心电图学教程含心脏疾病的各种表现和诊断

1、心电图学教程含心脏疾病的各种表现和诊断Electrocardiogram teaching course一、心电图学基础Fundament of the ECG二、心电图的临床应用Clinical application of the ECG返回一、心电图学基础Fundament of the ECG（一）心血管传导系统cardiovascular intrinsic conduction system（二）正常心电图波形normal electrocardiographic complexes（三）心电图导联leads of the ECG 返回（一）心血管传导系统cardiovascula

2、r intrinsic conduction system返回心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system 正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。单击上图由窦房结发出的冲动，通过

3、心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。单击上图单击上图返回（二）正常心电图波形normal electrocardiographic complexes返回正常心电图波形normal electrocardiographic complexesP波表示心房除极化P waves signal depolarization of the atriaQRS 综合波表示心室的除极化QRS complexes signal depolarization of the ventricleT和U波由心室复极化形成T and U

4、 waves arise form ventricular repolarization单击左图窦房结(S-AN)S-ANA-VN返回（三）心电图导联 leads of the ECG返回临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共12个。双极肢体导联 bipolar extremityRALALL LARA，LLRA，LLLA加压肢体导联 augmented extremity leadsaVRaVLaVF包括aVR、aVL、aVF导联 胸前导联（

5、precordial leads）V2V3 V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联胸前导联（precordial leads）V1 胸骨右缘第4肋间fourth intercostal spac at the right sternal borderV2 胸骨左缘第4肋间fourth intercostal spac at the left sternal borderV3 V2与V4连线的中点equidistant between V2 and V4V4 左锁骨中线与第5肋间相交处 fifth intercostal space in the

6、left midclavicular lineV5 左腋前线V4水平处 left anterior axillary line, in the same horizontal plane as V4V6 左腋中线V4水平处 left midaxillary line, in the same horizontal plane as V4返回二、心电图的临床应用Clinical application of the ECG（一）心电图的测量方法determination method of the ECG（二）正常心电图normal ECG（三）心房与心室肥大 atrial and ventri

7、cular hypertrophy返回（四）心律失常 cardiac arrhythmias（五）心肌缺血、损伤和心肌梗死 myocardial ischemia injury an myocardial infarction（六）电解质与心电图 electrolytes and the ECG（七）洋地黄与心电图digitalis and the ECG（一）心电图的测量方法determination method of the ECG返回心电轴的检测determination of axis deviation通常可根据肢体、 导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位：若、导联QR

8、S波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（090）；（ 、导联口对口往左走，尖对尖往右偏） 若导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏； 若导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。此处，还可改变取其他二个互相直交的导联，例如导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。 正常位心脏 normal positionaVRV1V2V4V5V6V3aVL aVF心电轴转位rotation on the long axis右心室向左移动，左心室被推向后方，使V1 V4 ，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈现左心室表面波型（波为主）。（）导联P、QR

9、S波倒置（）、导联互换（）胸导联V1V5 波逐渐减低，波逐渐加深；V2、V1、V3 、 V4 及V5 ，波逐渐增高，波逐渐减浅。顺时钟转位逆时钟转位右 位 心顺时钟转位 clockwise rolationaVRV1V2V4V5V6V3aVL aVF返回逆时钟转位 counterclockwise rolationaVRV1V2V4V5V6V3aVL aVF返回正常心与右位心的导联比较右位心V1V2V4V5V6V3V1V2V4V5V6V3V4RV5RV6RV3RRA LA LLLA RA LL正常心右位心 dextrocardiaaVRV1V2V4V5V6V3aVL aVFV6RV5RV4RV

10、3R返回心电轴转位rotation on the anteroposterior axis垂直位水平位中间位 QRS 综合向量指向左下方(75 110)，aVF主波向上，aVL和aVR主波向下。 QRS 综合向量指向左上方(030), aVL主波向上，aVR和aVF主波向下。 QRS 综合向量指向左下方(约30)，aVL和aVF主波向上（与V5、V6相似），aVR主波向下。水平位心中间位心垂直位心返回水平位心 horizontal heart aVRaVL aVF V1 V2V3 V4 V5 V6返回垂直位心 vertical heart aVRaVL aVF V1 V2V3 V4 V5 V6

