心脏性猝死余静

1、陇西县中西医结合医院陇西县中西医结合医院莫红霖莫红霖9/991SCD的概念及病因SCD相关的临床基础SCD的急性期治疗SCD的评估及ICD应用2010 美国心肺复苏及心血管急救指南更新要点9/992世界卫生组织的定义：猝死发生于出现症状后的一小时内。心源性猝死（SCD）是指在急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失的，由心脏原因引起的突发不可预料的死亡。SCD 在瞬间发生，绝大多数人由于脑供血不足在数秒到几分钟内发生意识丧失。大部分SCD患者被发现患有潜在的心脏疾病。9/993l全球每年约全球每年约300300多万人发生多万人发生SCDSCD，存活率，存活率1%1%。 l美国每年美国每年40

2、 5040 50万人发生万人发生SCDSCD，存活率，存活率5%5%。l中国SCD的总人数约为54.4万/年。l2/3 2/3 的的SCDSCD发生在院外。发生在院外。lSCDSCD具有较高的复发风险。具有较高的复发风险。9/994Adapted from Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001.* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes80%冠心病冠心病15%心肌病心肌病5% 其他其他9/996SCD相关的心律失常相

3、关的心律失常室速室速62%心动过缓心动过缓17%尖端扭转型尖端扭转型室速室速 13%原发性原发性室颤室颤8%Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.约约80%80%的病例在持续性室速前有室性早搏增加。的病例在持续性室速前有室性早搏增加。在发生持续性室速前，这些心律失常多变。在发生持续性室速前，这些心律失常多变。约约1/31/3病例中，快速性心律失常起源于早期病例中，快速性心律失常起源于早期R on TR on T室性室性早搏早搏; ;剩余剩余2/3 2/3 病例，心律失常起源于晚发的室早病例，心律失常起源于晚发的室早。

4、10%SCD10%SCD存在心动过缓及心脏停搏，通常发生在非缺血存在心动过缓及心脏停搏，通常发生在非缺血性心肌病。性心肌病。部分心律失常非心源性，主要包括失血、中毒、溺水及部分心律失常非心源性，主要包括失血、中毒、溺水及肺栓塞。肺栓塞。9/9979/998缺血性心脏病缺血性心脏病慢性冠脉病伴心慢性冠脉病伴心肌梗死或心绞痛肌梗死或心绞痛冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛非缺血性心脏病非缺血性心脏病慢性冠脉病不伴心肌梗慢性冠脉病不伴心肌梗死或心绞痛死或心绞痛心肌病心肌病 梗阻型梗阻型, ,非梗阻非梗阻型型, , 非缺血型非缺血型心脏瓣膜病心脏瓣膜病先天性心脏病先天性心脏病长长QTQT

5、综合征综合征预激综合征预激综合征完全性心脏传导阻滞完全性心脏传导阻滞致心律失常型右室心肌致心律失常型右室心肌病病心肌炎心肌炎急性心包填塞急性心包填塞急性心脏破裂急性心脏破裂非心源性疾病非心源性疾病 婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征 溺水溺水 OSASOSAS 肺栓塞肺栓塞 药源性疾病药源性疾病 气道阻塞气道阻塞 无器质性心脏病无器质性心脏病 原原发性心电疾病发性心电疾病, , 胸部创胸部创伤伤 ( (心脏震荡心脏震荡), ), “ “BrugadaBrugada” ”综合征综合征9/999一项随访了一项随访了38年的年的Framingham心脏研究课题提示，男性与女性每年猝心脏研究课题提示，男性与

6、女性每年猝死的发生率均随年龄增长而增高。然而，在每个相同年龄段男性的猝死死的发生率均随年龄增长而增高。然而，在每个相同年龄段男性的猝死率明显要高于女性。率明显要高于女性。Am Heart J 1998; 136:2051.1. 心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死 急性心肌梗死后急性心肌梗死后24482448小时内，约有小时内，约有15% 15% 发生室颤的风险，但在发生室颤的风险，但在接下来的几天，室颤的发生率仅有接下来的几天，室颤的发生率仅有3%3%左右。左右。 当急性心梗诱发室颤时，在猝死发生前数分钟至数小时可出现心当急性心梗诱发室颤时，在猝死发生前数分钟至数小时可出现心梗症状；超过梗症

