中南大学湘雅医学院生理PBL

1、生理学讨论课陈炳宏 叶晨中南大学 湘雅医学院麻醉1201班目录病例分析诊断12肺功能曲线分析3曲线2形成机制一、病例分析及诊断一、病例分析及诊断A 10-year-old girl presents in the pediatricians office with a nonproductive cough, wheezing, and shortness of breath. Her mother reports that her daughter has been getting worse over the past several days. Using a screening pul

2、monary function machine in the office, the girl first generated curve #1. Subsequent to administration of an inhaled bronchodilator, she generated curve #2. 病例 What is the most explanation for the increased flow measured in curve #2? The increased flow in Curve #2 versus Curve #1 is a result of whic

3、h of the following? a. Stimulation of 2-adrenergic receptors in bronchial smooth muscle b. Stimulation of -adrenergic receptors in bronchial smooth muscle c. Stimulation of parasympathetic nerves to airway smooth muscle d. Stimulation of irritant airway receptors in airway epithelium e. Mast cell de

4、granulation in the airways病例病例要点10岁小女孩；症状为无痰干咳、气喘、呼吸困难；病情进行性加重；吸入性支气管扩张药物治疗后，肺功能转好。诊断：支气管哮喘误诊：慢性支气管炎 慢性支气管炎由急性支气管炎转变而成。本病多发生在中年人年中年人年龄组龄组，病程缓慢，多数隐潜起病，起初在寒冷季节发病。出现咳嗽及咳痰咳痰的症状，尤清晨最明显，痰呈白色粘液泡沫状，粘稠不痰呈白色粘液泡沫状，粘稠不易咯出易咯出，在感染或受寒后则症状迅速加剧，痰量增多，粘度增大或呈黄色脓性。有时咳痰中可带血，随着病情发展，终年均有咳嗽、咳痰，而以秋冬为剧。 本病早期多无特殊体征，大多数在肺底部可听到湿

5、性和干性罗音，有时咳嗽或咳痰后消失，长期发作者可导致肺气肿。病因 1.遗传因素遗传因素 近年随着分子生物学技术的发展，哮喘相关基因的研究也取得了进展，第5、6、11、12、13、14、17、19、21号染色体可能与哮喘有关，具体关系尚未清楚，哮喘的多基因遗传特征为：外显不全；遗传异质化；多基因遗传；协同作用。病因 2.变应原变应原 （1）变应原）变应原尘螨是最常见的变应原，是哮喘在世界范围内重要的发病因素。真菌亦是存在于室内空气中的变应原之一，常见为青霉、曲霉、交链孢霉等。花粉与草粉是最常见的引起哮喘发作的室外变应原。病因 （2）职业性变应原）职业性变应原常见的变应原有谷物粉、面粉、动物皮毛、

6、木材、丝、麻、木棉、饲料、蘑菇、松香、活性染料、乙二胺等。（3）药物及食物添加剂）药物及食物添加剂生物制品、交感神经阻滞剂和增强副交感神经作用剂。食物过敏如牛奶、鸡蛋、鱼、虾蟹等海鲜及调味类食品等可作为变应原，常可诱发哮喘患者发作。病因促发因素 （1）感染）感染哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关，最常见的是鼻病毒，其次是流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒。 （2）气候改变）气候改变当气温、湿度、气压和空气中离子等发生改变时可诱发哮喘，故在寒冷冬季或秋冬气候转变时较多发病。 （3）吸烟）吸烟香烟烟雾（包括被动吸烟）是户内促发因素的主要来源，是一种重要的哮喘促发因子。 （4）环境污染）环境污染

7、与哮喘发病关系密切。诱发哮喘的有害刺激物中，最常见的是煤气（尤其是SO2）、油烟、被动吸烟、杀虫喷雾剂等。烟雾可刺激处于高反应状态的哮喘患者的气道，是支气管收缩，甚至痉挛，致哮喘发作。病因促发因素 （5）精神因素）精神因素患者紧张不安、情绪激动等，也会促使哮喘发作，一般认为是通过大脑皮层和迷走神经发射或过度换气所致。 （6）运动）运动哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘发作，常表现为咳嗽、胸闷、喘鸣，听诊可闻及哮鸣音，多数患者在一小时内可自行缓解。有些患者虽无哮喘症状，但运动后诱发支气管平滑肌痉挛。 （7）药物）药物有些药物可引起支气管哮喘发作，主要有包括阿司匹林在内的非甾体类抗炎药物和含碘造影剂，或

