血液净化原理石家庄肾病

1、 血液净化原理石家庄肾病血液净化原理石家庄肾病 血液净化技术的飞速发展血液净化技术的飞速发展慢性肾衰患者的长期生存变为可能慢性肾衰患者的长期生存变为可能2前前 言言 肾脏的主要功能肾脏的主要功能 清除体内代谢产物清除体内代谢产物维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡内分泌作用内分泌作用3 肾脏的主要功能肾脏的主要功能肾小球滤过肾小球滤过180L/24h4肾小管重吸收肾小管重吸收（排尿（排尿2升升/24h)Na+ K+ Ca+ H2O 正常人体肾脏功能正常人体肾脏功能5 血肌酐血肌酐（Scr) 59130umol/L 血尿素血尿素 (BUN)36.5mmol/L 80120ml/min 肾功能

2、衰竭肾功能衰竭急性肾损伤急性肾损伤创伤、感染、循环衰竭等创伤、感染、循环衰竭等慢性肾衰慢性肾衰各种终末期肾病各种终末期肾病 功能恢复功能恢复可逆或不可逆可逆或不可逆功能恢复不可逆功能恢复不可逆维持性血液净化维持性血液净化6Chronic renal failure,CRFAcute renal failure/injury ARF/AKI 的的分级诊断标准分级诊断标准分分 级级Scr或或GFR尿尿 量量危险危险(Risk)Scr上升或超过原来的上升或超过原来的1.5倍或倍或GFR下降下降25%0.5ml/(kgh)时间时间6h损伤损伤(Injury)Scr上升或超过原来的上升或超过原来的2倍或

3、倍或GFR下降下降25%0.5ml/(kgh)时间时间12h衰竭衰竭(Failure)Scr上升或超过原来的上升或超过原来的3倍或倍或GFR下降下降75%0.3ml/(kgh)时间时间24h或无尿量或无尿量肾功能丧失肾功能丧失(Loss)持续肾衰竭持续肾衰竭4周周终末期肾病终末期肾病(ESRD)持续肾衰竭持续肾衰竭3月月 终末期肾病终末期肾病（ESRD) 8 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾小动脉硬化肾小动脉硬化 多囊肾多囊肾 肾脏功能丧失肾脏功能丧失 的的分类的定义分类的定义分分 期期 描描 述述GFR（ml/min/1.73m2)1 肾损伤肾损伤GFR正常或增加正常或

4、增加902 GFR轻度下降轻度下降60893 GFR中度下降中度下降30594 GFR严重下降严重下降15295 肾衰竭肾衰竭15需准备透析需准备透析 终末期肾病终末期肾病(ESRD) 肾脏功能丧失肾脏功能丧失10 丧失清除体内代谢产物能力丧失清除体内代谢产物能力 不能维持水电解质酸碱平衡不能维持水电解质酸碱平衡 丧失内分泌作用丧失内分泌作用 肾脏功能丧失肾脏功能丧失 - 肾脏替代肾脏替代 血液净化血液净化 腹膜透析腹膜透析肾脏移植肾脏移植(肾源奇缺）肾源奇缺）11 肾脏替代肾脏替代 血液净化血液净化 腹膜透析腹膜透析 肾脏移植肾脏移植血液透析血液透析(血液滤过血液滤过血液透析滤过血液透析滤过

5、血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换CRRT12 血液净化作用血液净化作用清除各种代谢产物、毒物、药物过量和清除各种代谢产物、毒物、药物过量和 某些致病因子某些致病因子, ,清除抗体（移植受者体内清除抗体（移植受者体内 抗体、免疫复合物、炎症介质）抗体、免疫复合物、炎症介质）调节水、电解质、酸硷平衡调节水、电解质、酸硷平衡13- 超出肾脏病治疗范畴超出肾脏病治疗范畴 人体肾小球人体肾小球 40000-60000d 注：白蛋白注：白蛋白65000d 人体肾脏生理人体肾脏生理 滤过滤过14 尿毒症毒素溶质尿毒症毒素溶质分子量分子量 15小分子物质中分子物质大分子物质尿素尿素.肌酐肌酐.胍胍 .酚类酚类

