肾脏病常见症状的诊断及辨证

1、肾脏病常见症状的诊断及辨证要点 第一节 水肿v水肿是肾脏病最常见的症状。肾性水肿的临床特点是首先发生在组织松弛部位，如眼睑或颜面的水肿，晨起明显，然后发展至足踝部、下肢，严重时波及全身。其发展较为迅速，水肿性质软而易移动，常伴有其他肾病的征象，如高血压、蛋白尿、血尿以及管形尿等。 v水肿虽是肾病的主要表现，但水肿程度与肾病变的严重程度不呈正比，临床不作为判断预后的主要指标。肾性水肿的发病机制因病而异，但总体可分为肾炎性水肿和肾病性水肿。前者水肿发生机制主要由于肾小球滤过率降低，球管失衡、毛细血管液体静压增高，心力衰竭；后者水肿发生机制主要由于血浆胶体渗透压降低及有效血容量减少。v中医辨证v水肿

2、是指由于感受外邪、饮食失调或久病劳倦使肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利而致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。v（一）.病名分类v1本病在内经中称为“水”，根据不同症状分为风水、石水、涌水。v灵枢水胀篇对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”。v风水：水肿病的一种。多由风邪侵袭，肺失宣降，通调失司，水气不行而潴留体内所致，水肿以头面为著。v石水：水肿病的一种，由下焦阴寒水气凝聚所致，表现为少腹肿大且坚如石，腹满不喘。v涌

3、水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。v2金匮要略对水肿称为“水气”，金匮要略立有“水气病脉证并治”专篇。v以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。v皮水：由于脾虚湿盛水溢皮肤，虽无表证但脉亦浮，其水气在表。v正水：水肿的一种，多由脾肾阳虚，水停于里、上迫于肺所致。症见全身水肿，腹满，喘急等。v黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁，由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。v3宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。v阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，兼见肢冷神疲，小便清涩，大便溏薄，脉来沉迟，舌质淡胖等。v阳水：水肿之属实属热者，头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满，苔腻脉

4、数等。v备急千金要方水肿中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治：“一、面肿苍黑,是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不治；三、腰肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起者，是肾败不治；五、脐满反肿者，是脾败不治。”这些论述为水肿病的护理及预后判断提供了宝贵经验。v二、辨病辨证要点v1、辨病：水肿的形成原因很多，可以由一个主因引起，继有其他因素参与，由于因素之间相互联系，有时很难确定其中的主因。临床诊断在病史方面应询问过去有无水肿及有关心、肾、肝、内分泌等疾病的相应症状，以及水肿最先出现的部位、分布、发展情况及处理结果，本次水肿始发部位、分布、原因、接受诊治过程，还应了解平时生活习惯、营养条件、健

5、康状况、日常用药、过敏现象及职业上接触的物质、妇女月经史及生育史。 v体检因观察患者水肿的部位、属全身抑或局部，是否对称及上下肢分布情况，相应部位有无静脉曲张、局部红肿及疼痛，水肿邻近组织有无条索状或肿胀的淋巴结。实验室检查除常规项目外，血尿等生化检查，肝、肾、内分泌、消化系统功能测定，血气分析等都对明确诊断有帮助。v2、辨证要点：v（一）水肿病证首先须辨阳水、阴水。 v辨证上，仍以阴阳为纲，凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪，证见表、热、实证者，多按阳水论治；饮食劳倦，房劳过度，损伤正气，证见里、虚、寒证者，多从阴水论治。但阴水、阳水并非一成不变，是可以互相转化的。如阳水久延不退，致正气日衰，

6、水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪，水肿增剧，标证占居主要地位时，又当急则治标，从阳水论治。v（二）辨水肿之病因： v一般而言，水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿；水肿而伴有咽痛溲赤者，多属热；因疮痍、猩红赤斑而致水肿者，多属疮毒。（三）辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。v若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；v若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；v若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；v若水肿下肢明显，心悸怔忡，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。第二节 蛋白尿v自1825年发现蛋白尿作为肾脏病的的标志

