外科--腹外疝

1、腹腹 外外 疝疝External Abdominal Hernia v概概 述述v腹股沟疝腹股沟疝v股股 疝疝v切切 口口 疝疝v脐脐 疝疝v白白 线线 疝疝2/78疝疝(Shan)疝疝(Hernia):任何脏器或组织离开原来任何脏器或组织离开原来的部位，通过人体正常或不正常的薄的部位，通过人体正常或不正常的薄弱、缺损或孔隙进入另一部位。弱、缺损或孔隙进入另一部位。3/78分分 类类脑部脑部:脑疝脑疝胸部胸部:膈疝膈疝腹部腹部:腹内疝腹内疝:小网膜孔疝小网膜孔疝腹外疝腹外疝(腹壁疝腹壁疝):腹股沟疝腹股沟疝:斜疝斜疝 /直疝直疝(90)股疝股疝(5)切口疝切口疝脐疝脐疝白线疝白线疝4/78腹内

2、疝腹内疝腹腔内脏器或组织进入腹腔内间隙或囊内。腹腔内脏器或组织进入腹腔内间隙或囊内。5/78腹外疝腹外疝腹外疝腹外疝(腹壁疝腹壁疝):凡是腹腔内脏器或组织连同凡是腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经先天性或后天性缺损、薄弱区腹膜壁层，经先天性或后天性缺损、薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者。向体表突出，在局部形成一肿块者。注意注意:突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋内，如无此囊袋，则称作内，如无此囊袋，则称作内脏突出内脏突出。6/78腹外疝病因腹外疝病因(Etiology) 腹壁强度降低腹壁强度降低:解剖基础解剖基础先天先天:如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高如腹

3、膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高位、宽大的位、宽大的Hesselbach三角、脐环闭锁不三角、脐环闭锁不全、全、 腹白线缺损等。腹白线缺损等。后天后天:手术、外伤、感染、肌肉退化萎缩以手术、外伤、感染、肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常。及胶原代谢异常。腹内压增高腹内压增高:慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等。腹内肿瘤、妊娠等。 7/78腹外疝的病理组成腹外疝的病理组成(Composition) 疝门疝门: :也称疝环，是疝突出体表的门户，为腹壁薄弱或也称疝环，是疝突出体表的门户，为腹壁薄弱或缺损处。命名依据。缺损处。命名依据。疝囊疝囊: :壁层腹膜

4、，分颈、体、底三部。壁层腹膜，分颈、体、底三部。囊颈受进出疝内容物的摩擦而增厚变白，标志。囊颈受进出疝内容物的摩擦而增厚变白，标志。疝内容物疝内容物: :疝内容物小肠最多见疝内容物小肠最多见其次是大网膜其次是大网膜( (最常见的难复性疝内容物最常见的难复性疝内容物) )。疝外被盖疝外被盖: :疝囊以外的腹壁各层组织。疝囊以外的腹壁各层组织。8/78腹外疝的分类腹外疝的分类(Classification) 按疝环部位按疝环部位: :腹股沟疝腹股沟疝( (斜斜/ /直直) )、股疝、切口、股疝、切口疝、脐疝、白线疝。疝、脐疝、白线疝。按疝内容物能否回纳按疝内容物能否回纳: :可复性疝、难复性疝。可

5、复性疝、难复性疝。按有无血循环障碍按有无血循环障碍: :嵌顿性疝、绞窄性疝。嵌顿性疝、绞窄性疝。按疝的临床表现按疝的临床表现: :分分 类类内容物回纳内容物回纳 肠梗阻表现肠梗阻表现血供障碍血供障碍可复性疝可复性疝完全完全无无无无难复性疝难复性疝不完全不完全无无无无嵌顿性疝嵌顿性疝不能不能可出现可出现无无绞窄性疝绞窄性疝不能不能出现出现有有9/78可复性疝可复性疝reducible hernia疝内容很容易回纳入腹腔，称为可复性疝。疝内容很容易回纳入腹腔，称为可复性疝。仅轻微胀痛，坠胀感。仅轻微胀痛，坠胀感。腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、

6、排便等腹内压骤然升高时疝出；以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出；而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。嗽冲击感。10/78难复性疝难复性疝irreducible hernia疝内容物不能完全回纳入腹腔。疝内容物不能完全回纳入腹腔。常因疝内容物反复疝出，表面受摩擦而与疝常因疝内容物反复疝出，表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致；囊发生粘连所致；腹腔脏器，随后腹膜下降，滑经疝门，构成腹腔脏器，随后腹膜下降，滑经疝门，构成疝囊的一部分，称为疝囊的一部分，称为滑动性疝滑动性疝。症状重

