醒，并自分后清醒，并自己回家，后出现头痛呕吐，己回家，后出现头痛呕吐，1 1小时后不省人事，小时后不省人事，浅昏迷，右枕部头皮挫伤，左瞳孔浅昏迷，右枕部头皮挫伤，左瞳孔4MM4MM，右瞳，右瞳孔孔2.5MM2.5MM，对光反射存在。，对光反射存在。 最可能的诊断？最可能的诊断？ 最适当的检查方法？最适当的检查方法？ CTCT可能表现为？可能表现为？ 引起浅昏迷，左瞳孔大的可能原因？引起浅昏迷，左瞳孔大的可能原因？ 若为颞部硬膜外出血，出现来源可能为？若为颞部硬膜外出血，出现来源可能为？ 若伤后进行性昏迷可能诊断？若伤后进行性昏迷可能诊断？ 急救措施是？急救措施是？大脑前动 脉供

48、应区第五章第五章 脑血管病脑血管病脑血管供应脑血管供应 脑部血液供应脑部血液供应 眼动脉眼动脉 供应眼部及大脑半球供应眼部及大脑半球3/5部分部分 脉络膜前动脉脉络膜前动脉 （即额叶、颞叶、顶叶、基底节）（即额叶、颞叶、顶叶、基底节） 颈内动脉（颈内动脉（2条）大脑前动脉条）大脑前动脉 小脑后下动脉小脑后下动脉 大脑中动脉大脑中动脉 小脑前下动脉小脑前下动脉 基底动脉基底动脉 脑桥支脑桥支 供应供应 小脑、脑干小脑、脑干 椎动脉椎动脉 （2条）条） 小脑上动脉小脑上动脉 大脑后动脉（大脑后动脉（2条）条） 供应大脑半球后供应大脑半球后2/5部分部分 （即枕叶、颞叶基底面、枕叶内侧面、丘脑）（即

49、枕叶、颞叶基底面、枕叶内侧面、丘脑） 大脑中动脉供应区大脑前动脉供 应区大脑后动脉供应区 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 病病 因因 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 心瓣膜病、房颤心瓣膜病、房颤 血液成分、血动力血液成分、血动力起病状态起病状态 安静中安静中 不定不定起病速度起病速度 较缓（小时、天）较缓（小时、天） 最急（秒、分）最急（秒、分）头痛、吐头痛、吐 轻或无轻或无 无无 意识状态意识状态 清醒清醒/ /较轻较轻 清醒清醒/ /较轻较轻 局灶征局灶征 明显明显 明显明显CT CT 脑内低密度脑内低密度 脑内低密度脑内低密度 MRI T1MRI T1低、低、T2T2高高 T1T1低、低、

50、T2T2高高 DSA DSA 可见阻塞血管可见阻塞血管 可见阻塞血管可见阻塞血管 脑血管病脑血管病 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑出血脑出血常见病因常见病因 动脉瘤、血管畸形动脉瘤、血管畸形 高血压高血压+ +动脉粥样硬化动脉粥样硬化起病状态起病状态 活动、情绪激动活动、情绪激动 活动、情绪激动活动、情绪激动起病速度起病速度 急骤（分）急骤（分） 急（分、小时）急（分、小时）头痛、吐头痛、吐 极常见，剧烈极常见，剧烈 常见常见昏迷昏迷 短暂性短暂性 持续性持续性神经体征神经体征 脑膜刺激征脑膜刺激征 偏瘫、偏感觉障碍及失语偏瘫、偏感觉障碍及失语CT CT 蛛网膜下腔高密度蛛网膜下腔高密度 脑

51、实质内高密度脑实质内高密度DSA DSA 异常异常 不明显不明显MRI MRI 蛛网膜下腔蛛网膜下腔T1T1高信号高信号 T1T1、T2T2脑实质内高信号脑实质内高信号脑血管病脑血管病 定义：定义： 颈动脉或椎颈动脉或椎- -基底动脉系统基底动脉系统短暂性短暂性供血不足，供血不足， 导致供血区的导致供血区的局灶性局灶性神经功能障碍，神经功能障碍， 发作持续数分钟发作持续数分钟-1-1小时，症状体征小时，症状体征2424小时内恢复，小时内恢复， 不留后遗症，不留后遗症， 反复发作。反复发作。脑血管病脑血管病短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA ）颈内动脉颈内动脉TIATIA： 发作性偏瘫或