7、至今，蛋白尿仍是肾脏病临床诊断的一个重要指标。健康成人的肾小球滤液中含有低分子蛋白质，其经过肾小管时90%以上被重吸收，故24小时尿蛋白定量150Mg。当尿中蛋白质含量增加时，可用定性及定量方法测知。目前常规尿蛋白检查有定性、定量、电泳及尿特定蛋白检查法等。v蛋白尿的发生原理主要包括：肾小球滤过膜通透性的改变：v组织异常蛋白存在： v肾小管上皮和尿路粘膜分泌异常： v其他：当肾脏和尿路的静脉或淋巴液回流有障碍时，可因郁血（淋巴郁积）致少量蛋白质溢入尿中，但其量极微而无临床意义。另外，下尿路有病变时，炎性分泌物混入尿中；男性精液和前列腺液亦常随尿排出，这些分泌物中的蛋白质亦可引起蛋白尿，但严格说

8、来这些并不属于真性蛋白尿的范畴。 一、中医辨证v蛋白尿是多种肾脏疾病的一个临床表现，须进行尿液理化检查才能发现的的症状，往往与肾脏疾病的其他表现如水肿、血尿、高血压、肾功能损害等并存，此时的辨证当以这些可见之症为主要依据进行。如其他肾脏疾病表现不明显或经治消失而蛋白尿未愈者，此时应根据全面的表现如从面唇舌色、口味喜恶、二便、相关病史和用药史、脉象、血浆白蛋白及尿FDP等来进行辨证。v二、辨病辨证要点v蛋白尿的临床诊断首先应判定病理性蛋白尿。尿中混入血液、脓液时，常规尿蛋白定性检查亦可呈阳性反应。这种尿标本在沉渣中可见到多量红细胞或细胞、扁平上皮细胞。将此标本离心沉淀、或经滤过后，则蛋白定性检查

9、会转为阴性。 v尿液如长期停放或冷却，可因尿中析出结晶而发生混浊，但这种混浊经加温后多会消失，或者加入少许醋酸后亦可使其变清，而含有蛋白的尿则加温或加醋酸后，则混浊更甚。 v下尿路蛋白尿除有下尿路疾病表现外，在尿沉渣中无管型。v生理性蛋白尿分功能性与体位性蛋白尿两类，前者是指肾实质无器质性损害，体内也无异常的蛋白质需排出所致的蛋白尿，其蛋白尿的产生有一定诱因，如发热、受冻、剧烈运动、高温作业、应激状态、右心功能不全等； v后者是指在直立位或脊椎前凸位时出现的蛋白尿，特征是晨起尿蛋白阴性，活动后逐渐出现蛋白尿，平卧后又可转为阴性。 v生理性蛋白尿为暂时性、良性蛋白尿，原因去除后，蛋白尿也随之消失

10、。病理性蛋白尿是指各种原发或继发性肾疾病所致的蛋白尿，其特点为蛋白尿持续不消退，或伴有血尿、浮肿、高血压等表现，也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症状或体征。v第二应对尿蛋白根据分子量大小进行分类。v尿蛋白根据其分子量可分为小分子、中分子和大分子蛋白质，按其分子量不同的蛋白质组成，临床分为选择性和非选择性蛋白尿。 v选择性蛋白尿 v非选择性蛋白尿 v尿蛋白分子量的分析对临床诊断、鉴别诊断、病理改变、病情、治疗和预后估计均有参考意义，但对于尿蛋白定量1克/日者，临床意义不大，只有3克/日时，作该项检查才有意义，其原因为肾小管对滤过某些蛋白质的特异性重吸收和分泌作用，在尿蛋白少量可明显改变尿蛋白的组成

