医保政策讲解与培训PPT学习教案

1、会计学1医保政策讲解与培训医保政策讲解与培训 第1页/共38页职工医保职工医保1、基本医保限额：一个年度内医保统筹基金最高限额为26万元（含门诊特殊病种支付的统筹基金1300元）。2、三级医院起付线：一个年度内第一次500元，第二次400元，第三次及以上300元。3、三级医院报销比例：属于医保报销范围内的医疗费用（住院总费用扣除全自费、特种自付费用）减去起付金后,按在职82、退休86的比例报销 即：在职：（住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金）82% 退休：（住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金）86%4、不属于医保支付范围的疾病或项目：违法犯罪、酗酒、自残自杀、交通事故、医疗事故、戒

2、毒、性传播疾病、各种体检、美容、鉴定、企业事业职工工伤、生育所需医疗即自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法规定的医保不予支付的诊疗项目。第2页/共38页职工医保职工医保5、补充医保：城镇职工补充医疗保险最高限额为30万元，分为中、高段。中段报销：即一个年度内，住院统筹比例自付部份，起付标准为1000元，起付标准以上部份，按每次住院统筹比例自付费用所在段标准进行报销；具体报销标准为1000元（不含1000）5000元（含5000）内报销50 5000元（不含5000）10000元（含10000元）以内报销70 10000元以上报销90高段报销：符合城镇职工基本医疗保险，报销范围统筹基金最高支付限额

3、以上部份，按补保相关政策进行报销。 此部份报销标准已由市医保嵌入医保报销系统自动执行。6、职工医保起付金可减免情况： 慢性肾功衰血透病人一年只出一次起付金。 恶性肿瘤放化疗病人在一个年度内，从实施第二次化疗时可免起付金。 以上情况均需办理起付金减免申请手续。第3页/共38页职工医保职工医保7 7、门诊特殊病种范围及审定基本条件：、门诊特殊病种范围及审定基本条件：慢性肺源性心脏病（肺心病）慢性肺源性心脏病（肺心病） 符合肺心病临床诊断标准； X片、心脏彩多或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动 脉宽度15mm； 心功级或有心衰住院病史。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）冠状动脉粥样

4、硬化性心脏病（冠心病） 有冠心病的临床症状； 下列三条之一：下列三条之一： （1）有急性心肌梗死的病史； （2）经住院确诊为心绞痛； （3）胸部X片、彩多或超声心动图检查提示心脏扩大； 心电图提示慢性冠状动脉供血不足的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死图形或心绞痛发作时的典型心电图。第4页/共38页职工医保职工医保原发性高血压原发性高血压 符合高血压病临床诊断标准； 胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常； 超声心动图提示左心室肥厚或扩大； CT、MRT等影像学检查提示脑损害； 肾功测定提示肾脏损害。 符合第1条与第2、3、4条中一个条件者。慢性风湿性心脏病（风心病）

5、慢性风湿性心脏病（风心病） 符合风心病临床诊断标准； 彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害； 心功能级或心律失常 脑血管意外后遗症脑血管意外后遗症 CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外； 肢体活动障碍，肌力在级及级以下。心脏换瓣术后、心脏起搏器手术后心脏换瓣术后、心脏起搏器手术后 经审定所提供的病历复印件或近期心电图检查提示确系心脏换瓣术后及心脏 起搏器手术后者。第5页/共38页职工医保职工医保肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗 经审定，所提供资料确系肝、肾移植、骨髓移植手术后者。糖尿病糖尿病 符合糖尿病临床诊断标准； 合并冠心病、脑血管疾病、高血压、肾病或视网膜病变者

6、。甲状腺功能亢进（甲亢）甲状腺功能亢进（甲亢） 经审定甲状腺功能测定提示确系甲状腺功能亢进的参保人员。帕金森氏综合症帕金森氏综合症 经审定确系帕金森氏综合症的参保人员（经手术治愈者除外）。系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 所提供的资料，经审定确系红斑狼疮的参保人员。慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 经审定，所提供肾功能测定、小便常规检查提示确系慢性肾功能衰竭者。 慢性前列腺增生症慢性前列腺增生症B超、彩超等影像学检查提示符合慢性前列腺增生症诊断标准；年满50周岁以上的参保人员；经检查膀胱残余尿大于40毫升或有因前列腺增生导致尿潴而治疗的资料。第6页/共38页职工医保职工医保恶性肿瘤的治疗恶性肿瘤的治疗