7、状；超过80%80%的室颤发作发生在心梗后的室颤发作发生在心梗后6 6小时以内。小时以内。9/9910Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.LVEF% SCD Victims7.5%5.1%2.8%1.4%2. 2. 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭增加了人群充血性心力衰竭增加了人群SCDSCD总的发生率和死亡率，总的发生率和死亡率，LVEFLVEF越低，越低，SCDSCD发生率越高。发生率越高。9/9912Framingham心脏研究随访心脏研究随访38年，年，CHF显著的增加了人群中显著的增加了人群中SCD发

8、发生率和总体死亡率。生率和总体死亡率。 *P 10 PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalp log-rank 0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBp log-rank 0.00010.863. 3. 左心室肥厚左心室肥厚 高血压伴左心室肥厚增加高血压伴左心室肥厚增加SCDSCD的发生风险。的发生风险。 研究发现，高血压合并左心室肥厚的患者研究发现，高血压合并左心室肥厚的患者, , 冠脉疾冠脉疾病不明显，但病不明

9、显，但SCDSCD的风险增大。的风险增大。 左室肥厚是左室肥厚是SCDSCD的独立的危险因素。的独立的危险因素。9/99144.4. 原发性心电异常原发性心电异常 Brugada综合征 心电图异常是Brugada综合征的特点，包括右束支传导阻滞和V1至V3导联ST段抬高。9/9915家族史家族史 SCDSCD具有明显的家族聚集性。具有明显的家族聚集性。 基因异常基因异常 与猝死相关的基因缺失位点位于常染色体与猝死相关的基因缺失位点位于常染色体1p1-1p1-1q11q1。 若患者持续存在心脏传导异常或窦性心动过缓若患者持续存在心脏传导异常或窦性心动过缓, ,有有症状症状, , 则需行起搏治疗。

10、则需行起搏治疗。 猝死一般发生于年龄猝死一般发生于年龄3030岁且未采取起搏治疗的患岁且未采取起搏治疗的患者。者。9/99165. 5. 心脏震荡心脏震荡 年轻的运动员或学生被一些物体（如，棒球，冰球甚年轻的运动员或学生被一些物体（如，棒球，冰球甚至拳头）撞击心前区。至拳头）撞击心前区。 一项调查指出，复极时，在高一项调查指出，复极时，在高T T波出现前对动物模型进波出现前对动物模型进行低能量胸壁击打，可能诱导室颤。行低能量胸壁击打，可能诱导室颤。9/9917初始心律失常为初始心律失常为心脏停搏心脏停搏, , 复苏成功的可能性极复苏成功的可能性极低，若复苏在院外进行，只有低，若复苏在院外进行，

11、只有 10%10%的患者得的患者得以幸存，并住院治疗。以幸存，并住院治疗。若初始心律失常为持续性室速，复苏的结局相若初始心律失常为持续性室速，复苏的结局相对较好。（存活率为对较好。（存活率为65% 70%)65% 70%)约约25%25%室颤患者可康复出院，绝大多数此类患室颤患者可康复出院，绝大多数此类患者为者为AMIAMI。无脉电活动导致的无脉电活动导致的SCDSCD，复苏后结局较差，复苏后结局较差。9/99189/991910%10%患者死于复发性心律失常，患者死于复发性心律失常，30%30%患者死于低心输出量或心源患者死于低心输出量或心源性休克。性休克。心源性原因缺氧性脑病缺氧性脑病长期

12、依赖呼吸机引起的呼吸系统长期依赖呼吸机引起的呼吸系统并发症并发症非心源性原因除开始实施除开始实施CPRCPR的时间较迟外，仍有很多其他因素的时间较迟外，仍有很多其他因素与不良与不良CPRCPR复苏结局相关。复苏结局相关。 癌症或阿尔茨海默症癌症或阿尔茨海默症 具有超过具有超过2 2 种慢性病病种慢性病病史史 具有心脏疾病史具有心脏疾病史9/9920 缺乏基本生命体征缺乏基本生命体征 败血症败血症 初始心律失常为心脏停搏初始心律失常为心脏停搏或无脉电活动或无脉电活动 CPR持续时间持续时间5分钟分钟 脑血管意外伴严重神经损脑血管意外伴严重神经损伤伤唯一有效的终止室颤的方法为：使用唯一有效的终止室