6、 菊粉菊粉 生物肾生物肾& &人工肾人工肾16排泄人体正常的代谢产物排泄人体正常的代谢产物急慢性肾衰替代治疗急慢性肾衰替代治疗毒物毒物. .药物药物. .免疫复合物等免疫复合物等超出排泄能力需血液净化治疗超出排泄能力需血液净化治疗长期治疗效果不能完全长期治疗效果不能完全达到生物肾的功能达到生物肾的功能 血液净化治疗的血液净化治疗的“四大四大”原理原理r 弥弥 散散r 对对 流流r 吸吸 附附 r 超超 滤滤 清除小分子物质清除小分子物质清除中分子物质清除中分子物质吸附与蛋白结合的吸附与蛋白结合的毒素、炎症介质毒素、炎症介质清除水份清除水份17 弥散弥散（血液透析（血液透析HD）

7、溶质通过浓度梯度自高浓度一侧溶质通过浓度梯度自高浓度一侧 向低浓度一侧向低浓度一侧18清除小分子物质清除小分子物质（2000d） 肌酐、尿素、尿酸肌酐、尿素、尿酸 半透膜外透析液循环半透膜内（纤维内）血液循环 溶质的弥散通量溶质的弥散通量 弥散面积（膜面积），半透膜厚度 浓度梯度 血流率（ml/min) 透析液流率（ml/min) 对流对流（血液滤过（血液滤过HF ）水通过膜大量移动时拖曵溶质一起水通过膜大量移动时拖曵溶质一起 移动，这一溶质转运过程称为移动，这一溶质转运过程称为传质的推动力并非浓度差传质的推动力并非浓度差力学强度的差异力学强度的差异21清除中分子物质（清除中分子物质（ 半透膜

8、内（纤维内）血液循环 血液循环补充置换液对流对流（血液滤过（血液滤过HF） 模拟肾小球的滤过作用 更接近人体生理功能对流对流（血液滤过（血液滤过HF） 溶质对流传质速率溶质对流传质速率 传质面积（膜面积），半透膜通量传质面积（膜面积），半透膜通量 传质推动力（膜两侧压力差）传质推动力（膜两侧压力差） 血流率（血流率（ml/min)ml/min) 血细胞比容血细胞比容 置换液输入方式，置换液量置换液输入方式，置换液量 吸吸 附附依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等净依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等净 化器吸附与蛋白结合的毒素或炎症介质化器吸附与蛋白结合的毒素或炎症介质 25 v 非选择性：非选择性：

9、 电荷或孔隙（分子筛原理）电荷或孔隙（分子筛原理） 活性炭、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等活性炭、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等 吸附剂分类吸附剂分类v 选择性：选择性： 生物亲和力或物理化学亲和力生物亲和力或物理化学亲和力 免疫吸附剂免疫吸附剂 吸吸 附附27活性炭：活性炭：树脂：树脂：半透膜：半透膜： 吸附材料（吸附剂）增加膜的疏水性增加膜的疏水性增加吸附能力增加吸附能力 椰壳为原料，处理后椰壳为原料，处理后疏松多孔，有吸附活性疏松多孔，有吸附活性 吸附树脂吸附树脂高分子聚合物高分子聚合物 吸吸 附附28活性炭：肌酐、尿酸、胍类活性炭：肌酐、尿酸、胍类 中分子物质、中分子物质、 外源性

10、药物外源性药物 、毒物毒物 树脂：胆红素、胆酸树脂：胆红素、胆酸 中分子物质中分子物质血液灌流血液灌流 1960，Schwab血浆置换血浆置换，PE1926，Haas血液透析血液透析，HD1979，Terman免疫吸附免疫吸附，IA自身免疫疾病自身免疫疾病免疫介导疾病免疫介导疾病发展概况发展概况 弃去弃去血浆血浆血细胞血细胞 + 置换液置换液全血全血血浆分离器血浆分离器血浆置换血浆置换（PEPE） 弃去弃去血浆血浆血细胞血细胞 + 小分子白蛋白小分子白蛋白 + 置换液置换液全血全血大分子大分子球蛋白球蛋白/CIC血浆分离器血浆分离器血浆成分分离器血浆成分分离器双重血浆置换双重血浆置换（DFPP