8、交感神经阻断剂等。病因促发因素 （8）月经、妊娠等生理因素）月经、妊娠等生理因素不少女性哮喘患者在月经前34天有哮喘加重的现象，可能与经前期黄体酮的突然下降有关。 （9）围生期胎儿的环境）围生期胎儿的环境妊娠9周的胎儿胸腺已可产生T淋巴细胞，且在整个妊娠期胎盘主要产生辅助性型T细胞（Th2）因子，因而在肺的微环境中，Th2的反应是占优势的，若母亲已有特异性体质，又在妊娠期接触大量的变应原或受到呼吸道病毒特别是合胞病毒的反复感染，即可能加重其调控的变态反应，以至出生后存在变态反应和哮喘发病的可能性。临床表现 1.典型的支气管哮喘出现反复发作的胸闷、气喘、及呼吸困难、咳嗽等症状。在发作前常有鼻塞、

9、打喷嚏、眼痒等先兆症状，发作严重者可短时间内出现严重呼吸困难、低氧血症。有时咳嗽为惟一症状（咳嗽变异型哮喘）。在夜间或凌晨发作和加重是哮喘的特征之一。哮喘症状可在数分钟内发作。有些症状轻重可自行缓解，但大部分需积极处理。临床表现 发作时出现两肺散在、弥漫分布的呼气相哮鸣音，呼气相延长，有时吸气、呼气相均有干啰音。严重发作时可出现呼吸音低下，哮鸣音消失，临床上称为“静止肺”，预示着病情危重，随时会出现呼吸骤停。 哮喘患者在不发作时可无任何症状和体征。临床表现 2.根据临床表现可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期是指不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临

10、床缓解期是指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失；肺功能恢复到急性发作前水平，并持续3个月以上。检查 1.变应原检测变应原检测 有体内的变应原皮肤点测试验和体外的特异性lgE检测，可明确患者的过敏症状，指导患者尽量避免接触变应原及进行特异性免疫治疗。 2.肺功能测定肺功能测定 主要有通气功能检测、支气管舒张试验、支气管激发试验和峰流速及其日变异率测定。是评估现场控制程度的重要依据之一，有助于疾病确诊。检查 3.胸部胸部X线检查线检查 多无明显异常。但哮喘严重发作者应常规行胸部X线检查，注意有无肺部感染、肺不张、气胸、纵隔气肿等并发症的存在。 4.其他其他 痰液中嗜酸性粒细胞或中性粒细胞计数、呼出

11、气NO(FeNO)可评估与现场相关的气道炎症。治疗 1.治疗目的治疗目的 应该积极进行治疗，争取完全控制症状。保护和维持尽可能正常的肺功能。避免或减少药物的不良反应，关键是合理的治疗方案和坚持长期治疗。治疗 2.药物治疗药物治疗 根据其作用机制可分为具有扩张支气管作用和抗炎作用两大类，某些药物兼有扩张支气管和抗炎作用。 （1）扩张支气管药物）扩张支气管药物2受体激动剂、茶碱类。 （2）抗炎药物）抗炎药物糖皮质激素、白三烯调节剂、色甘酸钠和尼多酸钠、抗lgE单克隆抗体、抗组胺药物。治疗 3.长期治疗长期治疗 哮喘的治疗药物根据其在哮喘长期治疗中的地位，又分控制药物和缓解药物。 （1）控制药物）控

12、制药物或称为维持治疗药物，指需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘达到并维持临床控制。 （2）缓解药物）缓解药物或称为急救药物，指按需要使用药物，这些药物通过迅速解除起到痉挛从而缓解哮喘症状。 （3）控制分级）控制分级治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案。二、肺功能曲线分析二、肺功能曲线分析呼气流速-呼出肺容量曲线让患者尽力吸气后，尽力尽快呼气至余气量，同步记录呼出的气量和气体流速，即可绘制成呼气流速-呼出肺容量曲线；肺功能曲线有较陡的升支和较平坦的降支，起始和终止点都和横轴相交；形成机制动态挤压动态挤压是指用力呼气时，胸膜强内压增高而挤压气道使其