7、症状重:局部沉重下坠感。局部沉重下坠感。腹痛、腹胀、便秘明显。腹痛、腹胀、便秘明显。 有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。包块不能完全消失，注意鉴别包块不能完全消失，注意鉴别 (淋巴结，子宫淋巴结，子宫圆韧带囊肿圆韧带囊肿)。滑动滑动性疝性疝 11/78嵌顿性疝嵌顿性疝incarcerated hernia 腹内压突然增高时，疝内容物强行腹内压突然增高时，疝内容物强行通过狭小的疝环进入疝囊，随后疝通过狭小的疝环进入疝囊，随后疝环收缩，疝内容物被卡住而不能回环收缩，疝内容物被卡住而不能回纳腹腔者，称为嵌顿性疝。纳腹腔者，称为嵌顿性疝。主要病理特征是肠腔受压梗阻。属主要病理

8、特征是肠腔受压梗阻。属于闭袢性肠梗阻。于闭袢性肠梗阻。嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为称为肠管壁疝肠管壁疝 (瑞契疝瑞契疝Richter) 。嵌顿的内容物为美克尔憩室，称为嵌顿的内容物为美克尔憩室，称为里脱里脱(Littre)疝疝。嵌顿性疝嵌顿性疝 肠管壁疝肠管壁疝 12/78小肠梗死小肠梗死( (大体大体) )疝环狭窄疝环狭窄13/78绞窄性疝绞窄性疝strangulated hernia嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝

9、。血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。两个两个以上肠袢呈以上肠袢呈WW形形嵌顿者称嵌顿者称逆性嵌顿性疝逆性嵌顿性疝。疼痛剧烈，包块红、肿、发热。疼痛剧烈，包块红、肿、发热。 全身全身: :脱水、脉快、体温升高、尿少、休克。脱水、脉快、体温升高、尿少、休克。绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。的两个连续性阶段。嵌顿或绞窄三大症状：嵌顿或绞窄三大症状：疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳；疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳；疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感；疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感；急性机械性肠梗阻症状。急性机械性肠梗阻症状。

10、14/78几种特殊的腹外疝几种特殊的腹外疝 滑动性疝滑动性疝(Sliding Hernia):是指腹腔内脏器构成疝囊是指腹腔内脏器构成疝囊壁的一部分。多见于腹股沟斜疝中。以腹股沟滑动壁的一部分。多见于腹股沟斜疝中。以腹股沟滑动性疝性疝(Sliding Inguinal Hernia)为例，构成疝囊壁的脏为例，构成疝囊壁的脏器，左为乙状结肠，右为盲肠，属于难复性疝。器，左为乙状结肠，右为盲肠，属于难复性疝。Richters疝疝(肠管壁疝肠管壁疝):是指不包含肠系膜的部分肠是指不包含肠系膜的部分肠管被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易绞窄。常见股疝。管被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易绞窄。常见股疝。Littr

11、e疝疝(Meckel憩室疝憩室疝):嵌顿物为美克尔憩室。嵌顿物为美克尔憩室。aydls疝疝(逆行性嵌顿疝逆行性嵌顿疝):是指两个或两个以上的肠是指两个或两个以上的肠管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝，形如管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝，形如“”，属于嵌顿性疝，易绞窄，且绞窄部分多发生在腹腔属于嵌顿性疝，易绞窄，且绞窄部分多发生在腹腔内的中间肠管。内的中间肠管。 15/78诊断诊断(Diagnosis) 腹壁某处肿块突出，典型表现是腹壁某处肿块突出，典型表现是“卧隐立卧隐立现现”。关键是鉴别疝的性质、种类，关键是鉴别疝的性质、种类，要明确是什么部位的疝？要明确是什么部位的疝？可复性？可复性？难复

12、性？难复性？嵌顿性？嵌顿性？绞窄性？绞窄性？16/78病例思考病例思考患者，男，患者，男，61岁。因右腹股沟区出现可复性肿块岁。因右腹股沟区出现可复性肿块10余年，肿块余年，肿块不能回纳伴腹痛不能回纳伴腹痛4小时而入院。小时而入院。患者患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走或咳嗽时年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。起病后患者未做特殊处理，肿块不突出时无特殊不适。起病后患者未做特殊处理，4小时小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回

13、纳至腹腔，同前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。入院查体入院查体:一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明显压痛，一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见12cm8cm8cm大小肿块，大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块直达阴囊，局部压痛明显，肿块质软，不能回纳

14、至腹腔，肿块透光试验阴性。诊断为透光试验阴性。诊断为?右腹股沟嵌顿性斜疝右腹股沟嵌顿性斜疝17/78腹股沟疝腹股沟疝(Inguinal Hernia) 根据根据疝环疝环与与腹壁下动脉腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分的关系，腹股沟疝分为腹股沟为腹股沟斜疝斜疝和腹股沟和腹股沟直疝直疝两种。两种。斜疝斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内突出，向内下下前斜行经腹股沟管，再穿前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟外环，可进入阴囊中，占出腹股沟外环，可进入阴囊中，占95。直疝直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也

