大病保险政策解读(保险机构)

1、新农合大病保险新农合大病保险张家口市卫生和计划生育委员会张家口市卫生和计划生育委员会 基妇科基妇科 姚文莉姚文莉20152015年年9 9月月18 18日日一、新农合制度的建立及主要内容一、新农合制度的建立及主要内容二、实施新农合大病保险必要性及政策依据二、实施新农合大病保险必要性及政策依据三、我市实施新农合大病保险的相关政策三、我市实施新农合大病保险的相关政策四、承办大病保险服务需要注意的一些问题四、承办大病保险服务需要注意的一些问题一、新农合制度的建立一、新农合制度的建立及主要内容及主要内容（一）新农合的提出（一）新型农村合作医疗制度的概念（一）新型农村合作医疗制度的概念 新型农村合作医疗

2、制度（简称：新新型农村合作医疗制度（简称：新农合）是由政府组织、引导、支持，农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。互助共济制度。（二）新农合制度的特点（二）新农合制度的特点（1 1）强调政府责任）强调政府责任确立了政府在新农合制度的组织、引导职能。政确立了政府在新农合制度的组织、引导职能。政府组织、支持，卫生部门主管。县级政府成立由府组织、支持，卫生部门主管。县级政府成立由新型农村合作医疗管理委员会。成立专门的新农新型农村合作医疗管理委员会。成立专门的新农合经

3、办机构，所需的工作经费和人员经费由当地合经办机构，所需的工作经费和人员经费由当地财政承担，不得从合作医疗基金中挤占或挪用。财政承担，不得从合作医疗基金中挤占或挪用。确立了各级政府是筹资的主渠道。并随着经济发确立了各级政府是筹资的主渠道。并随着经济发展逐步提高。近年来，各级政府投入达到筹资总展逐步提高。近年来，各级政府投入达到筹资总额的额的80%80%左右。左右。 2 2、明确了补偿原则。以大病统筹为主，保大、明确了补偿原则。以大病统筹为主，保大兼顾保小。兼顾保小。3 3、提高统筹层次。实行基金县统筹，统一组、提高统筹层次。实行基金县统筹，统一组织管理，提高了抗风险的能力。织管理，提高了抗风险的

4、能力。4 4、强调了农民以户自愿参加的原则，并赋予、强调了农民以户自愿参加的原则，并赋予农民的知情权和监管权。农民的知情权和监管权。5 5、建立了新农合监督管理机制。成立新农合、建立了新农合监督管理机制。成立新农合监督管理委员会。实行定点医疗机构准入、监督管理委员会。实行定点医疗机构准入、退出机制。实行协议管理。对基金实行定期退出机制。实行协议管理。对基金实行定期审计等。审计等。6 6、与医疗救助制度同步推进。政府资助特困、与医疗救助制度同步推进。政府资助特困农民参加合作医疗；对参合的特困农民在享农民参加合作医疗；对参合的特困农民在享受到新农合基本补偿后，民政部门在给予医受到新农合基本补偿后，

5、民政部门在给予医疗救助。疗救助。（三）新农合制度的主要内容（三）新农合制度的主要内容历年筹资情况历年筹资情况年份年份人均筹资标准（元）人均筹资标准（元）筹资总额筹资总额 （万元）（万元）总额总额各级政府各级政府个人个人20052005303020201010744744200620065050404010102913291320072007505040401010120971209720082008909080801010236462364620092009100100808020202801228012201020101401401201202020408024080220112011230

6、23020020030306781367813201220122902902402405050859798597920132013340340280280606010190910190920142014390390320320707011739011739020152015490490380380110110144060144060宣传宣传缴纳缴纳参合农民参合农民个人缴费个人缴费各级地方财政各级地方财政中央财政中央财政资金筹集示意图资金筹集示意图一般住院、重大疾病医疗一般住院、重大疾病医疗救助、正常产住院分娩补助基金。占基金总额的救助、正常产住院分娩补助基金。占基金总额的60-70%。合合 作

7、作 医医 疗疗 基基 金金医疗补偿基金风险基金大病统筹基金门诊统筹基金住院补偿基金重大疾病基金住院分娩基金特殊病种大额门诊基金一般门诊基金（含家庭账户）一般诊疗基金门大病保险基金新农合补偿方案基本框架2014年和2015年我市新农合补偿框架 1 1、补偿模式：、补偿模式： 住院统筹住院统筹+ +门诊统筹门诊统筹+ +大病保险大病保险住院统筹住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救包括：一般住院、重大疾病医疗救助、正常产住院分娩助、正常产住院分娩门诊统筹门诊统筹包括：一般门诊（家庭账户）、特包括：一般门诊（家庭账户）、特殊病种大额门诊殊病种大额门诊大病保险大病保险：由商业保险公司承办补偿服务。：由

8、商业保险公司承办补偿服务。2、补偿标准（1）一般门诊补偿项项 目目2014年年2015年年筹资标准（元筹资标准（元/人均人均)4050起付线（元）起付线（元）补偿比（补偿比（%）40-45%50%封顶线（元封顶线（元/人）人）100-150100-200补偿范围补偿范围在乡、村医疗机构就诊在乡、村医疗机构就诊一般诊疗费：一般诊疗费：1 1）20142014年按人均年按人均1616元提取，元提取，20152015年按人均年按人均2020元提元提取。取。2 2）人均补助）人均补助6-96-9元。元。3 3）实施药品零差率和门诊统筹的，将门诊的挂号费）实施药品零差率和门诊统筹的，将门诊的挂号费、注射