11、。v最后对肾性蛋白尿进行鉴别诊断。蛋白尿的临床鉴别诊断，一般根据病史、体检及实验室检查等资料进行综合分析，得出初步诊断，进一步可行肾活检以明确肾脏病理变化。 v伴有水肿、高血压、血尿的蛋白尿多为原发性和继发性肾小球疾病。倦有明显水肿、低蛋白血症、高脂血症的大量蛋白尿（ 3.5克/24时）者，则为肾病综合征。 v伴有高血压和其他器官动脉硬化表现的蛋白尿，见于肾小动脉硬化症。伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，尿培养有致病菌的蛋白尿，见于肾盂肾炎。 v妊娠期出现的蛋白尿，若无高血压和明显水肿，且蛋白尿又不多者，则可能为郁血性蛋白尿；若伴有高血压和明显水肿者，则常为妊娠肾病的表现。 v若蛋白尿出现

12、在有多年糖尿病史的患者，应考虑糖尿病肾病的可能性。 v尿中出现氨基酸、葡萄糖和大量磷酸盐的蛋白尿，多为先天性肾小管疾病，如FANCONI综合征、脑-眼-肾综合征，或者是药物、重金属所致的肾损害。 v如尿蛋白为BEME-JONES蛋白，则可确定为多发性骨髓瘤或巨球蛋白血症，或者淀粉样变性。 v血红蛋白尿和肌红蛋白尿的颜色较深，尿中蛋白质为血红蛋白或肌红蛋白，临床上有血管内溶血或肌肉创伤等表现。 v肾淀粉样变性同时兼有其他器官淀粉样变性的表现。遗传性肾病则有家族史，并多数伴有神经性耳聋、眼部异常症状。v人体蛋白质靠食物中摄取。人体中的蛋白质属中医所说的精微。精微的丧失是因外邪侵袭，脏腑功能失调所致

13、，再由病理产物湿、瘀的作用，使蛋白的流失加重。 v其中脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是蛋白尿产生的直接机制，因此脾肾功能失调是产生蛋白尿的基本病机，但风邪、湿热（毒）邪、瘀血等因素在蛋白尿的发生及病情加重过程中有重要影响。 v故蛋白尿的形成机制常是气血阴阳的虚损、脏腑功能失调、病邪的干扰交织在一起，表现为正虚邪实、虚实夹杂的证候。 v一般来说，肺失宣降常见于急性肾炎或慢性肾炎因上呼吸道感染而急性发作者，尿常规检查除有蛋白外，尚有少量红细胞或颗粒管型。 v脾失健运常见于慢性肾炎、肾病综合征蛋白尿长期流失不止，或疲劳、劳动后增多。 v肾失固摄多见于慢性肾炎、肾病综合征后期，无明显水肿而蛋白

14、尿持续不消者。 v肝失疏泄多见于肝肾同病或使用免疫抑制剂肝损害者。 v阳虚多为慢性肾炎肾病型或肾病综合征，尿蛋白明显增多，血清白蛋白明显降低，总胆固醇明显增高。阴虚多为慢性肾炎或肾病综合征反复发作，或急性肾炎后期水肿消失后，血压偏高或慢性肾炎阶段过用温燥药之后。 v湿热者多见于肾炎综合征以蛋白尿为主伴血尿者，或体内炎症病灶反复感染致蛋白尿反复不愈，或使用皮质激素的患者。淤血可见于肾脏疾患，尤在慢性肾炎高血压型以及慢性肾炎伴肾功能不全、氮质血症中多见。 第三节 血尿v尿液中出现较多的红细胞，称为血尿。凡新鲜中段尿10ml，离心沉淀（1500转/分，15分钟），留取0.5ml尿沉渣作镜检，如每高倍