15、从不进入阴囊，由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占仅占5。男女为男女为15:1，右侧比左侧多见。，右侧比左侧多见。 18/78腹股沟管腹股沟管(Inguinal Canal)位置位置:腹股沟韧带内上方，长度腹股沟韧带内上方，长度:4-5cm。方向方向:外后上外后上内前下。含精索或圆韧带。内前下。含精索或圆韧带。 两口四壁两口四壁:内环内环:腹横筋膜卵圆形裂隙，腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方腹股沟韧带中点上方1.5cm外环外环:皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙前壁前壁:腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜+外外1/3腹内斜肌腹内斜肌后壁后壁:腹横筋膜，内腹横筋膜，

16、内1/3联合肌腱联合肌腱上壁上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带腹股沟韧带和陷窝韧带 在腹横肌在腹横肌+ +腹内斜肌腹内斜肌弓状缘下缘弓状缘下缘腹股沟腹股沟韧带上韧带上腹直肌外缘腹直肌外缘外侧，无强有力的肌外侧，无强有力的肌肉覆盖，为疝易发区。肉覆盖，为疝易发区。 24/78直疝三角直疝三角(Hesselbachs Triangle) 海氏三角海氏三角: :外侧边外侧边: :腹壁下动脉腹壁下动脉内侧边内侧边: :腹直肌外缘腹直肌外缘底边底边: :腹股沟韧带腹股沟韧带25/78腹股沟斜疝腹股沟斜疝(Indirect Inguinal Herni

17、a) 定义定义:腹股沟斜疝腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内是指腹腔内脏器通过腹股沟管内环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝。环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝。发病率最高。男女，右左。发病率最高。男女，右左。病因病因:先天性先天性:右侧多见，右侧多见，睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊。睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊。后天性后天性:腹股沟区解剖缺陷腹股沟区解剖缺陷 26/78睾丸下降睾丸下降胚胎早期睾丸位于腹膜后胚胎早期睾丸位于腹膜后L 2-3旁旁 睾丸下降睾丸下降 鞘突下段成为睾丸固有鞘膜鞘突下段成为睾丸固有鞘膜 鞘突未闭即成疝鞘突未闭即成疝 28/78临床表现和诊断临床表现和诊断 可复性斜

18、疝可复性斜疝:疝内容物容易还纳入腹腔疝内容物容易还纳入腹腔腹股沟区肿块，呈梨形腹股沟区肿块，呈梨形卧隐立现，行走、体力劳动后增大卧隐立现，行走、体力劳动后增大可进入阴囊或至大阴唇可进入阴囊或至大阴唇可有坠胀感或牵拉痛可有坠胀感或牵拉痛体检体检: :外环扩大、咳嗽冲击试验外环扩大、咳嗽冲击试验( () ) 内环压迫试验内环压迫试验( () ) 、阴囊透光试验、阴囊透光试验( () ) 叩诊鼓音叩诊鼓音( (肠袢肠袢) )或浊音或浊音( (大网膜大网膜) )。听诊可闻及肠鸣音。听诊可闻及肠鸣音。 29/78临床表现和诊断临床表现和诊断难复性斜疝难复性斜疝: :不能完全还纳，伴胀痛，不能完全还纳，伴

19、胀痛，滑动性斜疝有消化不良、便秘，右侧多。滑动性斜疝有消化不良、便秘，右侧多。嵌顿性和绞窄性斜疝嵌顿性和绞窄性斜疝: :肿块突然增大伴疼痛肿块突然增大伴疼痛出现肠梗阻症状出现肠梗阻症状体检体检: :肿块发硬，有触痛肿块发硬，有触痛绞窄绞窄: :疝外被盖炎症疝外被盖炎症( (红肿红肿) )脓毒症脓毒症30/78右侧腹股沟斜疝右侧腹股沟斜疝31/78鉴别诊断鉴别诊断 腹股沟直疝腹股沟直疝(见后见后)睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液:精索鞘膜积液精索鞘膜积液:肿块不回纳，随牵拉睾丸活动，透光肿块不回纳，随牵拉睾丸活动，透光()交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液:有卧隐立现，透光有卧隐立现，透光()隐睾隐睾:患侧阴