9、费、输液费、药事服务费合并统称一般诊、注射费、输液费、药事服务费合并统称一般诊疗费。由县级物价、卫生、财政部门核定补助标疗费。由县级物价、卫生、财政部门核定补助标准，根据就诊人次给予补助。准，根据就诊人次给予补助。4 4）实行）实行“年初预算，年终决算，超支不补年初预算，年终决算，超支不补”的原则的原则。（2 2）特殊病种大额门诊补偿）特殊病种大额门诊补偿病种不少于病种不少于1818种。种。包括：高血压包括：高血压级高危及以上，风级高危及以上，风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度脑血管病后遗症（有

10、严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神病体功能障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神病、活动性肺结核、器官移植后使用抗排斥免疫调节、活动性肺结核、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、一些地方病（布病、大骨节病）等进行选择。剂、一些地方病（布病、大骨节病）等进行选择。起付线起付线50-10050-100元，补偿比

11、达到元，补偿比达到50-60%50-60%。封顶线视疾。封顶线视疾病费用各县区自定。病费用各县区自定。对终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病对终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等比照住院病人补偿办法予以补偿。、精神病等比照住院病人补偿办法予以补偿。（3 3）一般住院补偿）一般住院补偿：医疗机构级别医疗机构级别20142014年年20152015年年起付线起付线补偿比补偿比起付线起付线补偿比补偿比乡级乡级100-150100-15085-95%85-95%100-150100-15090-95%90-95%县级县级300-400300-40070-85%70-85%300-

12、400300-40075-85%75-85%市二级市二级800-1000800-100060-70%60-70%800-1000800-100060-70%60-70%市三级市三级1200-15001200-150055-65%55-65%1200-15001200-150055-65%55-65%省级省级1500-25001500-250050-60%50-60%1500-25001500-250050-60%50-60%省级以外省级以外2500-30002500-300045-55%45-55%2500-30002500-300045-55%45-55% 同年度再次住院，应再次扣除起付线（

13、恶性肿瘤放化疗多次住院除外）； 因同一疾病，从上级医院转入下级医院连续住院治疗的，在计算下级医院住院补偿费用时，不再扣除下级医院住院起付线；从下级转入上级医院进行治疗的，将下级医院起付线费用从上级医院起付线中扣除。 参合患者可自主选择统筹区域内的定点医疗机构，因病情需要转诊的，应到县合管中心办理转诊手续。因急危重症，不能病历转诊手续的，应及时报告当地合管中心，并在规定时间内补办手续。对未办理手续的，可根据适当降低补偿比或不予补偿。 对异地居住的（打工、就学）需到户籍地合管中心办理异地医疗登记备案后，在居住地定点医疗机构发生的费用可按当地补偿标准执行。对错过当年缴费期的计划内分娩的新生儿，随父母

14、一方享受新农合待遇。有下列情形的，新农合以参合患者实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿接受的医疗服务有专项资金补助接受的医疗服务有医疗机构减免的即新农合实际支付费用=（医药实际发生费用-专项补助)（4 4）、住院分娩：）、住院分娩：正常产正常产20142014年年补助补助300300元元；20152015年提高到年提高到500500元。病理及剖宫产比照元。病理及剖宫产比照住院补偿。住院补偿。（5 5）对符合白内障复明手术工程的，每例补）对符合白内障复明手术工程的，每例补助助500500元。元。（6 6）、重大疾病补偿）、重大疾病补偿：实施病种实施病种2222种。包括：儿童先心病，白血病，妇

15、种。包括：儿童先心病，白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染、肺癌透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染、肺癌，食道癌，胃癌、结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞，食道癌，胃癌、结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗塞，血友病，白血病，急性心肌梗塞，脑梗塞，血友病，型型糖尿病，甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症，尿道下裂糖尿病，甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症，尿道下裂。补偿办法：补偿办法：实行定额付费和最高限价付费的病种，按实际住实行定额付费和最高限价付费的病种，按实际住院费用的院费用的70%70%补偿，个人负担补偿

16、，个人负担30%30%。对实行项目付费的病种，按可报费用，县级医院对实行项目付费的病种，按可报费用，县级医院补偿补偿85%85%，市级医院补偿，市级医院补偿80%80%，省级医院补偿，省级医院补偿75%75%标标准核算补偿费。准核算补偿费。（7 7）、封顶线：）、封顶线： 20142014年，年度累计年，年度累计1010万元；万元；20152015年，年度累计年，年度累计1212万。万。（8 8）、其他补偿、）、其他补偿、国家基本药物（国家基本药物（520520种）在原补偿的基础上提高种）在原补偿的基础上提高10%10%；中医药中医药（包括中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合（包括中成药

17、、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）在原补偿的基础上再提高报销目录的中药制剂）在原补偿的基础上再提高5%5%。以上不得重复提高补偿比，两项最高累计补偿不超过以上不得重复提高补偿比，两项最高累计补偿不超过10%10%，提，提高补偿比后上限不得超过高补偿比后上限不得超过100%100%。新生儿出生新生儿出生时不在缴费时限内，所发生的用药费用纳入新农合时不在缴费时限内，所发生的用药费用纳入新农合补偿范围，所发生的补偿费用随父母一方计算。补偿范围，所发生的补偿费用随父母一方计算。5 5、严格基金管理、严格基金管理（1 1）实行基金专户存储、专帐管理。严格新农合基）实行基金专户存储、