52、单瘫、偏感觉障碍、偏盲（三偏）发作性偏瘫或单瘫、偏感觉障碍、偏盲（三偏） 失语（主侧半球）失语（主侧半球） 单眼一过性黑矇单眼一过性黑矇椎椎- -基底动脉基底动脉TIATIA： 阵发性眩晕，恶心、呕吐阵发性眩晕，恶心、呕吐 跌倒反作跌倒反作 双眼一过性黑矇双眼一过性黑矇 构音障碍、饮水呛咳、吞咽障碍构音障碍、饮水呛咳、吞咽障碍 复视、眼外肌麻痹复视、眼外肌麻痹 交叉瘫、交叉感觉障碍交叉瘫、交叉感觉障碍 小脑共济失调小脑共济失调脑血管病脑血管病短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA ）鉴别诊断：鉴别诊断： 局限性癫痫：抽搐或麻木持续数秒至数分局限性癫痫：抽搐或麻木持续数秒至数分 脑电图异常脑

53、电图异常 脑内局灶病变脑内局灶病变 MeniereMeniere病（梅尼埃）：病（梅尼埃）： 眩晕、恶心、呕吐眩晕、恶心、呕吐 持续时间持续时间2424小时以上小时以上 伴有耳鸣伴有耳鸣 反复发作听力下降反复发作听力下降脑血管病脑血管病短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA TIA ）脑血管病短暂性脑缺血发作（TIA ）治疗：治疗：一、消除病因、减少及预防发作一、消除病因、减少及预防发作1 1、三高症处理、三高症处理2 2、颈动脉斑块、颈动脉斑块（颈动脉内膜剥离术、切除术、血管内成形术）（颈动脉内膜剥离术、切除术、血管内成形术）二、预防性治疗二、预防性治疗 1 1、抗血小板聚集剂（三种制剂

54、）、抗血小板聚集剂（三种制剂） 2 2、抗凝药（频繁发作者）、抗凝药（频繁发作者）脑血栓形成临床类型临床类型完全型：完全型：6 6小时内达高峰，完全瘫，病情重。小时内达高峰，完全瘫，病情重。进展型：进展型：4848小时内渐进展，阶梯式加重小时内渐进展，阶梯式加重可逆性缺血性神经功能缺损：可逆性缺血性神经功能缺损： 症状一般持续症状一般持续24-7224-72小时以上，三周内恢小时以上，三周内恢复。复。 缓慢进展型：缓慢进展型：2 2周后仍进展周后仍进展脑血栓形成脑血栓形成临床表现临床表现 大脑中动脉梗塞：大脑中动脉梗塞： 主干闭塞主干闭塞三偏征（对侧偏瘫、偏感觉障碍、偏盲）。三偏征（对侧偏瘫、

55、偏感觉障碍、偏盲）。 优势半球优势半球失语。失语。 大面积大面积昏迷、死亡。昏迷、死亡。 皮层支闭塞皮层支闭塞偏瘫和偏感觉障碍以面部及上肢为重。偏瘫和偏感觉障碍以面部及上肢为重。 深穿支闭塞深穿支闭塞对侧偏瘫，可伴感觉障碍和偏盲。对侧偏瘫，可伴感觉障碍和偏盲。大脑后动脉：同向性偏盲大脑后动脉：同向性偏盲椎基底动脉闭塞椎基底动脉闭塞 主干闭塞主干闭塞四肢瘫、球麻痹、昏迷、死亡。四肢瘫、球麻痹、昏迷、死亡。 脑桥基底部闭塞脑桥基底部闭塞闭锁综合征闭锁综合征 脑血栓形成脑血栓形成治疗方法治疗方法超早期超早期溶栓溶栓： 适应：时间窗适应：时间窗3-3-小时内小时内 18-7518-75岁岁 CTCT无