20、囊内睾丸缺如患侧阴囊内睾丸缺如其它其它:髂窝脓肿，腹股沟髂窝脓肿，腹股沟LN肿大，脂肪瘤，股疝等。肿大，脂肪瘤，股疝等。 难复性斜疝难复性斜疝睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液肿块边界肿块边界上界摸不到，有蒂上界摸不到，有蒂完全在阴囊内，无蒂完全在阴囊内，无蒂透光试验透光试验( () )( () )肿块触诊肿块触诊实质感实质感囊性感囊性感睾丸触诊睾丸触诊清楚清楚不清楚不清楚32/78精索鞘膜积液误诊为腹股沟斜疝嵌顿精索鞘膜积液误诊为腹股沟斜疝嵌顿 男，男，1岁。右腹腹股沟疼痛性包块岁。右腹腹股沟疼痛性包块6小时人院，人院前小时人院，人院前曾在其他医院诊断为腹股沟斜疝嵌顿，并行手法复曾在其他医院诊断为腹股

21、沟斜疝嵌顿，并行手法复位，由于手法复位失败遂到本院求治，家属对其既位，由于手法复位失败遂到本院求治，家属对其既往有无腹股沟包块不清。人院查体往有无腹股沟包块不清。人院查体:急性痛苦病容，急性痛苦病容，右腹股沟可见右腹股沟可见5cm3cm3cm包块，触痛，透光试包块，触痛，透光试验阳性，双侧睾丸可扪及。血常规验阳性，双侧睾丸可扪及。血常规:WBC10.3109/L，NO.62，L0.38，HB123g/L。B超超:右侧阴囊内查见右侧阴囊内查见2.5cm无回声区，壁厚，呈索状向上延续至腹腔，考无回声区，壁厚，呈索状向上延续至腹腔，考虑为右侧腹股沟疝。人院诊断为腹股沟疝嵌顿，予虑为右侧腹股沟疝。人院

22、诊断为腹股沟疝嵌顿，予手法复位，失败后，急诊持硬麻下拟行右侧腹股沟手法复位，失败后，急诊持硬麻下拟行右侧腹股沟疝嵌顿切开复位及高位疝囊节扎术，术中证实为精疝嵌顿切开复位及高位疝囊节扎术，术中证实为精索鞘膜积液，遂行鞘膜积液引流术。切口索鞘膜积液，遂行鞘膜积液引流术。切口/甲愈合甲愈合出院。出院。33/78病例思考病例思考患儿，男患儿，男6岁，岁， 病情由病儿母亲叙述。主诉：发现右病情由病儿母亲叙述。主诉：发现右侧阴囊可复性肿块侧阴囊可复性肿块4年。病史年。病史:病儿病儿2岁时，患岁时，患“百日百日咳咳”后发现右侧阴囊有一后发现右侧阴囊有一“核桃核桃”样的肿块，在哭样的肿块，在哭啼、咳嗽，久立时

23、肿块出现，平卧时消失，无任何啼、咳嗽，久立时肿块出现，平卧时消失，无任何不适感。检查不适感。检查:T37，P86次次/分，分，BP12/8KPa，发发育营养正常，头，面，颈育营养正常，头，面，颈()，胸廓对称，两肺呼吸，胸廓对称，两肺呼吸音清晰，心率齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝音清晰，心率齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脏未扪及，腹水征脏未扪及，腹水征()，肠鸣音正常，立位时右侧阴，肠鸣音正常，立位时右侧阴囊内可触及一个囊内可触及一个677cm3小肿块，光滑柔软，无小肿块，光滑柔软，无触痛。透光触痛。透光()，平卧时肿块消失，外环口增大，压，平卧时肿块消失，外环口增大，压迫内环口肿块不再突

24、出，迫内环口肿块不再突出， 外环口增大在咳嗽时有冲外环口增大在咳嗽时有冲击感。击感。1.本病诊断及依据本病诊断及依据2.如何治疗，手术应选择什么方式如何治疗，手术应选择什么方式? 34/78斜疝治疗斜疝治疗(Treatment) 非手术治疗非手术治疗1岁以内婴儿。岁以内婴儿。年老体弱及严重心肺疾病不宜手术。年老体弱及严重心肺疾病不宜手术。方方 法法:期待治疗，棉纱束带，疝带。期待治疗，棉纱束带，疝带。嵌顿疝手法复位嵌顿疝手法复位:嵌顿嵌顿34小时内，无腹膜刺激征小时内，无腹膜刺激征年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄巨大疝，估计疝环较大。巨大疝，估计疝环较大。头