11、返回中间位心 intermediate heart aVRaVL aVF V1 V2V3 V4 V5 V6返回（二）正常心电图normal ECG返回心电图综合波、间期和段的检测determination of ECG complexes, intervals, and segments定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格横坐标每1大格分为5小格，每小格 每1大格心率的检测determination of the heart rateR-R间距为，心率60100次/min心 率 100 次/min正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, interva

12、ls, and segments正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments1.波：表示心房除极化，宽度不超过；振幅在肢导联不超过，胸导联不超过正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments2. PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments3. P-R间期（P-

13、R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为P-R interval正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为，最宽不超过QRS波群 正常人V1、V2导联多呈rS型，RV1。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超过。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相似，V1V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S1。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、R

14、s或R型，也可呈rS型。、。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，。正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments5. 心室肌兴奋时间（ventricular activation time, VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V2，在V5V6（2）。正常P波宽度，高度（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.V1 1 2返回右心房肥大 right atrial hypertrophy P波尖锐高耸，在、aVF导联表现

15、最为突出，其电压，V1 P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.V1 返回双侧心房肥大 biatrial hypertrophy P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压，其时间，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压。R.A.L.A.R.A.L.A.V1 返回2. 心室肥大 ventricular hypertrophy左心室肥大 left ventricular hypertrophy右心室肥大 right ventricular hypertrophy双心室肥大 biventricular ven

16、tricular hypertrophy返回左心室肥大 left ventricular hypertrophy V1 V2 V3V4 V5V6左心室肥大 left ventricular hypertrophy（1）左室高电压表现： RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV1（男性）RV5SV1（女性）V1 V2 V3V4 V5V6左心室肥大 left ventricular hypertrophy（1）左室高电压表现： R，RaVL，RaVF或RR 左心室肥大 left ventricular hypertrophy（2）心电轴左偏，但0.12sec;2. 代偿间歇不完全；3. 有早搏之P

17、波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。X 300次/min，称不纯性心房扑动。心房颤动 atrial fibrillation心房颤动是更为常见的房性心律失常心电图特征1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增宽；心房颤动 atrial fibrillation心电图特征4. 若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。许多心脏疾

18、病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。心室扑动 ventricular flutter心电图特征1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2. 扑动波频率达200250次/min心室扑动 ventricular flutter 目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。 由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。心室颤动 ventricular fibr

19、illation 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。心电图特征1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2. 频率达200500次/min返回2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction 心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。 常见的有窦房阻滞、窦性静止、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞。返回2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction（1）房室传导阻滞

20、A-V block（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block（3）预激综合征Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome（1）房室传导阻滞 A-V block 窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。度房室传导阻滞 first degree A-V block心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率

21、相当的PR间期延长超过。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）度房室传导阻滞 first degree A-V block心电图特征 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。度房室传导阻滞 second degree A-V block 其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。 度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。 度房室传导阻滞 second degree A-V block心电图特征I型：莫氏I型房室传导

22、阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。度房室传导阻滞 second degree A-V block心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。 度房室传导阻滞 third degree A-V block 度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房

23、颤动合并度房室传导阻滞。度房室传导阻滞 third degree A-V block心电图特征1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2. 房率常高于室率。交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞 third degree A-V block度房室传导阻滞伴有室性逸搏室性逸搏返回（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block 激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。窦房结房室结右束支左束支左前分支左后分支

24、返回右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB 右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。左束支传导正常左心室除极化正常右束支传导阻滞右心室除极化障碍+110-300右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB心电图特征1. QRS波群时限增宽；2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限；3. V1导联的综合波呈RSR型的m形波，其VAT时限；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；4. V1、V2导联ST段轻度压低，

25、T波倒置；5. 单纯右束支阻滞时，QRS电轴在110至 -30范围内。右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBBaVFaVLaVR V1 V2 V3V4 V5V6右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB 不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限。IRBBBCRBBB右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB 右束支传导阻滞合并右心房肥大时，心电图表现为：（1）心电轴右偏；（2）V5、V6导联的S波明显加深（）,V1导联R明显增高（） 左束支传导