18、专帐管理。严格新农合基金专户存储、专帐管理、专款专用、钱账分离、金专户存储、专帐管理、专款专用、钱账分离、封闭运行，所有资金必须存入基金专户。不得以封闭运行，所有资金必须存入基金专户。不得以任何理由挤占、挪用、截留。任何理由挤占、挪用、截留。（2 2）严格执行基金财务会计制度。做好新农合基金）严格执行基金财务会计制度。做好新农合基金预决算、会计核算、财务分析、监督检查。定期预决算、会计核算、财务分析、监督检查。定期对定点医疗机构新农合会计账簿、报销凭证、信对定点医疗机构新农合会计账簿、报销凭证、信息报表等资料进行内部审核。息报表等资料进行内部审核。（3 3）建立基金运行监控机制。制定并完善基金

19、在收）建立基金运行监控机制。制定并完善基金在收缴、存储、审核、补偿、拨付等环节的监控制度缴、存储、审核、补偿、拨付等环节的监控制度和工作流程。建立相互制约和监督的工作机制。和工作流程。建立相互制约和监督的工作机制。建立基金定期运行分析制度和预警机制，防范基建立基金定期运行分析制度和预警机制，防范基金风险。金风险。（4)4)加大稽查惩处力度。建立不定期巡查、稽查制加大稽查惩处力度。建立不定期巡查、稽查制度，加大对病历抽查和现场核实力度，及时发现度，加大对病历抽查和现场核实力度，及时发现就诊人次、就诊频率异常情况。建立定点医疗机就诊人次、就诊频率异常情况。建立定点医疗机构大额费用病例专家评审制度。

20、建立异地就医大构大额费用病例专家评审制度。建立异地就医大额费用和意外伤害核查制度。严格执行医疗费用额费用和意外伤害核查制度。严格执行医疗费用控制承诺制和定期通报制、超常约谈制，对控费控制承诺制和定期通报制、超常约谈制，对控费不力的医疗机构加大监管频次和惩处力度。严肃不力的医疗机构加大监管频次和惩处力度。严肃查处过度医疗、冒名顶替、串换药品、伪造住院查处过度医疗、冒名顶替、串换药品、伪造住院信息、弄虚作假等违规违纪行为，并建立不良行信息、弄虚作假等违规违纪行为，并建立不良行为记录制度。为记录制度。 (5)(5)建立违规违纪案件举报投诉查处机制。建立违规违纪案件举报投诉查处机制。设立举报箱、公布举

21、报电话。建立举报、设立举报箱、公布举报电话。建立举报、投诉登记、调查、核实制度，对发现的违投诉登记、调查、核实制度，对发现的违规违法行为，严肃处理。规违法行为，严肃处理。 (6)(6)新农合基金定期审计。县级新农合经办新农合基金定期审计。县级新农合经办机构应主动要求审计部门每年对新农合基机构应主动要求审计部门每年对新农合基金进行专项审计，对发现的问题及时整改。金进行专项审计，对发现的问题及时整改。 6 6、加强定点医疗机构监管、加强定点医疗机构监管（1 1）严格机构准入退出机制。依据新农合定点医疗）严格机构准入退出机制。依据新农合定点医疗机构管理办法或管理规定审批定点机构，并将名机构管理办法或

22、管理规定审批定点机构，并将名单向社会公布。严格执行服务协议管理和动态管单向社会公布。严格执行服务协议管理和动态管理。对不履行协议规定，甚至违反新农合规定的理。对不履行协议规定，甚至违反新农合规定的单位，给予警告、暂停补偿、取消定点机构资格单位，给予警告、暂停补偿、取消定点机构资格等处理。等处理。（2 2）加强定点机构组织管理。医院成立新农合工作）加强定点机构组织管理。医院成立新农合工作领导小组及管理办公室、审核结算处，配备相关领导小组及管理办公室、审核结算处，配备相关管理及业务人员，落实好新农合组织管理、监督管理及业务人员，落实好新农合组织管理、监督考核及审核结算等工作。建立和完善院内新农合考

23、核及审核结算等工作。建立和完善院内新农合管理各项规章制度和内控监督机制，开展新农合管理各项规章制度和内控监督机制，开展新农合政策宣传与培训。政策宣传与培训。（3 3）严格入住院管理。严格掌握出、入院和急、危、重症）严格入住院管理。严格掌握出、入院和急、危、重症及重症监护病房收治标准。认真查验住院患者证件和身份及重症监护病房收治标准。认真查验住院患者证件和身份是否属实。并在入院后是否属实。并在入院后2424小时之内将患者信息上传至新农小时之内将患者信息上传至新农合信息系统。合信息系统。（4 4）加强医疗机构服务行为管理。严格执行疾病诊疗技术）加强医疗机构服务行为管理。严格执行疾病诊疗技术常规、常

24、规、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则、临床路径管理等、临床路径管理等规定，坚持因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。规定，坚持因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行目录内药品及诊疗项目使用比例。严格执行目录严格执行目录内药品及诊疗项目使用比例。严格执行目录外药品、诊疗项目知情同意制度和二、三线药品及贵重药外药品、诊疗项目知情同意制度和二、三线药品及贵重药品、大型设备检查审批制度。建立对科室、对医务人员的品、大型设备检查审批制度。建立对科室、对医务人员的考核评价和奖惩制度，将次均费用上涨幅度、大型设备检考核评价和奖惩制度，将次均费用上涨幅度、大型设备检查阳性率、自费药

