宫颈病变几个重要概念及问题思考

1、内容提要内容提要一、一、 移行带位置的变动主要取决于柱状上皮生长能力的移行带位置的变动主要取决于柱状上皮生长能力的优势，而上皮的生长受激素的影响。优势，而上皮的生长受激素的影响。 在年轻妇女可见鳞柱交界的部位多位于解剖学外口在年轻妇女可见鳞柱交界的部位多位于解剖学外口以下，绝经后妇女，移行带内移，通常在子宫颈的以下，绝经后妇女，移行带内移，通常在子宫颈的高处。高处。 柱状上皮转化为鳞状上皮存在两种不同转化机制即柱状上皮转化为鳞状上皮存在两种不同转化机制即鳞状上皮化生和鳞状上皮化生。鳞状上皮化生和鳞状上皮化生。 鳞状上皮化鳞状上皮化是指成熟的鳞状上皮直接向邻近的是指成熟的鳞状上皮直接向邻近的柱状

2、上皮内生长，是成熟的鳞状上皮保护层取代子柱状上皮内生长，是成熟的鳞状上皮保护层取代子宫颈管细胞。宫颈管细胞。 鳞状上皮化生鳞状上皮化生是指从子宫颈管基层膜上面具有是指从子宫颈管基层膜上面具有改向功能的储备细胞细胞增生而来改向功能的储备细胞细胞增生而来。 这些细胞一旦受到刺激开始分层和分化，最后这些细胞一旦受到刺激开始分层和分化，最后分化为成熟的鳞状上皮，根据鳞状上皮化生过程分化为成熟的鳞状上皮，根据鳞状上皮化生过程的不同阶层分为：储备细胞增生、未成熟磷化、的不同阶层分为：储备细胞增生、未成熟磷化、成熟磷化。成熟磷化。 包括宫颈阴道部及宫颈管粘膜炎症，临床多见的包括宫颈阴道部及宫颈管粘膜炎症，临

3、床多见的宫颈炎是宫颈管的粘膜炎。宫颈炎是宫颈管的粘膜炎。病因及病原体病因及病原体1、性传播疾病的病原体：淋球菌及沙眼衣原体、单、性传播疾病的病原体：淋球菌及沙眼衣原体、单纯疱疹病毒、支原体纯疱疹病毒、支原体2、内源性病原体：需氧菌、厌氧菌、内源性病原体：需氧菌、厌氧菌3、中华医学会妇科分会感染协作组组织全国、中华医学会妇科分会感染协作组组织全国9家医院家医院进行相关研究，对病原微生物的检查中支原体占进行相关研究，对病原微生物的检查中支原体占42.9%，需氧菌，需氧菌39.0%，衣原体，衣原体11.0%，淋球菌，淋球菌1.3%。对支原体的认识对支原体的认识 在宫颈炎患者的宫颈管内检测到支原体，其

4、意在宫颈炎患者的宫颈管内检测到支原体，其意义有别于在健康妇女生殖道内的高检出率。对于有义有别于在健康妇女生殖道内的高检出率。对于有宫颈炎临床症状体征的支原体阳性患者应该给予治宫颈炎临床症状体征的支原体阳性患者应该给予治疗。疗。临床特点临床特点1、大部分患者无症状、大部分患者无症状2、有症状者阴道分泌物增多，呈脓性，并有经间期出、有症状者阴道分泌物增多，呈脓性，并有经间期出血，性交后出血，可合并尿路感染。血，性交后出血，可合并尿路感染。3、妇科检查：宫颈充血、水肿，触血，粘液脓性分泌、妇科检查：宫颈充血、水肿，触血，粘液脓性分泌物至颈管流出。物至颈管流出。诊断诊断1、两个特征性体征（具备一个或两

5、个同时具备）、两个特征性体征（具备一个或两个同时具备） 宫颈管或宫颈管棉试子标本上，肉眼见脓宫颈管或宫颈管棉试子标本上，肉眼见脓 性或性或粘液脓性分泌物粘液脓性分泌物 棉试子擦颈管，易诱发出血。棉试子擦颈管，易诱发出血。2、白细胞检测、白细胞检测 宫颈脓性分泌物，革蓝染色，中性粒细胞宫颈脓性分泌物，革蓝染色，中性粒细胞30个个/HP 阴道分泌物阴道分泌物 白细胞白细胞10个个/HP（需除外阴道炎）（需除外阴道炎）3、病原体检测、病原体检测 淋球菌培养淋球菌培养 衣原体检测衣原体检测 其他细菌培养其他细菌培养治疗治疗主要为抗生素药物治疗主要为抗生素药物治疗原则：查找致病微生物，针对微生物进行抗生