15、视野3个红细胞，即可诊断为血尿。血尿是泌尿系统可能有严重的讯号，即使血尿轻微、间断出现或全无症状，亦应详细地进行病因检查。v 血尿的病因可分为泌尿系统疾病、全身性疾病、尿路邻近器官疾病等三类，其中95以上的血尿是由于泌尿系本身疾病所致，80是由于肾小球疾病、感染和泌尿系肿瘤所致。 v血尿常见病因的初步确定，首先应结合发病年龄，伴随的临床表现，地方性流行病、多发病等，作出初步筛选。 v小儿期的血尿多见于急性肾炎、泌尿系结石、胡桃夹现象等。青少年或中年出现血尿，应考虑为泌尿系感染、结石或肾炎等。 v四十岁以上无痛性血尿，应多考虑泌尿系肿瘤。如伴有肾绞痛者，应考虑肾、输尿管结石。伴有膀胱刺激症状，如

16、病程长，病情起伏不愈且日益加重者，应考虑膀胱肿瘤、膀胱结核的可能性； v如同时伴有高热、腰痛，则应考虑肾盂肾炎；如同时伴有排尿痛，尿流中断或排尿困难则应注意膀胱或尿道结石的可能性。 v如伴有肾脏肿块，单侧性者应考虑肾脏肿瘤、孤立肾囊肿、种种原因所致的肾盂积水、肾下垂及异位肾等；双侧性者，则多考虑为先天性多囊肾。 v如伴有身体其他部位出血应考虑血液病、感染性疾病及其他全身性疾病等。如合并乳糜尿者，应考虑丝虫病，尤其在丝虫病流行区更应注意。如伴有浮肿、高血压、明显蛋白尿者，则应考虑肾小球肾炎。v 肾性血尿特征：血尿为全程性，均匀，暗棕色；可常伴发肾区钝痛或肾绞痛；血块为蠕虫状，时可发现红细胞管型或

17、其他管型；除非伴有膀胱病变，一般无明显排尿不适症状，只有血块堵塞尿道时才发生排尿困难。v 膀胱性血尿特征：常伴有排尿不适的症状，但肿瘤出血也可无排尿不适；血尿颜色较鲜红，可分全程血尿或终末血尿；血块呈不规则型。v 尿道及前列腺性血尿特征：尿呈鲜红色，前列腺及后尿道出血为终末血尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿；常伴有尿急、尿频、尿痛及排尿困难等表现。v一、中医辨证v中医认为血尿病机有寒热虚实的不同。实证多为尿血鲜红、紫红、或黯红有块，量多、发病急、病程短。虚证多见尿血淡红、量少、发病缓、病程长，但也可见暴脱而尿血量多者。实证和虚证虽各有其不同的病因病理，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向

18、虚证的转化。 v二、辨病辨证要点v血尿的的诊断应先确定真性血尿而排除假阳性。首先应排除子宫、阴道、直肠、痔疮出血或月经混入尿液或人为的血尿。 v其次须与“红色”尿鉴别，如血红蛋白尿、肌红蛋白尿、紫质病、尿酸盐尿及某些药物、食物所致。在这些红色尿中镜检均无红细胞，尿潜血试验除血红蛋白尿、肌红蛋白尿外也呈阴性。 v另外，应排除引起血尿假阴性的因素，如在酸性和低渗的环境中，红细胞极易溶解；尿比重在1.007以下时，红细胞的溶解度为100，这时即使存在血尿，但在显微镜下只见到少量红细胞甚至缺如，如果作尿隐血试验，可获阳性结果。v而血尿的鉴别重点是对肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别。肾小球性与非肾小球

19、性血尿的鉴别具有十分重要的临床意义。两者的病因完全不同，在对症治疗原则上也是相反的，前者常用抗凝、抗栓、抗血小板聚集或中药活血化淤治疗，而后者常用止血疗法。 v两类血尿的鉴别要点如下：详尽病史，如病史中较早出现浮肿或高血压常提示肾小球性血尿，如病史中伴尿路刺激征或肾绞痛或有明显血块在尿中出现常提示非肾小球性血尿。 v尿中出现红细胞管型者常为肾小球性血尿，尿中有白细胞管型常揭示肾盂肾炎，尿中存在大量结晶有可能是结石引起的非肾小球性血尿。 v运用相差显微镜或光学显微镜作尿红细胞形态观察，测定结果若为多形性（尿中红细胞数3.08.010 6/L，变形红细胞80以上）常提示为肾小球性血尿，若结果为均一