25、品使用比例、服务质量以及新农合制度查阳性率、自费药品使用比例、服务质量以及新农合制度执行情况等纳入科室和人员绩效考核范围。执行情况等纳入科室和人员绩效考核范围。（5 5）加强信息管理。新农合信息系统与医院）加强信息管理。新农合信息系统与医院HISHIS系统实现对系统实现对接，实现门诊、住院患者即时结报制。按月统计新农合基接，实现门诊、住院患者即时结报制。按月统计新农合基本信息，并定期进行运行数据分析。本信息，并定期进行运行数据分析。7 7、严格审核结算、严格审核结算（1 1）、门诊审核结算。落实乡村两级定点医疗机构）、门诊审核结算。落实乡村两级定点医疗机构总额预算管理。认真核实就医患者身份、证

26、件，总额预算管理。认真核实就医患者身份、证件，做到门诊治疗、辅助检查及补偿信息登记齐全。做到门诊治疗、辅助检查及补偿信息登记齐全。落实就诊即时结算。重点对串换药品、开假处方、落实就诊即时结算。重点对串换药品、开假处方、假发票、伪造补偿资料、医务人员代患者签字等假发票、伪造补偿资料、医务人员代患者签字等违规行为进行查处。违规行为进行查处。（2 2）、特殊病种大额门诊审核结算。县级经办机构）、特殊病种大额门诊审核结算。县级经办机构每年对纳入特殊病种大额门诊人员是否进行核定、每年对纳入特殊病种大额门诊人员是否进行核定、登记、备案。重点对冒名顶替、串换药品、虚开登记、备案。重点对冒名顶替、串换药品、虚

27、开药品、与诊断的特殊病种无关药品等违规行为进药品、与诊断的特殊病种无关药品等违规行为进行查处。行查处。（3 3）、住院审核结算。主要审核）、住院审核结算。主要审核1 1）住院患者身份是否真实）住院患者身份是否真实有无冒名顶替现象。有无冒名顶替现象。2 2）4 4）住院患者病程记录与费用清单、医嘱单、辅助检查、大）住院患者病程记录与费用清单、医嘱单、辅助检查、大型设备检查、诊断、治疗、用药是否一致；型设备检查、诊断、治疗、用药是否一致；使用目录外药品和诊疗项目患者使用目录外药品和诊疗项目患者是否知情同意；大型设备检查、二三线药品及贵重药品等是否知情同意；大型设备检查、二三线药品及贵重药品等是否审

28、批；各项收费是否符合要求，是否审批；各项收费是否符合要求，5 5）出院即报制、严禁医务人员替患者领款、签字等规定是）出院即报制、严禁医务人员替患者领款、签字等规定是否严格执行。否严格执行。二、实施新农合大病保险二、实施新农合大病保险的必要性及政策依据的必要性及政策依据（一）实施大病保险的原因（一）实施大病保险的原因 基本医疗保障制度（职工医保、新农合、基本医疗保障制度（职工医保、新农合、城镇居民医保）保障能力有限；不能根本城镇居民医保）保障能力有限；不能根本解决因病致贫，因病返贫问题。解决因病致贫，因病返贫问题。 群众对患大病发生的发生的高额医疗费用群众对患大病发生的发生的高额医疗费用负担重的

29、问题反映仍较强烈，呼吁增加对负担重的问题反映仍较强烈，呼吁增加对患大病的保障水平。患大病的保障水平。（二）大病保险的涵义（二）大病保险的涵义 城乡居民大病保险是在获得基本医疗保障城乡居民大病保险是在获得基本医疗保障的基础上的基础上, ,对参保的大病患者发生的对参保的大病患者发生的高额医高额医疗费用疗费用给予进一步保障的一项制度。给予进一步保障的一项制度。 是基本医疗保障制度的拓展、延伸和补充是基本医疗保障制度的拓展、延伸和补充（三）实施大病保险的重大意义（三）实施大病保险的重大意义 是减轻人民群众大病医疗费用负担是减轻人民群众大病医疗费用负担, ,解决因解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要病致

30、贫、因病返贫问题的迫切需要; ; 是建立健全多层次医疗保障体系是建立健全多层次医疗保障体系, ,推进全民推进全民医保制度建设的内在要求医保制度建设的内在要求; ; 是推动医保、医疗、医药互联互动是推动医保、医疗、医药互联互动, ,促进政促进政府主导与市场机制作用相结合府主导与市场机制作用相结合, ,提高基本医提高基本医疗保障水平和质量的有效途径疗保障水平和质量的有效途径; ; 是进一步体现互助共济是进一步体现互助共济, ,促进社会公平正义促进社会公平正义的重要举措。的重要举措。37（四）、开展新农合大病保险的政策依据（四）、开展新农合大病保险的政策依据1 1、 20122012年年8 8月月2

31、424日国家发展改革委、卫生部、财日国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会六部门下发了六部门下发了关于开展城乡居民大病保险关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见工作的指导意见（发改社会（发改社会2012260520122605号）号）这是开展大病保险工作的指导性文件。这是开展大病保险工作的指导性文件。意见阐述对开展城乡居民大病保险的意义及重意见阐述对开展城乡居民大病保险的意义及重要性，确定了开展大病保险工作的基本原则、要性，确定了开展大病保险工作的基本原则、筹资机制、保障内容、承办方式等筹资机制、保障内容、承办方式等首次提出城