7、经审定所提供住院治疗资料及病理检查报告（5年以内）提示确系恶性肿瘤的参保人员或恶性肿瘤转移复发者。肝硬化（失代偿）肝硬化（失代偿）符合肝硬化临床诊断标准；肝功能试验异常或超声波提示脾肿大、腹水或胃镜提示食道、胃底静脉曲张或有上消化道出血住院史。再生障碍性贫血再生障碍性贫血经审定骨髓检验提示确系再生障碍性贫血的参保人员。慢性白细胞性血液病慢性白细胞性血液病经审定骨髓检验提示确系慢性白细胞性血液病的参保人员。重型精神病重型精神病符合下列疾病诊断标准：精神分裂症；重型抑郁症；器质性精神病；难治性强迫症。第7页/共38页职工医保职工医保结核病结核病经审定，相关资料提示确系结核杆菌浸润或相关部位受损的活

8、动性结核参保人员，其门诊特殊病种待遇享受期限为两年。类风湿关节炎类风湿关节炎晨僵至少一小时（6周）；个或3个以上的关节肿（6周）；腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周）；对称性关节肿（6周）；皮下结节；手X光片改变；类风湿因子阳性；确诊类风湿关节炎需具备4条（含4条）以上标准。痛风痛风急性期：突发单个关节红、肿、痛、热等急性关节炎表现，伴有血尿酸水平升高（一般男性420umol/L女性350umol/L，可有波动）、白细胞增高、血沉增快。慢性期：高尿酸血症、痛风石形成和关节畸形，累及肾脏可引起慢性间质性肾炎和尿酸性结石病，并可出现蛋白尿 、高血压、肾功能不全。第8页/共38页居民医保居民医保基本

9、医保限额：一个年度内医保统筹基金最高限额为15万元。 三级医院起付线： 一个年度内按每次住院400元。三级医院报销比例：属于医保报销范围内的医疗费用（住院总费用扣除全自费、特种自付费用）减去起付金后按成人50，学生及儿童55的比例报销。即：成人： （住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金）50% 学生及儿童：（住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金）55% 除以上报销外，居民医保还可以享受二次报销政策，即比例自付部份在三级医院还可以再报销40，该部份报销标准已由市医保嵌入医保报销系统自动执行。第9页/共38页居民医保居民医保不属于不属于医保支付范围疾病或项目：医保支付范围疾病或项目： 违法

10、犯罪、酗酒、斗殴、自残自杀、交通事故、医疗事故、戒毒、性传播疾病、各种体检、美容、鉴定，企业事业职工工伤以及无计划生育住院医疗费用不予支付。 出院超量带药和与病情不符合的药品费用。四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录、自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法规定的医保基金不予支付的费用。第10页/共38页新农合新农合20162016年年1 1月月1 1日起，各区县在市级医疗机构住院起付线均为日起，各区县在市级医疗机构住院起付线均为800800元，报销比例为元，报销比例为55%55%，封顶线为，封顶线为1010万。万。即住院报销费用（住院总费用即住院报销费用（住院总费用-不予报销范围费用不予报销范围费

11、用-起付金起付金800元）元）55%。07岁儿童起付线为岁儿童起付线为300元，报销比例元，报销比例60%。即住院报销费用（住院总费用即住院报销费用（住院总费用-不予报销范围费用不予报销范围费用-起付金起付金300元）元）60%。第11页/共38页新农合新农合贡井区取消外伤只报销贡井区取消外伤只报销15%的规定，改为按普通疾病报销。的规定，改为按普通疾病报销。自流井区实行保底补偿政策：在市级定点医疗机构就医保底补偿不低于自流井区实行保底补偿政策：在市级定点医疗机构就医保底补偿不低于30%。何为保底补偿？何为保底补偿？ 即（住院总费用即（住院总费用-不予报销范围费用不予报销范围费用-起付金起付金