25、低足高，杜冷丁止痛镇静松弛腹肌，持续头低足高，杜冷丁止痛镇静松弛腹肌，持续缓慢用力向腹腔。缓慢用力向腹腔。24h内观察腹部体征。内观察腹部体征。35/78手术治疗手术治疗可复性疝和难复性疝可复性疝和难复性疝: :择期手术择期手术嵌顿性疝和绞窄性疝嵌顿性疝和绞窄性疝: :急诊手术急诊手术 禁忌症禁忌症: :全身情况不能耐受手术全身情况不能耐受手术局部情况不宜手术局部情况不宜手术: :皮肤感染，肠造口皮肤感染，肠造口腹内压增高腹内压增高: :便秘、老慢支、前列腺肥大便秘、老慢支、前列腺肥大 巨大疝未作好充分术前准备者，嵌顿或绞窄巨大疝未作好充分术前准备者，嵌顿或绞窄疝除外疝除外36/78手术原则手

26、术原则还纳疝内容，封闭疝环还纳疝内容，封闭疝环修复或加强腹壁缺损修复或加强腹壁缺损有肠管缺血坏死者，行肠切除。有肠管缺血坏死者，行肠切除。手术成功的关键手术成功的关键：高位结扎高位结扎防止血肿，预防感染防止血肿，预防感染避免张力缝合避免张力缝合术后避免腹内压增高。术后避免腹内压增高。37/78手术方式手术方式传统疝手术传统疝手术: :单纯疝囊切除高位结扎术。单纯疝囊切除高位结扎术。疝修补术疝修补术( (传统方法传统方法) )。 疝成形术疝成形术( (腱膜，筋膜腱膜，筋膜) )。无张力疝手术无张力疝手术: :无张力疝修补术。无张力疝修补术。经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术: :38/78传统疝手

27、术传统疝手术高位结扎高位结扎:婴幼儿、绞窄性疝。基本术式。婴幼儿、绞窄性疝。基本术式。 疝修补术疝修补术:以精索为中心以精索为中心“层层上移法层层上移法”。 加强前壁加强前壁Fergusons Repair(FR) 加强后壁加强后壁Bassinis Reprair(BR)Halsteds Repair(HR) McVays Repair(MR) 疝成形术疝成形术:巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎缩。巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎缩。 腱膜、筋膜、补片。参照腱膜、筋膜、补片。参照McVay法。法。39/78疝修补术疝修补术FR法法:高位结扎高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适用于腹联

28、合腱缝于腹股沟韧带。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝及横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝及一般直疝。适合儿童、一般直疝。适合儿童、 青少年。青少年。BR法法:高位结扎高位结扎+联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适用于腹横筋膜松精索位于联合腱与腹外斜肌间，适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。适合于青壮年。弛，腹股沟管薄弱者。适合于青壮年。HR法法:精索位于皮下，其后面为联合腱缝于腹股沟精索位于皮下，其后面为联合腱缝于腹股沟韧带韧带+腹外斜肌腱膜重叠缝合。适用于老年人和复发腹外斜肌腱膜重叠缝合。适用于老年人和复发性斜疝

29、，不适合儿童及青少年，可影响精索发育。性斜疝，不适合儿童及青少年，可影响精索发育。MR法法:精索后，腹内斜肌下缘和联合腱缝于耻骨梳精索后，腹内斜肌下缘和联合腱缝于耻骨梳韧带。适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年韧带。适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人。病人。40/78Ferguson法法(1893)精索仍在精索仍在原来位置，原来位置，缝合提睾缝合提睾肌肌将腹内斜肌下缘、将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧合腱与腹股沟韧带缝合带缝合腹外斜肌腱腹外斜肌腱膜重叠缝合膜重叠缝合疝囊颈部高位贯穿缝扎疝囊颈部高位贯穿缝扎41/78Bassini手术示意图手术示意图(1884

30、年年)疝囊颈部高位贯穿缝扎疝囊颈部高位贯穿缝扎提起精索，移位到腹内斜肌提起精索，移位到腹内斜肌和腹外斜肌之间，在其深面和腹外斜肌之间，在其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝弓和联合腱与腹股沟韧带缝合合42/78Halsted法法(1889)提起精索，移位到皮下，将提起精索，移位到皮下，将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合和联合腱与腹股沟韧带缝合将腹外斜肌腱膜在精索将腹外斜肌腱膜在精索深面重叠缝合深面重叠缝合43/78Mc Vay法法(1942)联合肌腱耻骨梳韧带缝合法联合肌腱耻骨梳韧带缝合法44/78四种修补方法的

31、区别四种修补方法的区别:上下壁在精索前缝合，精索在原位上下壁在精索前缝合，精索在原位:上下壁在精索后缝合，精索在腹外斜肌腱膜下上下壁在精索后缝合，精索在腹外斜肌腱膜下:上下壁和前下壁在精索后缝合，精索在皮下上下壁和前下壁在精索后缝合，精索在皮下:上壁和耻骨梳韧带在精索后缝合，精索在腹上壁和耻骨梳韧带在精索后缝合，精索在腹 外斜外斜肌腱膜下肌腱膜下(同同)45/78Shouldice法法(1945)原理是切除薄弱的腹横筋膜，将其上下两叶原理是切除薄弱的腹横筋膜，将其上下两叶叠瓦式缝合，并把上叶边缘再缝于腹股沟韧叠瓦式缝合，并把上叶边缘再缝于腹股沟韧带，然后将联合腱、腹横腱膜弓、腹内斜肌带，然后将