32、镇居民大病保险交由商业保险公司首次提出城镇居民大病保险交由商业保险公司经办。经办。提出了大病保险的起付线不低于当地农村人均提出了大病保险的起付线不低于当地农村人均纯收入，实际支付比例不低于纯收入，实际支付比例不低于50%50%的目标。的目标。38 2 2、20132013年年1 1月月1414日河北省发改、卫生、财政、人社、日河北省发改、卫生、财政、人社、民政、保监会等六部门下发了民政、保监会等六部门下发了开展城乡居民大开展城乡居民大病保险工作的实施意见病保险工作的实施意见（冀发改医改（冀发改医改（20132013）6464号文件号文件) )提出了工作目标：提出了工作目标：（1 1）20132

33、013年先行试点。经省医改领导小组批准，确年先行试点。经省医改领导小组批准，确定石家庄市、唐山市为我省开展城乡居民大病保定石家庄市、唐山市为我省开展城乡居民大病保险工作试点市。险工作试点市。20132013年年1 1月底前，试点市要出台实月底前，试点市要出台实施方案；施方案；20132013年年3 3月底前完成招标工作；月底前完成招标工作；20132013年年6 6月月1 1日前，试点市要正式启动实施大病保险。日前，试点市要正式启动实施大病保险。（2 2）20142014年，全省全面启动城乡居民大病保险工作年，全省全面启动城乡居民大病保险工作393 3、 2013 2013 年年3 3月月12

34、12日中国保监会关于印发了日中国保监会关于印发了保险公司城乡居民大病保险业务管理暂保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法行办法的通知的通知（保监发（保监发2013201319 19 号）号） 共共9 9章章5555条。规定了保险公司的经营性条。规定了保险公司的经营性质、投标管理、业务管理、服务管理、财质、投标管理、业务管理、服务管理、财务管理、风险调节、监督管理、市场退出务管理、风险调节、监督管理、市场退出等。等。404 4、20142014年年 1 1月月2828日国务院医改办日国务院医改办关于加关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知快推进城乡居民大病保险工作的通知（国医改办发（国医改办发

35、201420141 1号）要求：号）要求： 20142014年全面推开城乡居民大病保险试点年全面推开城乡居民大病保险试点工作。已经开展试点的省份要切实抓好有工作。已经开展试点的省份要切实抓好有关各项工作，认真组织实施，及时研究解关各项工作，认真组织实施，及时研究解决试点中存在的问题，在总结经验的基础决试点中存在的问题，在总结经验的基础上，逐步扩大实施范围；尚未开展试点的上，逐步扩大实施范围；尚未开展试点的省份，要在省份，要在20142014年年6 6月底前启动试点工作月底前启动试点工作415 5、20142014年年3 3月月5 5日河北省深化医药卫生体制日河北省深化医药卫生体制改革领导小组办

36、公室改革领导小组办公室关于全面开展城乡关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知居民大病保险工作的通知（冀医改办冀医改办201420142 2号）号） 20142014年，我省全面推开城乡居民大病年，我省全面推开城乡居民大病保险工作。保险工作。 要求卫生计生部门要加强对承办单位要求卫生计生部门要加强对承办单位督查考核工作、强化监管和服务、加强组督查考核工作、强化监管和服务、加强组织领导、强化政策宣传培训等。织领导、强化政策宣传培训等。426 6、 20142014年年4 4月月2222日下发河北省深化医药卫生体制改革领导日下发河北省深化医药卫生体制改革领导小组办公室小组办公室关于商业保险机构承办城

37、乡居民大病保险关于商业保险机构承办城乡居民大病保险业务的通知业务的通知（冀医改办（冀医改办201420143 3号）号）明确了明确了承办城乡居民大病保险的商业保险机构的条件：承办城乡居民大病保险的商业保险机构的条件：1 1、符合保监会规定的经营健康保险的必备条件。、符合保监会规定的经营健康保险的必备条件。2 2、在中国境内经营健康保险专项业务、在中国境内经营健康保险专项业务5 5年以上，以经营健年以上，以经营健康保险为主要业务的机构，具有良好市场信誉。康保险为主要业务的机构，具有良好市场信誉。3 3、健全的服务网络。、健全的服务网络。4 4、具备医疗保险专业能力。、具备医疗保险专业能力。5 5

38、、商业保险机构总部同意分支机构参与我省大病保险业务，、商业保险机构总部同意分支机构参与我省大病保险业务，并提供相应支持。并提供相应支持。6 6、投中标机构能够实现大病保险业务单独核算。、投中标机构能够实现大病保险业务单独核算。43我省承办城乡居民大病保险的商业保险机构：我省承办城乡居民大病保险的商业保险机构： 河北保监局严格按照相应条件审核推荐，具备在河北保监局严格按照相应条件审核推荐，具备在我省承办城乡居民大病保险资质的商业保险机构我省承办城乡居民大病保险资质的商业保险机构有以下有以下5 5家：家： 中国人寿保险股份有限公司河北省分公司。中国人寿保险股份有限公司河北省分公司。 中国太平洋人寿