12、800元）元）55%后的金额，若低于住院总费用的后的金额，若低于住院总费用的30%，则按住院总费用的，则按住院总费用的30%补偿。补偿。2016年政策年政策较较2015年的年的变化变化第12页/共38页新农合新农合1 1、基层首诊、基层首诊当参合农民看病时，在以当参合农民看病时，在以下医疗机构就诊均视为基下医疗机构就诊均视为基层首诊：层首诊：乡镇卫生院、乡乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（社区卫生镇中心卫生院（社区卫生服务中心）、区县级公立服务中心）、区县级公立医院、二级甲等及以下新医院、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构。农合民营定点医疗机构。2 2、双向转诊、双向转诊因病情需要须转入上级因病情

13、需要须转入上级定点医院住院治疗，应定点医院住院治疗，应由下级定点医院出具转由下级定点医院出具转院证明；病情缓解后，院证明；病情缓解后，经上级定点医院出具转经上级定点医院出具转院证明转入下级定点医院证明转入下级定点医院康复。院康复。第13页/共38页新农合新农合关于双向转诊制度关于双向转诊制度 参合农民生病就医（含外出务工、旅游、探亲人员参合农民生病就医（含外出务工、旅游、探亲人员）住院应做到）住院应做到基层首诊基层首诊，如因病情需要须转入上级医，如因病情需要须转入上级医院治疗，则由基层首诊医院负责转入上级定点医院，院治疗，则由基层首诊医院负责转入上级定点医院，越级诊治未履行转院手续的新农合不予

14、报销越级诊治未履行转院手续的新农合不予报销（特殊情（特殊情况除外）。况除外）。何为特殊情况？何为特殊情况？第14页/共38页新农合新农合第15页/共38页新农合新农合第16页/共38页新农合新农合第17页/共38页新农合新农合第18页/共38页新农合新农合第19页/共38页新农合新农合第20页/共38页新农合新农合诊疗项目的报销情况举例：诊疗项目的报销情况举例：第21页/共38页新农合新农合8. 208. 20种重大疾病：种重大疾病：按病种限价补偿，补偿比例不低于按病种限价补偿，补偿比例不低于70%第22页/共38页城乡居民大病保险城乡居民大病保险134 保障对象保障对象:我市城镇居民基本医疗

15、保险和新农合的参保（合）人。我市城镇居民基本医疗保险和新农合的参保（合）人。 合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。 大病医疗保险由中国人寿保险（集团）公司承办。大病医疗保险由中国人寿保险（集团）公司承办。 保障范围保障范围:在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对报销基本医疗保险医疗费用后需个人承担的合规医疗费用给予保障。在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对报销基本医疗保险医疗费用后需个人承担的合规医疗费用给予保障。 起付标准起付标准:我市城乡居民大病保险起付标准为我市城乡居民大病保险起付标准为0.75万元。万元。第23页/共38页城乡居民大病保险城乡居民大病保险5

16、7 在在1个保单年度内住院费用按基本医疗保险政策报销后，累计个人自付的合规医疗费用达到个保单年度内住院费用按基本医疗保险政策报销后，累计个人自付的合规医疗费用达到0.75万元以上的，由大病保险承办机构按分段支付标准支付。万元以上的，由大病保险承办机构按分段支付标准支付。 支付比例支付比例:大病保险实行分段支付大病保险实行分段支付 支付比例为：支付比例为：按基本医疗保险政策报销后累计个人自付合规医疗费用在按基本医疗保险政策报销后累计个人自付合规医疗费用在0.75万元万元2万元的部分按万元的部分按50%支付，支付，2万元（含万元（含2万元）万元）5万元的部分按万元的部分按60%支付，支付，5万元及以上的部分按万元及以上的部分按70%支付。支付。 合规医疗费用：即可报费用减去已补偿费用后的余额合规医疗费用：即可报费用减去已补偿费用后的余额第24页/共38页第25页/共38页第26页/共38页新农合病人的就诊实行逐级转诊