11、DFPP） 配基配基（抗原、抗体或有特定亲和力的物质）（抗原、抗体或有特定亲和力的物质）载体载体（吸附材料）（吸附材料）吸附柱吸附柱清除致病因子清除致病因子全血或血浆全血或血浆净化血液，缓解病情净化血液，缓解病情免疫吸附基本原理免疫吸附基本原理 结合原理结合原理Belak M. et al. Transfusion Science，1994，15（4）：）：419-422. 结合位点结合位点免疫球蛋白的功能区免疫球蛋白的功能区 Norbert Beaun et al. Exp. Opin. Invest. Drugs，2000，9（9）：）：2017-2038.免疫调控免疫调控v 快速清除血清

12、当中的快速清除血清当中的致病抗体和免疫复合物直致病抗体和免疫复合物直接改善临床症状；接改善临床症状；v 多次重复吸附，改变多次重复吸附，改变细胞免疫系统的激活标志细胞免疫系统的激活标志 超超 滤滤利用血液侧正压和透析液侧利用血液侧正压和透析液侧 负压所形成的跨膜压负压所形成的跨膜压 清除病人体内多余的水分清除病人体内多余的水分36 血液透析血液透析（清除小分子物质）（清除小分子物质）急慢性肾衰、中毒、其它疾病治疗急慢性肾衰、中毒、其它疾病治疗 GFR10-15ml/min Scr707umol/L 23次次/周周 10-12h/周周37 血液透析血液透析创伤、挤压伤、循环衰竭、多脏器衰竭等等创

13、伤、挤压伤、循环衰竭、多脏器衰竭等等（CRRT)38 血液透析血液透析急性中毒（内源性、外源性）急性中毒（内源性、外源性）内源性：氨、尿酸、乳酸、胆红素内源性：氨、尿酸、乳酸、胆红素外源性：止痛药、抗生素、镇静剂、兴奋剂外源性：止痛药、抗生素、镇静剂、兴奋剂 金属类、醇类、其它金属类、醇类、其它39 血液透析血液透析肝性昏迷、肝肾昏迷、肝硬变顽固腹水肝性昏迷、肝肾昏迷、肝硬变顽固腹水高尿酸血症、高胆红素血症等等高尿酸血症、高胆红素血症等等40 血液滤过血液滤过（清除中大分子物质）（清除中大分子物质）并不作为慢性肾衰常规治疗，但必须是定期应用并不作为慢性肾衰常规治疗，但必须是定期应用 降低与预防

14、慢性并发症的发生有帮助降低与预防慢性并发症的发生有帮助更适合于：更适合于： 顽固性低血压、高血压心血管功能不稳顽固性低血压、高血压心血管功能不稳 定患者治疗定患者治疗41 血液灌流血液灌流清除与蛋白、脂类相结合而血液透析清除与蛋白、脂类相结合而血液透析 血液滤过不能清除的物质血液滤过不能清除的物质42清除外源性和内源性毒物、药物、代谢产物清除外源性和内源性毒物、药物、代谢产物 与血透串联治疗尿毒症周围神经病变等并发症与血透串联治疗尿毒症周围神经病变等并发症 血浆置换血浆置换/ /免疫吸附免疫吸附去除致病血浆或选择性的去除致病血浆或选择性的 去除血浆中的致病因子去除血浆中的致病因子风湿免疫疾病风

15、湿免疫疾病 免疫性神经系统疾病免疫性神经系统疾病 血液、消化、肾脏系统疾病等等血液、消化、肾脏系统疾病等等43 44终末期肾病流行病学的概况终末期肾病流行病学的概况 国内外血液净化现状国内外血液净化现状 终末期肾病流行病学的概况终末期肾病流行病学的概况( (日本）日本）45上世纪六十年代就有登记 国外透析登记发展概况国外透析登记发展概况q19641964年，年，首次进行了欧洲多国肾脏资料登记首次进行了欧洲多国肾脏资料登记q19681968年年日本日本开始每年进行一次全国长期透析治疗状况开始每年进行一次全国长期透析治疗状况的调查的调查q19721972年年加拿大加拿大开始对开始对ESRFESRF