39、保险股份有限公司河北分公司。中国太平洋人寿保险股份有限公司河北分公司。 中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司。中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司。 泰康人寿保险股份有限公司河北分公司。泰康人寿保险股份有限公司河北分公司。 中国人民财产保险股份有限公司河北省分公司。中国人民财产保险股份有限公司河北省分公司。 三、我市新农合大病保险三、我市新农合大病保险相关政策相关政策 2014年9月4日市政府办公室下发了张家口市开展新型农村合作医疗大病保险工作的实施方案和和张家口市新型农村合作张家口市新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）医疗大病保险实施细则（试行） 实施方案实施方案对新农合大病保险工作

40、的目对新农合大病保险工作的目标任务、基本原则、筹资机制、保障内容、标任务、基本原则、筹资机制、保障内容、承办方式承办方式 、招投标管理招投标管理 、资金的拨付使资金的拨付使用与管理用与管理 、保障措施保障措施等提出了明确的要求，对我市实施新农合大病保险工作具有指导意义。（一）、目标任务（一）、目标任务 提高农村居民医疗保障水平，力争避免农提高农村居民医疗保障水平，力争避免农村居民发生家庭灾难性医疗支出为目标；村居民发生家庭灾难性医疗支出为目标； 通过实施大病保险，充分发挥新农合、大通过实施大病保险，充分发挥新农合、大病保险和医疗救助等协同互补作用，构建病保险和医疗救助等协同互补作用，构建我市多

41、层次医疗保障体系；我市多层次医疗保障体系； 努力减轻农村居民医疗费用负担，缓解因努力减轻农村居民医疗费用负担，缓解因病致贫，因病返贫问题。病致贫，因病返贫问题。（二）、基本原则（二）、基本原则1、以人为本，统筹安排。以人为本，统筹安排。把维护参合人员权益放在首位，充分发挥新农合基本补偿、大病保险与重大疾病救助相互补充作用。2、政府主导，市场运作。政府主导，市场运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理、监管指导。支持商业保险机构承办大病保险，提高大病保险的运行效率。3、市级统筹，属地管理。市级统筹，属地管理。实行新农合大病保险市级统筹，合理确定筹资、补偿标准，完善管理措施。建立市、县两级政

42、府、个人和保险机构共同分担的大病风险机制，发挥县级管理和经办机构的作用。4、收支平衡，持续发展。收支平衡，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及农村居民承受能力相适应。按照收支平衡原则，合理测算，稳妥起步，规范运作，保障资金安全。5、实事求是，动态管理。实事求是，动态管理。完善大病保险机构承办准入、退出、监管、支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险运行长效机制。（三）筹资机制（三）筹资机制1.1.筹资标准筹资标准 根据我市经济发展水平、新农合筹资保障能力、患大病发生高额医疗费用情况、以及大病保障能力等因素，精细测算，科学合理地确定大病保险的筹资标准。 20142014年新农合

43、大病保险资金按照参合人员每人年新农合大病保险资金按照参合人员每人2020元的标准。元的标准。 20152015年人均年人均3030元筹集。元筹集。 今后，筹资标准将随新农合筹资水平的提高而提今后，筹资标准将随新农合筹资水平的提高而提高。高。2.2.资金来源资金来源 从新农合基金中划出一定比例或额度作从新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。为大病保险资金。 从新农合历年结余基金中划出。从新农合历年结余基金中划出。结余基金不足或没有结余的，从当年政府结余基金不足或没有结余的，从当年政府提高的补助基金中解决。提高的补助基金中解决。逐步完善大病保险多渠道、长效和稳定的筹资机制。3.3.统筹层

44、次统筹层次实行市级统筹，实现实行市级统筹，实现“五个统一五个统一”管理管理 统一资金管理统一资金管理 统一筹资标准统一筹资标准 统一补偿标准（补偿方案）统一补偿标准（补偿方案） 统一业务流程统一业务流程 统一组织实施统一组织实施（四）保障内容（四）保障内容1 1、保障对象、保障对象 年度内全市所有参加新农合的农村居民。年度内全市所有参加新农合的农村居民。错过缴费期限出生的新生儿，随参合父母错过缴费期限出生的新生儿，随参合父母一方享受当年的大病保险待遇。一方享受当年的大病保险待遇。2 2、保障范围、保障范围 年度内参合人员因患大病在年度内参合人员因患大病在新农合定点医疗机构新农合定点医疗机构或指

45、定转诊的医疗机构或指定转诊的医疗机构发生的发生的高额医疗费用，高额医疗费用，按按规定获得新农合基本补偿后，个人累计负担的合规定获得新农合基本补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过规定标准（大病保险起付线）后，规医疗费用超过规定标准（大病保险起付线）后，纳入大病保险补偿。纳入大病保险补偿。 对连续参合跨年度住院发生的医疗费用，本着就对连续参合跨年度住院发生的医疗费用，本着就高不就低、向参合人员倾斜的原则，将跨年度发高不就低、向参合人员倾斜的原则，将跨年度发生的医疗费用记入大病保险，予以报销。生的医疗费用记入大病保险，予以报销。 对下一年度不能连续参合的农村居民，只报销当对下一年度不能连续参合的农

46、村居民，只报销当年发生的医疗费用。年发生的医疗费用。什么是合规医疗费用什么是合规医疗费用 合规医疗费用是指合规医疗费用是指实际发生的、符合诊实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的住院医疗疗规范的、治疗必需的、合理的住院医疗费用。费用。也包括以下特殊病种大额门诊费用也包括以下特殊病种大额门诊费用（1 1）恶性肿瘤放化疗、肾透析、血友病、器）恶性肿瘤放化疗、肾透析、血友病、器官移植后抗排斥治疗、耐多药肺结核、艾官移植后抗排斥治疗、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染的门诊医药费用。滋病机会性感染的门诊医药费用。（2 2）慢性粒细胞白血病患者门诊口服羟基脲）慢性粒细胞白血病患者门诊口服羟基脲或注射