13、口径减小阻力增加的现象。等压点的形成气道内外压力的平衡点形成即等压点此时跨壁压为零呼气的力度依赖性(升支)等压点与肺泡之间的这部分气道称为上游气道，上游气道内的压力高于胸膜腔内压，处于开放状态；等压点与鼻腔之间的这部分称为下游气道，压力低于胸膜腔内压，因而受到挤压。肺容积较大时，气道口径大，阻力小，气道内的压降小，因而等压点远离肺泡，常常处于大的支气管，大气道有软骨支撑，这些呼吸道不会塌陷，所以呼气流速呈力度依赖性，即越用力呼吸，气体流速越快。呼气的力度依赖性呼气流速的非力度依赖性（降支）相反，当肺容积较小时，呼吸道阻力较大压降也大，等压点将移向上游气道，因此动态挤压的范围扩大到小气道，呼气越

14、用力，等压点越往上移，挤压的范围越大。因此，在这种情况下加大呼吸力度，流速不再增大，呈非力度依赖性。随着肺容积减小，阻力加大，最大呼气流速也随之减小。显然，处于非力度依赖性时呼气流速依赖于驱动压和上游气道的阻力，而与下游气道阻力无关，因而，可被用于判断肺通气的功能状态。The increased flow in Curve #2 versus Curve #1 is a result of which of thefollowing? a. Stimulation of 2-adrenergic receptors in bronchial smooth muscle b. Stimulati

15、on of -adrenergic receptors in bronchial smooth muscle c. Stimulation of parasympathetic nerves to airway smooth muscle d. Stimulation of irritant airway receptors in airway epithelium e. Mast cell degranulation in the airways支气管平滑肌体液调节自主神经系统其他自主神经系统 支配内脏的外周神经系统，又称植物NS或内脏NS 主要功能：调节调节心肌心肌平滑肌平滑肌腺体腺体活动

16、活动神经系统主要的递质和受体系统神经系统主要的递质和受体系统中枢胆碱能系统神经中枢胆碱能系统神经*脊髓前角运动神经元脊髓前角运动神经元*丘脑后腹侧特异感觉投射纤维丘脑后腹侧特异感觉投射纤维*脑干网状结构上行激动系统脑干网状结构上行激动系统*尾核、壳核、苍白球尾核、壳核、苍白球*边缘系统边缘系统（梨状区、杏仁核、海马）（梨状区、杏仁核、海马）去甲肾上腺素能神经元及纤维：去甲肾上腺素能神经元及纤维： 以以NANA作为递质的神经元和纤维。作为递质的神经元和纤维。 CNSCNS：胞体主要集中在低位脑干（延髓、脑桥等）：胞体主要集中在低位脑干（延髓、脑桥等） PNSPNS：交感神经节内：交感神经节内神经

17、系统主要的递质和受体系统神经系统主要的递质和受体系统 肾上腺素能受体肾上腺素能受体 能与能与AdrAdr和和NANA结合的受体结合的受体 肾肾上上腺腺素素能能受受体体 1 2 1 2 3l肾上腺素能受体特征肾上腺素能受体特征肾上腺素能受体与肾上腺素能受体与M M受体具有高度同源性，受体具有高度同源性，结构十分相似，作用机制也通过结构十分相似，作用机制也通过G G蛋白介导。蛋白介导。受体（主要是受体（主要是1 1受体）受体） 产生的效应主要是兴奋性的，产生的效应主要是兴奋性的，受体（主要是受体（主要是2 2受体）受体） 产生的效应主要是抑制性的。产生的效应主要是抑制性的。交感神经主要的递质是乙酰胆碱副交感神经的主要递质是去甲肾上腺素 主支气管 肺导气部 肺呼吸部支气管上皮细胞支气管上皮细胞叶支气管至小