16、登记，首次报告于登记，首次报告于19741974年年q19891989年美国国家数据信息系统（年美国国家数据信息系统（USRDS)USRDS)，每年报告，每年报告ESRFESRF的发病率、患病率、死亡率、病因、患者特征等的发病率、患病率、死亡率、病因、患者特征等q19971997年国际肾脏数据登记联盟（年国际肾脏数据登记联盟（IFRR),2002IFRR),2002年全球有年全球有8686个国家和地区加入该联盟个国家和地区加入该联盟46 中国血液透析概况中国血液透析概况 缺乏全国终末期肾衰竭的发病率缺乏全国终末期肾衰竭的发病率 ( (incidence) ) 、患病率、患病率( (preval

17、ence) ) 死亡率、病因等重要资料死亡率、病因等重要资料 20062006年中国肾脏病专业委员会委托年中国肾脏病专业委员会委托 上海质控中心建立上海质控中心建立47 2008年年透析登记状况透析登记状况 （Chinese Society of Blood Purification,) 48全国全国31个省、自治区及直辖市个省、自治区及直辖市应答率应答率87（4 4省未参加登记）省未参加登记）（1999年应答率年应答率50） 终末期肾病发病率终末期肾病发病率/ /百万人口百万人口281.84pmp299.94pmp上海（上海（20062006）广东省（广东省（20052005）北京（北京（2

18、0062006）87.83pmp美国（美国（20012001）336pmp上海（上海（20072007）96.75pmp日本国（日本国（20072007）285pmp49 中国中国血液血液透析透析概況概況（至2008.12不完全統計）在中国需接受透析治疗的患者每年在中国需接受透析治疗的患者每年速度递增速度递增但至今接受肾脏替代治疗的患者不足总数的但至今接受肾脏替代治疗的患者不足总数的50 2007、2008年我国年我国ESRD透析总数透析总数51透析患者透析患者6507465074透析患者透析患者102863102863 2007年年. .2008年我国年我国ESRD患病率患病率52点患病率点

19、患病率51.7点患病率点患病率79.120072007每百万人口每百万人口20082008每百万人口每百万人口 日本、上海、全国点患病率变化日本、上海、全国点患病率变化/ /PMP 中国、日本血液中国、日本血液透析透析概況概況 至至2002008 8.12.12統計統計日本人口日本人口1亿亿2千万千万接受肾脏替代治疗的接受肾脏替代治疗的患者总数为患者总数为294473人人 至至2002008 8.12.12不完全統計不完全統計中国人口中国人口接受透析治疗的患者接受透析治疗的患者总数为总数为人人包括腹膜透析包括腹膜透析54 中国、日本慢性透析患者数的年变化中国、日本慢性透析患者数的年变化 医疗保

20、险状况医疗保险状况 医疗保险城乡居民覆盖医疗保险城乡居民覆盖近年来医疗保险覆盖为近年来医疗保险覆盖为上海上海已已实现实现全民医保全民医保56 展展 望望在第五届在第五届21世纪中美医学论坛上世纪中美医学论坛上 卫生保健覆盖城乡居民卫生保健覆盖城乡居民 保健水平进入发展中国家的前例保健水平进入发展中国家的前例 57 展展 望望随着中国经济快速发展随着中国经济快速发展 医保普照全国老百姓医保普照全国老百姓终末期肾病患者能够得到应有的治疗终末期肾病患者能够得到应有的治疗58 终末肾病患者终末肾病患者干细胞治疗干细胞治疗未来展望未来展望 谢谢谢谢60 肾脏的主要功能肾脏的主要功能肾小球滤过肾小球滤过180L/24h61肾小管重吸收肾小管重吸收（排尿（排尿2升升/24h)Na+ K+ Ca+ H2O 肾功能衰竭肾功能衰竭急性肾损伤急性肾损伤创伤、感染、循环衰竭等创伤、感染、循环衰竭等慢性肾衰慢性肾衰各种终末期肾病各种终末期肾病 功能恢复功能恢复可逆或不可逆可逆或不可逆功能恢复不可逆功能恢复不可逆维持性血