56、改变无改变 无出血或出血倾向无出血或出血倾向 知情同意知情同意 药：药： rtrt-PA-PA 给药途径：静脉、动脉介入给药途径：静脉、动脉介入抗凝治疗抗凝治疗肝素、低分子肝素、华法林等肝素、低分子肝素、华法林等 监测凝血时间和凝血酶原时间监测凝血时间和凝血酶原时间降纤治疗降纤治疗降解纤维蛋白原，抑制血栓形成。降解纤维蛋白原，抑制血栓形成。 脑保护治疗脑保护治疗 抗血小板聚集抗血小板聚集阿斯匹林阿斯匹林/ /氯吡格雷（预防治疗）氯吡格雷（预防治疗）脑栓塞脑栓塞病因病因 心源性，心源性，非心源性，非心源性，来源不明来源不明诊断：诊断：有栓子来源有栓子来源+ +其他同脑血栓形成其他同脑血栓形成治疗

57、治疗与脑血栓的治疗基本相同。与脑血栓的治疗基本相同。抗凝治疗：肝素预防心源性栓塞抗凝治疗：肝素预防心源性栓塞治疗原发性疾病。治疗原发性疾病。 禁用抗凝药禁用抗凝药显示为出血性梗死、显示为出血性梗死、 脑脊液中有红细胞、脑脊液中有红细胞、 亚急性细菌性心内膜炎并发脑栓塞。亚急性细菌性心内膜炎并发脑栓塞。脑出血脑出血定部位定部位基底节区出血：基底节区出血：最常见。壳核最常见。壳核丘脑丘脑尾、带状核尾、带状核 壳核出血：三偏壳核出血：三偏+ +失语（优势半球）、凝视病灶失语（优势半球）、凝视病灶 丘脑出血：上视障碍丘脑出血：上视障碍 丘脑出血穿破脑室：意识障碍、项强丘脑出血穿破脑室：意识障碍、项强脑

58、叶出血：颅高压脑叶出血：颅高压+ +脑叶局灶征脑叶局灶征脑桥出血：脑桥出血： 少量出血：交叉瘫、共济失调偏瘫、凝视瘫痪侧少量出血：交叉瘫、共济失调偏瘫、凝视瘫痪侧 出血量大：昏迷、四肢迟缓性瘫、出血量大：昏迷、四肢迟缓性瘫、 去大脑强直、去大脑强直、 针尖瞳孔、中枢性高热、呼吸不规则。针尖瞳孔、中枢性高热、呼吸不规则。 小脑出血：晕小脑出血：晕+ +吐吐+ +痛痛+ +共济失调共济失调 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 脑出血脑出血治疗保持安静，卧床休息，减少探视保持安静，卧床休息，减少探视保持呼吸道通畅、水电解质平衡保持呼吸道通畅、水电解质平衡控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压控制高血压：控制

59、高血压：HpHp200/120mmHg200/120mmHg处理，处理， 急性期后常规降压。急性期后常规降压。治疗并发症：消化道出血、癫痫。治疗并发症：消化道出血、癫痫。外科治疗：脑叶大量出血外科治疗：脑叶大量出血 壳核壳核50ml50ml，丘脑，丘脑10ml10ml恶化者，恶化者， 小脑小脑10ml/3cm10ml/3cm， 颅高压形成脑疝，颅高压形成脑疝， 重症脑室出血重症脑室出血/ /大量破入脑室大量破入脑室蛛网膜下腔出血（SAH） 典型表现：典型表现： 剧烈活动中或活动后突然发生剧烈头痛、呕吐，剧烈活动中或活动后突然发生剧烈头痛、呕吐， 脑膜刺激征（颈背或下肢痛）及血性脑脊液，脑膜刺激

60、征（颈背或下肢痛）及血性脑脊液， 无神经局灶缺损体征。无神经局灶缺损体征。 动眼神经损害动眼神经损害大脑后动脉或后交通动脉瘤大脑后动脉或后交通动脉瘤 常见并发症常见并发症 再出血、脑血管痉挛、脑积水等再出血、脑血管痉挛、脑积水等 血管造影：确定病因（动脉廇、动静脉畸形、血管造影：确定病因（动脉廇、动静脉畸形、 烟雾病、动脉硬化、脑廇卒中。烟雾病、动脉硬化、脑廇卒中。 治疗：止血药治疗：止血药+ +防血管痉挛，其他同脑出血。防血管痉挛，其他同脑出血。对频繁发作的短暂性脑缺血发作对频繁发作的短暂性脑缺血发作, ,应该应用应该应用的治疗是的治疗是 A.华法林 B.阿司匹林 C.噻氯匹啶 D.噻氯匹啶