20、型尿中红细胞数3.08.010 6/L，变形红细胞20以下）常提示为非肾小球性血尿。若尿中变形红细胞和正常形态红细胞数目相等称为混合型，常提示肾小球损害合并肾小球部位以下的泌尿系损害。 v尿蛋白的圆盘电泳结果有参考价值，若圆盘电泳上出现中分子蛋白尿或高分子蛋白尿常提示肾小球性血尿。若出现类似于血浆蛋白质的电泳图形，表明是非肾小球性血尿。 v血免疫球蛋白的异常、血清补体的异常、尿FDP阳性等有利于肾小球性血尿的诊断。腹平片、膀胱镜、静脉肾盂造影以及CT检查有助于非肾小球性血尿的病因诊断。肾穿刺虽是一种创伤性检查，但可明确肾小球疾病的诊断，并可了解其病理类型和病变程度，对临床治疗及预后判断有指导意

21、义。v血尿证情复杂，其病性有寒热虚实的不同，病位有表里、气血、脏腑的区别，病情有轻重缓急的差异。临床上首先应辨明外感内伤及虚证实证。 v凡因风热犯肺、膀胱热结、火毒迫血所致属外感；而心肝火盛、阴虚火旺、脾肾不足、瘀血内阻属于内伤。外感以实证为主，内伤以虚证为主。 v实证常表现为下焦湿热、心火下移、瘀血阻滞等证候，虚证常表现为阴虚火旺、脾肾亏虚等证候。 v肾性血尿辨证与辨病相结合的一般规律为：外感风热常见于各型原发或继发性肾小球疾病，往往由上呼吸道感染而诱发血尿者；下焦湿热多见于泌尿系统炎症引起的血尿。v阴虚火旺者可见于原发性肾小球疾病或继发性肾小球疾病如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病等病程

22、迁延者、肾结核；脾肾两虚者临床多见慢性肾炎以镜下血尿为主久病之后、IgA肾病伴有贫血者、紫癜性肾炎久病正虚者以及膀胱肿瘤晚期患者等； v血络瘀滞者多见于紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、IgA肾病或慢性肾炎以血尿为主者；砂石阻滞者多为泌尿系结石。第四节 尿路刺激征v尿路刺激征包括尿频、尿急、尿痛和尿不尽的感觉，这些症状可单独出现，但常同时发生，是膀胱、尿道、前列腺炎症的特殊表现。尿频是指排尿次数增加（正常成人日间平均排尿46次），夜间就寝02次）；尿急是指有尿意即要排尿，常常出现尿失禁；尿痛是由于排尿时病损部位受刺激产生疼痛或烧灼感。v尿路刺激征最常见的原因是泌尿系统的感染和非感染性炎症刺激，前者包括膀

23、胱、尿道、前列腺和阴道感染性炎症；后者有非感染性尿道综合征、非感染性阴道炎、慢性间质性膀胱炎、理化因素刺激等。 v结石、异物、肿瘤等非感染性炎症刺激膀胱粘膜，兴奋排尿中枢，引起膀胱逼尿肌收缩也可出现尿道刺激征。另外膀胱容量减少可出现尿频，但尿急、尿痛可不显著。紧张、恐惧、寒冷引起膀胱神经调节功能失调，可出现尿频甚至尿急，但常无尿痛。v一、中医辨证v尿路刺激征属于中医“淋证”范畴，其基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病位在膀胱与肾，且与肝脾有关。病理因素主要为湿热之邪。v隋巢元方在诸病源候论中指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要病机理论。v（一）首辨六淋主症v辨六淋主症，除小便频涩、滴沥刺痛、小腹拘急引痛的共同症状外，各具特征。 v以起病急骤，小便灼热刺痛或伴有发热，腰痛据按者为热淋；尿血或夹血丝、血块明显者为血淋；尿中有细小沙石排出，排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍者为石淋；少腹胀满明