6、素治疗，原则：查找致病微生物，针对微生物进行抗生素治疗，但在临床工作中，我们很难对每一个宫颈炎患者进但在临床工作中，我们很难对每一个宫颈炎患者进行有致病微生物的检查，或根据经验选择广谱抗生行有致病微生物的检查，或根据经验选择广谱抗生素，覆盖可能的病原体，包括淋球菌、沙眼衣原体、素，覆盖可能的病原体，包括淋球菌、沙眼衣原体、厌氧菌和需氧菌等。厌氧菌和需氧菌等。四、对宫颈糜烂的重新认识四、对宫颈糜烂的重新认识既往将宫颈炎分为慢性宫颈炎和急性宫颈炎，通常认既往将宫颈炎分为慢性宫颈炎和急性宫颈炎，通常认为慢性宫颈炎是急性宫颈炎治疗不彻底后转化为慢为慢性宫颈炎是急性宫颈炎治疗不彻底后转化为慢性所致。性所

7、致。慢性宫颈炎病理分类：慢性宫颈炎病理分类： 宫颈糜烂宫颈糜烂 宫颈肥大宫颈肥大 宫颈腺囊肿宫颈腺囊肿 宫颈息肉宫颈息肉 宫颈管粘膜炎宫颈管粘膜炎目前已放弃目前已放弃“慢性宫颈炎慢性宫颈炎”的概念，但的概念，但又如何看待上述问题又如何看待上述问题 1 1）正常宫颈）正常宫颈2 2）外移不是宫颈癌的前期病变）外移不是宫颈癌的前期病变3 3）外移内膜感染机会增加）外移内膜感染机会增加可形成宫颈炎可形成宫颈炎4 4）外移内膜可能影响受孕）外移内膜可能影响受孕阴道镜学与组织病理学术语阴道镜学与组织病理学术语“宫颈糜烂宫颈糜烂”特指：特指： 宫颈被覆上皮剥脱、基底裸露的区域。宫颈被覆上皮剥脱、基底裸露的

8、区域。创伤、表层上皮受损或异常均可导致糜烂。创伤、表层上皮受损或异常均可导致糜烂。 宫颈柱状上皮外移，宫颈柱状上皮外移， 需要物理治疗吗？需要物理治疗吗？ 如果有临床症状：分泌物增多、同房后出血可以进行治疗如果有临床症状：分泌物增多、同房后出血可以进行治疗“宫颈糜烂宫颈糜烂”治疗后并发症治疗后并发症 治疗前治疗前 治疗后治疗后1 1年随访年随访子宫宫颈内膜异位症子宫宫颈内膜异位症宫颈形态失常宫颈形态失常宫颈粘膜增生、硬化、变形宫颈粘膜增生、硬化、变形宫颈粘膜增生宫颈粘膜增生宫颈锥切术后硬化、变形宫颈锥切术后硬化、变形宫颈管粘连宫颈管粘连宫颈管部分粘连宫颈管部分粘连宫颈管粘连宫颈管粘连慢性宫颈炎

9、的误区慢性宫颈炎的误区无明确诊断标准，无需治疗无明确诊断标准，无需治疗新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口深入新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口深入到颈管，腺管到颈管，腺管 口阻塞可致。无临床特殊意义，定口阻塞可致。无临床特殊意义，定期随访。期随访。属宫颈的良性增生性病变，治疗首选手属宫颈的良性增生性病变，治疗首选手术摘除。术摘除。 。等同于现在的宫颈炎。等同于现在的宫颈炎。五、宫颈病变的概念五、宫颈病变的概念宫颈病变宫颈病变(Cervicallesions)：是一个尚未限定：是一个尚未限定的、比较泛化的概念，指在宫颈区域发生的各种的、比较泛化的概念，指在宫颈区域发生的各种病变，包括病变，包括(以及癌前病变

10、以及癌前病变)、等等 。Company Logo临床上将宫颈病变限定在临床上将宫颈病变限定在和和(CervicalIntraepithelialNeoplasia，对宫颈病变进行正确处理及采用合适的管理方法是对宫颈病变进行正确处理及采用合适的管理方法是宫颈癌防治体系中关键的组成部分。宫颈癌防治体系中关键的组成部分。 不适当的处理可能增加宫颈癌的发病风险，抑或过不适当的处理可能增加宫颈癌的发病风险，抑或过度处理导致不必要的并发症发生和医疗资源的浪费。度处理导致不必要的并发症发生和医疗资源的浪费。不同诊断术语的含义不同诊断术语的含义组织学诊断术语，按病变细胞涉及上皮层次分组织学诊断术语，按病变细胞