13、颤的方法为：使用200-400J200-400J 能量能量经胸壁行非同步除颤。经胸壁行非同步除颤。首次除颤能否成功主要取决于心律失常的持续时间首次除颤能否成功主要取决于心律失常的持续时间及除颤是否及时。及除颤是否及时。当室颤持续时间短至数分钟甚至数秒时，治疗的成当室颤持续时间短至数分钟甚至数秒时，治疗的成功率较高功率较高。9/9921胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作，减少心律失胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作，减少心律失常死亡和总死亡率常死亡和总死亡率 ，可以减少心衰病人的死亡率。，可以减少心衰病人的死亡率。静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有静脉胺碘酮可用于急诊室性

14、心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。心肌缺血和心功能不全者。胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选。发性室速一般也不宜首选。9/9922应用适应症应用适应症主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/ /室颤。室颤。 胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（电除颤无效的情况

15、下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg300mg，一次静注），一次静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷用于急性再负荷9/9923静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量静脉负荷量3 35mg/kg5mg/kg，稀释后，稀释后1010分钟内静注。如果分钟内静注。如果需要，需要，15153030分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.51.53mg/kg3mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量静脉维持量应在负

16、荷量之后立即开始，开始剂量1.01.01.5mg/1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过静脉维持最好不超过4 45 5天。但少数顽固室速病例可能天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间需要更长的时间与口服胺碘酮叠加与口服胺碘酮叠加在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加给一剂负荷量后将维持量增加9/9924静脉胺碘酮的剂量静脉胺碘酮的剂量300mg300mg静脉推静脉推( (稀释于稀释于5%GS 20-30ml)5%GS 20-30ml)，对

17、于复发或顽固性，对于复发或顽固性VF/VTVF/VT在在3-53-5分钟内另给分钟内另给150mg150mg静脉推，继之静脉推，继之1mg/min 1mg/min 静点静点6 6小时，然后小时，然后0.5mg/min0.5mg/min维持维持2424小时。小时。静脉胺碘酮的总剂量一般认为静脉胺碘酮的总剂量一般认为1200mg/d1200mg/d比较合适比较合适我们在临床实践中最大剂量不超过我们在临床实践中最大剂量不超过2000mg2000mg，没有增加心动过缓，没有增加心动过缓，低血压或，低血压或QTQT延长等副作用延长等副作用病情需要，严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。病情需要，严密观察下

18、可以使用大剂量静脉胺碘酮。 9/9925关于顽固室速关于顽固室速/ /室颤的治疗室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因注意寻找并纠正病因及诱因应确定是否用足了剂量。如无明确的副作用，应该坚持使用，只应确定是否用足了剂量。如无明确的副作用，应该坚持使用，只有达到了一定的量后才能有效。有达到了一定的量后才能有效。考虑联合用药，考虑联合用药， 联合使用利多卡因，美西律等。联合使用利多卡因，美西律等。 与与-阻滞剂联合：艾司洛尔，阿替洛尔，比索洛尔，美托洛尔阻滞剂联合：艾司洛尔，阿替洛尔，比索洛尔，美托洛尔。9/9926静脉注射胺碘酮静脉注射胺碘酮 ARRESTARREST试验试验 ( (院外使用胺碘酮

19、对顽固性持续性室速进院外使用胺碘酮对顽固性持续性室速进行复苏行复苏) ) 随机选择随机选择504504名由室颤或无脉室速引起的心脏停搏患名由室颤或无脉室速引起的心脏停搏患者，在进行至少者，在进行至少3 3次电除颤后仍未复苏。此时分别给次电除颤后仍未复苏。此时分别给予予300mg300mg胺碘酮静脉注射或安慰剂治疗。胺碘酮静脉注射或安慰剂治疗。 胺碘酮治疗组院内生存率明显较高。（胺碘酮治疗组院内生存率明显较高。（44%:44%:，35%35%） 给药时间为院内存活率的独立预测因子；越快的给予给药时间为院内存活率的独立预测因子；越快的给予药物治疗，治疗预后越好。药物治疗，治疗预后越好。 超过超过5

20、0%50%的患者出院后并未发现神经功能的损伤。的患者出院后并未发现神经功能的损伤。9/9927进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺 、 胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价评估应在复苏后立即开始。评估应在复苏后立即开始。明确所有可导致明确所有可导致SCDSCD发生的诱发因素并加