32、联合腱、腹横腱膜弓、腹内斜肌下缝合于腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜的深面，下缝合于腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的浅面缝合腹外斜肌腱膜。最后在精索的浅面缝合腹外斜肌腱膜。本法强调增强腹横筋膜在疝修补术中的作用，本法强调增强腹横筋膜在疝修补术中的作用，适用于腹股沟后壁、腹横筋膜较薄弱和内环适用于腹股沟后壁、腹横筋膜较薄弱和内环扩大的斜疝。扩大的斜疝。是是低张力低张力重叠修补腹横筋膜法。重叠修补腹横筋膜法。46/78Shouldice手术手术提起精提起精索，沿虚索，沿虚线切开腹线切开腹横筋膜横筋膜游离腹游离腹横筋膜切横筋膜切缘上、下缘上、下两叶两叶将腹横将腹横筋膜下切筋膜下切缘从耻骨缘从耻骨

33、结节处向结节处向上外连续上外连续缝合于上缝合于上叶深面叶深面再按相反方再按相反方向将腹横筋膜向将腹横筋膜上切缘与腹股上切缘与腹股沟韧带连续缝沟韧带连续缝合达耻骨结节合达耻骨结节处处47/78Shouldice手术手术将腹内斜肌下缘、腹将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓、联合腱与腹横腱膜弓、联合腱与腹股沟韧带或腹外斜肌腱股沟韧带或腹外斜肌腱膜深面缝合膜深面缝合于精索浅面缝于精索浅面缝合腹外斜肌腱膜合腹外斜肌腱膜48/78Madden法法本手术只修补腹横筋膜。本手术只修补腹横筋膜。提起精索，从内环沿腹股沟韧带切开腹横筋膜，并提起精索，从内环沿腹股沟韧带切开腹横筋膜，并切除其薄弱部分，再从陷窝韧带起向外间断

34、缝合上、切除其薄弱部分，再从陷窝韧带起向外间断缝合上、下两叶切缘到精索根部，重建内环。下两叶切缘到精索根部，重建内环。手术与手术与Shouldice法类同，强调增强腹横筋膜的重要法类同，强调增强腹横筋膜的重要性，但不作腹壁其他层次的修补。性，但不作腹壁其他层次的修补。对巨大斜疝，因腹横筋膜和腹股沟区腹壁强度严重对巨大斜疝，因腹横筋膜和腹股沟区腹壁强度严重受损，不适用此术式。受损，不适用此术式。49/78Lichtenstein无张力疝修补术无张力疝修补术传统手术修补术后复发率为传统手术修补术后复发率为1015。传统疝修补术如传统疝修补术如Bassini、McVay等为了加强等为了加强腹壁、修复

35、缺损，将联合肌腱强行缝合至腹腹壁、修复缺损，将联合肌腱强行缝合至腹股沟韧带或耻骨梳韧带上，其后果必然造成股沟韧带或耻骨梳韧带上，其后果必然造成局部组织和缝线局部组织和缝线张力张力过高，可能引起缝线断过高，可能引起缝线断裂、组织撕裂，最终导致腹壁再度缺损。裂、组织撕裂，最终导致腹壁再度缺损。Lichtenstein 1989年首先提出无张力疝修补年首先提出无张力疝修补手术手术 :Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty.Am J Surg,1989;157(2):18850/78无张力疝修补术分类

36、无张力疝修补术分类腹腔镜腹股沟疝修补手术腹腔镜腹股沟疝修补手术:适用于多次复发性疝和双侧疝。适用于多次复发性疝和双侧疝。开放式无张力腹股沟疝修补手术开放式无张力腹股沟疝修补手术:平片修补手术平片修补手术(Lichtenstein)巨大补片加强内脏囊手术巨大补片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS手术或手术或STOPPA手术手术)疝环充填式无张力修补手术疝环充填式无张力修补手术(plug mesh hernia repair)51/78人工补片人工补片聚酯补片聚酯补片(polyester mesh)聚丙烯补片聚丙