11、涉及上皮层次分为为、级。级。细胞学细胞学TBS分类诊断术语，按细胞的异型性改分类诊断术语，按细胞的异型性改变分为低度鳞状上皮内病变（变分为低度鳞状上皮内病变（LSIL）和高度鳞）和高度鳞状上皮内病变（状上皮内病变（HSIL） 细胞学细胞学阴道镜阴道镜组织病理学组织病理学 由于中国国情，对宫颈癌筛查因地区、经由于中国国情，对宫颈癌筛查因地区、经济条件、医疗资源等差异而采用不同手段，如：细济条件、医疗资源等差异而采用不同手段，如：细胞学检测、裸眼醋酸染色检查胞学检测、裸眼醋酸染色检查(VIN)(VIN)及复方碘染及复方碘染(VILI)(VILI)检查，高危型检查，高危型HPVDNAHPVDNA检查

12、、肉眼观察高度怀检查、肉眼观察高度怀疑宫颈浸润癌等，这些筛查结果异常者，需转诊阴疑宫颈浸润癌等，这些筛查结果异常者，需转诊阴道镜检查和诊断，并在阴道镜指导下完成组织病理道镜检查和诊断，并在阴道镜指导下完成组织病理学检查诊断，即学检查诊断，即“三阶梯三阶梯”的检查诊断。的检查诊断。七、阴道镜检查及定位活检 ( (四四) )常规评估常规评估( (五五) )正常阴道镜所见正常阴道镜所见( (六六) )异常阴道镜所见异常阴道镜所见 活检活检1：醋白上皮不厚，点：醋白上皮不厚，点状血管明显的部位状血管明显的部位薄且光滑的醋白上皮薄且光滑的醋白上皮活检活检1：厚重的醋白上皮：厚重的醋白上皮+血管异血管异形

13、的部位形的部位活检活检1：厚重的醋白上皮及粗大的点状血管的：厚重的醋白上皮及粗大的点状血管的部位部位厚重的醋酸白上皮部位病变较重，表面构型粗糙则更严重，伴有血管变化的部位是活检厚重的醋酸白上皮部位病变较重，表面构型粗糙则更严重，伴有血管变化的部位是活检的重要的取材部位的重要的取材部位 活检活检2：以腺体白环变化为主的部：以腺体白环变化为主的部位位活检活检2：以腺体白环变化为主的部：以腺体白环变化为主的部位位醋酸白上皮变化不明显，有腺体斑块密集出现，是活检不可忽视的部位醋酸白上皮变化不明显，有腺体斑块密集出现，是活检不可忽视的部位 远离鳞柱交界的醋白上皮远离鳞柱交界的醋白上皮活检活检3、接近生理

14、性鳞柱、接近生理性鳞柱交界的部位交界的部位接近生理性鳞柱交界的醋白上皮区域和血管变化区域进行活检取材，接近生理性鳞柱交界的醋白上皮区域和血管变化区域进行活检取材，远离的区域病灶相对较轻远离的区域病灶相对较轻 1、病灶位于上唇，常见方法不能完全显露、病灶位于上唇，常见方法不能完全显露 2、压低宫颈下唇，将增大的宫颈上唇、压低宫颈下唇，将增大的宫颈上唇尽量显露，直至看到病灶的上界，并在最远端取材进行病例诊断尽量显露，直至看到病灶的上界，并在最远端取材进行病例诊断病灶最远端仍未可见病灶最远端仍未可见病病灶灶病灶的边缘，接近阴道穹窿病灶的边缘，接近阴道穹窿活检活检3：病灶最远端的部位：病灶最远端的部位

15、 高度病变累及多个象限，需多点活检，重点在有异型血管出现的位置为首选高度病变累及多个象限，需多点活检，重点在有异型血管出现的位置为首选活检活检4：累及多个象限的病灶：累及多个象限的病灶需多点活检需多点活检 高度及以上级别的病变易同时累及宫颈管，并高度及以上级别的病变易同时累及宫颈管，并向宫颈管内发展，因此颈管搔刮向宫颈管内发展，因此颈管搔刮(endocervical curettage,ECC)的应用不可或缺的应用不可或缺高度病变的病灶多累及颈管，在多象限多点活检的同时，进行颈管搔刮术是非常高度病变的病灶多累及颈管，在多象限多点活检的同时，进行颈管搔刮术是非常必要的必要的活检活检5：累及颈管的：累及颈管的病灶需同时行病灶需同时行ECC 碘染色试验有独特性，有些病灶醋酸染色后变化碘染色试验有独特性，有些病灶醋酸染色后变化不明显，碘染色后可清晰显现病灶的部位和轮廓，不明显，碘染色后可清晰显现病灶的部位和轮廓，不可忽略，香蕉黄、芥末黄、橘红的碘染色异常区不可忽略，香蕉黄、芥末黄、橘红的碘染色异常区域是宫颈活检取材的重要部位域是宫颈活检取材的重要部位图图1.2 1.2 碘染色使病灶的边界显示清晰，给取材部位的确定提供依据碘染色使病灶的边界显示清晰，给取材部位的确定提供依据碘染色异常部位碘染色异常部位碘染色为橘红，香蕉黄