26、阻滞left bundle branch block, LBBB心电图特征1. QRS时限增宽；2. 、V5、V6导联Q波减少或消失，S波常消失，V5、V6导联的VAT时限；V10.06sec;V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；3. 心电轴有不同程度的左偏；4. STT波方向与QRS主波方向相反。 左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB 左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。左束支传导阻滞，左心室除极化障碍右束支传导正常-300左束支传导阻滞l

27、eft bundle branch block, LBBBV4 V5V6 V1 V2 V3左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB 完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限，后者。CLBBBILBBB左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB 左前分支细长，支配左心室左前上方，易发生传导障碍。右束支传导正常左前分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常-90-450左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB aVR aVL aVF

28、V1 V2 V3 V4 V5 V6左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB心电图特征1. 心电轴明显左偏，可达-30 -90，超过-45者更具诊断价值；2. II、aVF导联QRS波呈RS型；I、aVL导联呈QR型，RaVLRI;3. QRS波时限无明显增宽。 左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB 左后分支粗，向下向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支传导阻滞比较少见。右束支传导正常左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常1800+110 左后分支传导阻滞left poster

29、ior fascicular block, LPFB aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6 左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB心电图特征1. 临床上 右室肥大而心电轴明显右偏达90 120，尤以超过110为最可靠；2. QRS波在aVL导联呈RS型；aVF导联呈QR型；R特别高；3. QRS波的时限正常或稍增宽(0.12sec)。右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block右束支传导阻滞右心室除极化障碍左前分支传

30、导阻滞，左束支其余部分传导正常-90-450右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block心电图特征1. QRS电轴在-45 -90范围内；2. V1QRS波与单纯RBBB相似；3. I 、aVF导联呈QR型；II 、和V6导联呈RS型。右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right

31、 bundle branch block + left posterior fascicular block左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常右束支传导阻滞右心室除极化障碍1800+110右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block心电图特征1. QRS电轴在110至+1

32、80范围内；2. V1 QRS波与单纯RBBB相似；3. aVF导联呈RS型；4. II 、导联呈QR型或出现高大的R波。返回（3）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome 在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。旁路传导束 bypass tract返回预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome心电图特征1. 在QRS

33、波之前出现“”（delta）波；2. PR间期缩短(90o J心肌缺血 myocardial ischemia 上述STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。心肌损伤 myocardial injury 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。 返

34、回心肌梗死 myocardial infarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。返回心肌梗死 myocardial infarction心电图特征1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（）;3. R波减小(Q/R 1/4)。Q1/4 R心肌梗死 myocardial infarction心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia, inj

35、ury and infarction心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarctionQ波型心肌梗死 Q-wave infarction非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia, injury and infarction心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血单击左图 请结合下列心电图观察演变过程返回心肌梗死的演变过程in process of

36、 myocardial infarction 变化曲线R波ST段急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形返回心肌梗死 myocardial infarction 在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。心肌梗死 myocardial infarction 心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 心肌梗死根据其临床表

37、现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。返回Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型A. 梗死前 B. 梗死发生 （min-h）QS型C. 梗死发生 D. 梗死发生（h-1day） （1week）返回Q波型心肌梗死 Q-wave infarction急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction急性广泛前壁心肌梗

38、死acute anterior wall infarctionV4 V6V1 V2 V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V5返回急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionB. 心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V5急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionC. 心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V5返回急性下壁

39、心肌梗死acute inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V5返回急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionB. 心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionC. 心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V5返回急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h V1 V2V3V5返回急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionB.

40、心肌梗死发生后24hV1 V2V3V5 急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionC. 心肌梗死发生后10dV1 V2V3V5 返回非Q波型心肌梗死的图形演变过程正常 心肌梗死V4 V4V4心电图改变ST段压低ST segment depression出现深而对称的负向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage ( and T wave inversion )返回非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionA.

41、急性心肌梗死发生后1hV1 V2V4V5V6 非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionB. 心肌梗死发生后24hV1 V2V4V5V6 非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionC. 心肌梗死发生后1wV1 V2V4V5V6 非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionA. 急性心肌梗死发生前V1 V2V4V6 非Q波型心肌梗死non-Q-wave infarctionB. 心肌梗死发生后1hV1 V2V4V6 非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionC. 心肌梗死发生后3wV1 V2V4V6 返回心肌梗死的定位localization of myocardial infarction 心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。返回心肌梗死的定位localization of myocardial infarction前