37、烯补片(polypropylene mesh)膨化聚四氟乙烯补片膨化聚四氟乙烯补片(e-PTFE)Bard公司生产的疝补片公司生产的疝补片Plug52/78无张力疝修补术无张力疝修补术53/78腹股沟直疝腹股沟直疝Direct Inguinal Hernia 定义定义: :腹内脏器从腹股沟三角直接突出形成的腹内脏器从腹股沟三角直接突出形成的半球形包块。半球形包块。后天形成，多发生于老年男性。后天形成，多发生于老年男性。临床特点临床特点: :不经内环、不进入阴囊、极少嵌顿不经内环、不进入阴囊、极少嵌顿平卧消失，有咳嗽冲击感平卧消失，有咳嗽冲击感 压迫内环不能阻止包块突出压迫内环不能阻止包块突出直

38、疝治疗直疝治疗:非手术非手术:小而无症状的直疝小而无症状的直疝手手 术术:疝囊还纳，加强海氏三角腹壁，手术复疝囊还纳，加强海氏三角腹壁，手术复发率高发率高 54/78斜疝直疝鉴别斜疝直疝鉴别 斜斜 疝疝直直 疝疝发病年龄发病年龄 多见儿童及青壮年多见儿童及青壮年 多见于老年多见于老年突出途径突出途径 经腹股沟管经腹股沟管 由直疝三角由直疝三角进阴囊进阴囊 可进可进 不进不进疝块外形疝块外形 椭圆或梨形椭圆或梨形 半球形，基底宽半球形，基底宽内环压迫内环压迫 不再突出不再突出 仍突出仍突出精索与疝囊精索与疝囊 精索在疝囊后方精索在疝囊后方 前外方前外方与腹壁下与腹壁下A 疝颈在疝颈在A外侧外侧

39、内侧内侧嵌顿机会嵌顿机会 较多较多 极少极少 55/78股疝股疝 Femoral Hernia 定义定义:凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝。凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝。解剖解剖:上下两口、前后内外上下两口、前后内外4缘缘上上股环股环(股管的内口股管的内口)下下卵圆窝卵圆窝前前腹股沟韧带腹股沟韧带后后耻骨梳韧带耻骨梳韧带内内腔隙韧带腔隙韧带外外股股V股疝易嵌顿股疝易嵌顿60%治疗治疗最常用最常用Mc Vay58/78股疝股疝病因及病理病因及病理:腹内压增高腹内压增高(妊娠女性妊娠女性)。股管三面都是韧带，易嵌顿和绞窄。股管三面都是韧带，易嵌顿和绞窄。临床特点临床特点:40岁以上女性多见，女

40、岁以上女性多见，女:男男5:1腹股沟韧带下方半球形包块，可伸展至韧带上腹股沟韧带下方半球形包块，可伸展至韧带上常不能完全还纳、咳嗽冲击试验常不能完全还纳、咳嗽冲击试验()占嵌顿性疝占嵌顿性疝60，绞窄性疝，绞窄性疝30 鉴别鉴别:淋巴结、脂肪瘤、结核性脓肿淋巴结、脂肪瘤、结核性脓肿治疗治疗:常用常用McVay法。法。斜疝、直疝、股疝的鉴别斜疝、直疝、股疝的鉴别斜斜 疝疝 直直 疝疝股股 疝疝 发病率发病率 常见常见 少见少见 较少见较少见 性性 别别 男男 男男 女女发病年龄发病年龄儿童青壮年儿童青壮年40岁以后老年岁以后老年40岁以后女性岁以后女性突出途径突出途径经腹股沟管进入阴经腹股沟管进

41、入阴囊囊经直疝三角不入阴经直疝三角不入阴囊囊经股管在卵圆窝处经股管在卵圆窝处疝块外形疝块外形梨形、尖端朝上梨形、尖端朝上圆形圆形圆或梨形，尖朝下圆或梨形，尖朝下咳嗽冲动咳嗽冲动明显明显很明显很明显不明显不明显外环外环增大增大可增大可增大不大不大压迫内环压迫内环可阻止突出可阻止突出不能阻止突出不能阻止突出不能阻止不能阻止囊颈与腹股囊颈与腹股沟韧带关系沟韧带关系上上上上下下囊颈与腹壁囊颈与腹壁下动脉关系下动脉关系在动脉外侧在动脉外侧在动脉内侧在动脉内侧在内下方在内下方60/78病案讨论病案讨论男性，男性，35岁。岁。3年前发现近右腹股韧带下外方有一肿块，约年前发现近右腹股韧带下外方有一肿块，约半个

42、乒乓球大小，平卧后可缩小。半个乒乓球大小，平卧后可缩小。入院前入院前5小时，肿块突然增大不消和疼痛，并小时，肿块突然增大不消和疼痛，并有阵发性腹痛。经热敷肿块有阵发性腹痛。经热敷肿块2小时后疼痛缓解。小时后疼痛缓解。查体查体:T39.5，右腹股沟韧带处及上下方明显右腹股沟韧带处及上下方明显隆起，皮肤有发红，压痛明显。隆起，皮肤有发红，压痛明显。最可能诊断最可能诊断:？61/78病案讨论病案讨论女，女，45岁，农民。岁，农民。 主诉主诉:剧烈腹涌剧烈腹涌10小时。小时。病史病史:入院前入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐呈持续性疼