47、阿糖胞苷或注射阿糖胞苷+ +干扰素治疗或口服格列卫干扰素治疗或口服格列卫不超过不超过3 3个月的药品费用。个月的药品费用。不予补偿情形不予补偿情形（一）、（一）、河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定规定（冀卫农基（冀卫农基201120116 6号）中规定的不予补号）中规定的不予补偿的项目以及超出限价规定部分。偿的项目以及超出限价规定部分。1 1、服务项目、服务项目（1 1）挂号费（包括特需门诊、专家门诊挂号费），）挂号费（包括特需门诊、专家门诊挂号费），门诊、住院病历工本费；门诊、住院病历工本费；（2 2）出诊费，自请会诊、外请专家手术费，点名手）出诊费，自

48、请会诊、外请专家手术费，点名手术费，检查、治疗、手术加快费，特需医疗服务术费，检查、治疗、手术加快费，特需医疗服务费，陪护费，包床费，护工费，高价病床费（超费，陪护费，包床费，护工费，高价病床费（超出最低床位费的费用），家庭病床费；出最低床位费的费用），家庭病床费；（3 3）就医、转诊交通费，救护车费；）就医、转诊交通费，救护车费；（4 4）伙食（营养）费，生活用品费，洗理费，煎药费）伙食（营养）费，生活用品费，洗理费，煎药费，取暖费，空调费，电视费，电话费等；，取暖费，空调费，电视费，电话费等；（5 5）输血费（包括全血、成分血和血液制品）白血）输血费（包括全血、成分血和血液制品）白血病、再

49、生障碍性贫血、血友病可按输血费用的病、再生障碍性贫血、血友病可按输血费用的5050计计入可补偿费用；入可补偿费用；（6 6）河北省医疗服务项目规范及服务价格（试行）河北省医疗服务项目规范及服务价格（试行）、河北省医疗服务价格项目规范（河北省医疗服务价格项目规范（20082008）新增）新增、修订部分、修订部分和和20102010年颁发的年颁发的河北省医疗服务价河北省医疗服务价格项目规范新增、修订部分格项目规范新增、修订部分以外的诊疗项目（以外的诊疗项目（包括新项目、新技术、新器械、新材料等）；包括新项目、新技术、新器械、新材料等）；（7 7）医疗机构开展的未经物价和卫生行政部门审核批）医疗机构

50、开展的未经物价和卫生行政部门审核批准的诊疗项目。准的诊疗项目。2 2、非疾病诊疗项目、非疾病诊疗项目（1 1）各种健美、美容、美发、美体、减肥、）各种健美、美容、美发、美体、减肥、增胖、增高等；增胖、增高等；（2 2）非功能性整容、矫形等；）非功能性整容、矫形等；（3 3）镶牙（包括种植牙）、洁齿、牙齿畸形）镶牙（包括种植牙）、洁齿、牙齿畸形矫治及其并发症；矫治及其并发症；（4 4）装配义眼、假发、假肢等；）装配义眼、假发、假肢等；（5 5）验光配镜（包括隐形眼镜）等。）验光配镜（包括隐形眼镜）等。3 3、预防保健项目、预防保健项目（1 1）预防接种、预防用药、预防注射、疾病普查普治）预防接种

51、、预防用药、预防注射、疾病普查普治及其并发症的诊疗费用；及其并发症的诊疗费用；（2 2）妇女、儿童保健及其并发症的诊疗费用；）妇女、儿童保健及其并发症的诊疗费用；（3 3）婚前检查、妊娠遗传病诊断；）婚前检查、妊娠遗传病诊断；（4 4）保健按摩、足疗、水疗、体疗、食疗、气功医疗）保健按摩、足疗、水疗、体疗、食疗、气功医疗等；等；（5 5）利用新农合统筹基金进行的各种健康体检（包括）利用新农合统筹基金进行的各种健康体检（包括出国、出境健康体检），健康咨询等；出国、出境健康体检），健康咨询等；（6 6）有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病）有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋

52、病防治、血吸虫防治、地方病防治等；防治、艾滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等；（7 7）国家实行免费治疗的疾病治疗费用，医疗机构实）国家实行免费治疗的疾病治疗费用，医疗机构实行减免费用治疗的减免医疗费用。行减免费用治疗的减免医疗费用。4、保健、康复器械及用品 自用保健、康复的各种按摩、磁疗、检查、化验、治疗的器械和用品，包括助听器、矫形器、牵引器、拐杖、轮椅、按摩器、磁疗用品、护背、护腰、护腕、护膝、血压测量仪、血糖检测仪等。5 5、治疗项目、治疗项目（1 1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；）各类器官或组织移植的器官源或组织源；（2 2）视力矫正术，未纳入补偿范围的医疗康复项目）视力矫正

53、术，未纳入补偿范围的医疗康复项目等；等；（3 3）音乐疗法（精神疾病患者除外）、保健性营养）音乐疗法（精神疾病患者除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；疗法、磁疗等辅助性治疗项目；（4 4）性功能障碍、非病理性终止妊娠、非病理性剖）性功能障碍、非病理性终止妊娠、非病理性剖腹产等；腹产等；（5 5）计划生育及其并发症、后遗症的诊疗费用。）计划生育及其并发症、后遗症的诊疗费用。6 6、其它不予补偿情形、其它不予补偿情形（1 1）各种意外伤害，包括：工（公）伤，打架斗殴）各种意外伤害，包括：工（公）伤，打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自