21、以治疗，以发生的诱发因素并加以治疗，以预防复发。预防复发。询问患者或询问患者或/ /和家属既往有无相关心脏病史，既往服药和家属既往有无相关心脏病史，既往服药史（尤其是抗心律失常药物，利尿剂或地高辛等）及史（尤其是抗心律失常药物，利尿剂或地高辛等）及相关前驱症状。相关前驱症状。9/9929电解质紊乱电解质紊乱 任何可逆性代谢紊乱均应及时进行纠正，尤其是低钾血症及低镁任何可逆性代谢紊乱均应及时进行纠正，尤其是低钾血症及低镁血症。这两种代谢紊乱都可能诱发室速。血症。这两种代谢紊乱都可能诱发室速。抗心律失常药物抗心律失常药物 只要条件允许，在采取任何诊断性治疗之前就应停止使用抗心律只要条件允许，在采取

22、任何诊断性治疗之前就应停止使用抗心律失常药物。失常药物。9/9930使用违禁药品（如，可卡因）可直接导致心律失常或者引使用违禁药品（如，可卡因）可直接导致心律失常或者引起冠状动脉痉挛和缺血。起冠状动脉痉挛和缺血。后天获得后天获得( (如，药物或电解质紊乱）或先天遗传的长如，药物或电解质紊乱）或先天遗传的长QTQT间间期期9/9931心脏评估最基本的方法是为患者进行全面的心心脏评估最基本的方法是为患者进行全面的心脏检查，从而明确有无潜在性心脏病及其性质脏检查，从而明确有无潜在性心脏病及其性质和程度。和程度。左心室功能和冠脉的结构需要被评估。一般可左心室功能和冠脉的结构需要被评估。一般可以通过体格

23、检查、超声心动图及心脏导管检查以通过体格检查、超声心动图及心脏导管检查来进行监测。如果条件允许，还可以采用心肌来进行监测。如果条件允许，还可以采用心肌活检技术。活检技术。由心肌抑顿引起的左心室功能紊乱可能会导致由心肌抑顿引起的左心室功能紊乱可能会导致心脏停搏，左心室功能的基线评估应在复苏后心脏停搏，左心室功能的基线评估应在复苏后4848小时内进行。小时内进行。9/9932SCDSCD的评估和治疗有多种不同途径。的评估和治疗有多种不同途径。包含全面的评估心律失常，明确基线类型、频率及心室包含全面的评估心律失常，明确基线类型、频率及心室异位的复发性和可诱导的室速。异位的复发性和可诱导的室速。使用使

24、用4848小时非侵入性动态监测，运动试验及侵入性电生小时非侵入性动态监测，运动试验及侵入性电生理检查。理检查。9/9933药物治疗药物治疗电生理检查指导电生理检查指导无创检查指导无创检查指导经验性用抗心律失常经验性用抗心律失常药物药物心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级，IA适应症。2. NYHA II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者，IB适应症。3. 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I级患者，IA适应症。4. 心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40%，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速，IB适应症。植入ICD，应

25、充分尊重患者本人的意愿9/99359/99369/9937进行初级心肺复苏的患者出院后存活的百分比明显较高进行初级心肺复苏的患者出院后存活的百分比明显较高按压速率至少为每分钟按压速率至少为每分钟 100 100 次（而不再是每分钟次（而不再是每分钟“大约大约” 100 100 次次成人按压幅度至少为成人按压幅度至少为 5 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 4 厘米，儿童厘米，儿童大约为大约为 5 5 厘米）厘米）保证每次按压后胸部回弹保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断尽可能减少胸

26、外按压的中断将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从程序从 A-B-CA-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为为 C-A-BC-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）（胸外按压、开放气道、人工呼吸）对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压通气比率建议值的按压通气比率建议值 ( (30:230:2) ) 并未更改并未更改仍然建议以大约每秒钟仍然建议以大约每秒钟 1 1 次的速率进行人工呼吸次的速率进行人工呼吸实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压 （速率为每（速率为每分钟至少分钟至少 100 100 次）且不必与呼吸同步次）且不必与呼吸同步之后，可按照大约每之后，可按照大约每 6 6 至至 8 8 秒钟秒钟 1 1 次呼吸的速率进行次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约人工呼吸（每分钟大约 8 8 至至 1010 次呼吸）次呼吸）基础生命支持的关键操作是基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤胸外按压和早期除颤。心肺复苏质量心肺复苏质量用力（用力（ 5 5