43、痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃次，量较多，为胃内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。既往无腹部外伤手术史及溃疡病史。发热。既往无腹部外伤手术史及溃疡病史。体征体征:T38，P86次次/分，分，R18次次/分，分，Bp17/11kpa。发育正常，肥胖体型发育正常，肥胖体型(75kg)，急性痛苦病容，全身浅急性痛苦病容，全身浅表淋巴结不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠表淋巴结不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过

44、水声，反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟下方扪及右侧腹股沟下方扪及668cm3包块并有触痛。包块并有触痛。辅查辅查:血尿常规正常，腹部血尿常规正常，腹部X线可见数个气液平面。线可见数个气液平面。 诊断诊断:？62/78切口疝切口疝(Incisional Hernia) 病病 因因:最主要原因最主要原因:切口感染切口感染50%最常发生切口是经腹直肌切口最常发生切口是经腹直肌切口手术操作手术操作:止血、缝合，神经损伤止血、缝合，神经损伤引流时间过长引流时间过长术后腹内压增高术后腹内压增高:剧烈咳嗽，腹胀等。剧烈咳嗽，腹胀等。63/78切口疝切口疝64/78切口疝切口疝临床表现临

45、床表现:有腹部手术及腹部外伤史。有腹部手术及腹部外伤史。疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。疝环大，不易发生嵌顿。疝环大，不易发生嵌顿。多无完整疝囊，疝内容与腹壁粘连，多无完整疝囊，疝内容与腹壁粘连，不易还纳，形成难复性疝。不易还纳，形成难复性疝。直立、用力时增大，直立、用力时增大，疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。治治 疗疗:手术为主，手术原则手术为主，手术原则:显露疝环，还纳内容，切除显露疝环，还纳内容，切除疤痕，按层缝合或补片修补。疤痕，按层缝合或补片修补。65/78切口疝切口疝(术后术后)66/78脐疝脐疝 Umbili

46、cal Hernia定义定义:腹腔内脏器从脐环突出的疝。腹腔内脏器从脐环突出的疝。婴儿脐疝婴儿脐疝脐环发育不全，未能闭锁。婴儿啼哭，便秘。脐环发育不全，未能闭锁。婴儿啼哭，便秘。脐部肿块，咳嗽哭啼时增大。可还纳，脐部肿块，咳嗽哭啼时增大。可还纳，不易嵌顿不易嵌顿。2岁前，可自闭或贴胶布；岁前，可自闭或贴胶布；2岁后，手术治疗。岁后，手术治疗。成人脐疝成人脐疝妊娠女性，腹内压增高，如腹水、妊娠、慢性咳妊娠女性，腹内压增高，如腹水、妊娠、慢性咳嗽、大网膜脂肪过多等。嗽、大网膜脂肪过多等。脐部有突出包块。可还纳。可有腹痛、恶心、便脐部有突出包块。可还纳。可有腹痛、恶心、便秘、消化不良等症状。秘、消化

47、不良等症状。易嵌顿和绞窄易嵌顿和绞窄。治疗治疗:手术为主手术为主 。67/78白线疝白线疝通过白线部位，大多在脐以上，又称上腹疝。通过白线部位，大多在脐以上，又称上腹疝。临床表现临床表现: :上腹正中线有小包块，上腹正中线有小包块，疝内容物早期为腹膜外脂肪。疝内容物早期为腹膜外脂肪。早期无症状。早期无症状。平卧白线区可扪及缺损。平卧白线区可扪及缺损。 治疗治疗: :有症状或直径大于有症状或直径大于0.50.5cmcm者者可手术缝合白线缺损区。可手术缝合白线缺损区。68/78腹外疝的围手术期处理腹外疝的围手术期处理术前准备术前准备: :戒烟戒烟2 2周，治疗慢性咳嗽、便秘。周，治疗慢性咳嗽、便秘。休息、观察腹部、灌肠与排尿。休息、观察腹部、灌肠与排尿。术后处理术后处理: :切口沙袋压迫；抬高阴囊；术后平卧屈膝；切口沙袋压迫；抬高阴囊；术后平卧屈膝；观察切口，避免大小便污染，尤其婴幼儿。观察切口，避免大小便污染，尤其婴幼儿。术后术后3 3天内卧床，天内卧床，3-53-5天可下床，天可下床，无张力疝修补可早期下床。无张力疝修补可早期下床。咳嗽时用手掌按压、保护切口以免缝线撕脱。咳嗽时用手掌按压、保护切口