54、残、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等；、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等；（2 2）计划外生育（包括自然和病理分娩）；）计划外生育（包括自然和病理分娩）；（3 3）出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用）出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用（4 4）各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴）各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定等。定，计划生育病残儿鉴定等。7、河北省医疗服务项目规范及价格（试行河北省医疗服务项目规范及价格（试行）中部分限价补偿项目中部分限价补偿项目（1）限价补偿项目：指设有最高补偿限价项目。未超过或低于项目限价的诊疗费用，按实际发生的费用补偿，超过限价的费用

55、由农民自理。如床位费，按同级最低床位费补偿。数字化摄影（DR）按费用的80%补偿，磁共振平扫按50%补偿。（2）一次性物品补偿规定，按照河北省新农合诊疗项目补偿规定的可补偿物品目录和不予补偿目录执行。（二）、使用超出（二）、使用超出中华人民共和国药典中华人民共和国药典和和河河北省新型农村合作医疗报销药物目录北省新型农村合作医疗报销药物目录（20142014版）版）范围以外的药品。范围以外的药品。1 1、河北省新农合报销药物目录河北省新农合报销药物目录规定补偿药共规定补偿药共11801180种，其中化学药品和生物制品占种，其中化学药品和生物制品占711711种，中成种，中成药药469469。另外

56、中药饮片。另外中药饮片403403种，医院制剂种，医院制剂241241种。种。2 2、药典药典药品药品750750余种。余种。3 3、所列药品，凡有国内厂家（包括中外合资）生产、所列药品，凡有国内厂家（包括中外合资）生产的，应使用国内生产药品。有国内生产而使用进的，应使用国内生产药品。有国内生产而使用进口药品的新农合不予补偿报销。口药品的新农合不予补偿报销。（三）、在零售药店购药和门诊费用（规定的特殊（三）、在零售药店购药和门诊费用（规定的特殊病种门诊除外）；病种门诊除外）；（四）、使用与本次治疗疾病无关的药品及诊疗项（四）、使用与本次治疗疾病无关的药品及诊疗项目目; ;（五）、未经户口所在地

57、县级新农合经办机构批准，（五）、未经户口所在地县级新农合经办机构批准，擅自在非定点医疗机构住院或未办理转诊备案手擅自在非定点医疗机构住院或未办理转诊备案手续所发生的医疗费用。续所发生的医疗费用。个人负担的合规医疗费用计算办法个人负担的合规医疗费用计算办法 个人负担的合规医疗费用个人负担的合规医疗费用= =当年住院总费用当年住院总费用- -不合规医疗费用（即新农合大病保险规定不合规医疗费用（即新农合大病保险规定的不予补偿情形范围内的费用）的不予补偿情形范围内的费用）- -当年新农当年新农合已补偿费用。合已补偿费用。3.3.保障水平保障水平制定补偿方案应遵循的原则：制定补偿方案应遵循的原则： 以力

58、争避免城乡居民发生灾难性支出为目标，合以力争避免城乡居民发生灾难性支出为目标，合理确定大病保险政策，实际支付比例不低于理确定大病保险政策，实际支付比例不低于50%50%。 根据筹资水平和参合人员发生高额费用情况，合根据筹资水平和参合人员发生高额费用情况，合理确定大病保险补偿标准。理确定大病保险补偿标准。 按照个人自付的合规医疗费用高低确定年度起付按照个人自付的合规医疗费用高低确定年度起付线，分段设定补偿比例，原则上费用越高，支付线，分段设定补偿比例，原则上费用越高，支付比例越高。比例越高。 随着筹资保障水平的提高，逐步提高大病报销比随着筹资保障水平的提高，逐步提高大病报销比例。例。201420

59、14年新农合大病保险补偿方案年新农合大病保险补偿方案1 1、起付线：、起付线： 1 1万元，年内费用累计计算，但只扣除一万元，年内费用累计计算，但只扣除一次起付线。次起付线。2 2、补偿比。个人自付的合规费用、补偿比。个人自付的合规费用 1 1万元万元-3-3万元（含万元（含3 3万元）的补偿万元）的补偿45%45% 3 3万元万元-6-6万元（含万元（含6 6万元）的补偿万元）的补偿55%55% 6 6万元万元-11-11万元（含万元（含1111万元）的补偿万元）的补偿60%60% 11 11万元以上的补偿万元以上的补偿70%70%3 3、封顶线。每人每年、封顶线。每人每年2020万元万元案

60、例案例1 1：单次住院达到大病保险报销条件：单次住院达到大病保险报销条件 张某，于张某，于20142014年在北京积水潭医院住院，年在北京积水潭医院住院，花费医疗费用为花费医疗费用为30.530.5万元，新农合政策范万元，新农合政策范围内费用为围内费用为26.3626.36万元，新农合补偿了万元，新农合补偿了1010万万元。新农合补偿后，个人自付的合规费用元。新农合补偿后，个人自付的合规费用为为16.9816.98万元，其大病补偿费用应如何计算。万元，其大病补偿费用应如何计算。 张某新农合大病保险应补偿费用计算：张某新农合大病保险应补偿费用计算：1 1、（、（3 3万万-1-1万）万）45%=