血小板输注的临床应用42

1、血小板输注的临床应用苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所 阮长耿正常止血机制初期止血 血管内皮细胞损伤，内皮下组织成分暴露主要为胶原，血小板发生黏附、聚集和释放反响，形成血小板血栓 二期止血 是凝血、抗凝和纤溶诸系统相互协调、有序完成的过程，血浆中一系列凝血因子经级联酶促反响依次被活化,最终形成纤维蛋白凝块初期止血机制 TXA2 ADP纤维蛋白原凝血酶 PF4 -TGPDGF纤维蛋白PGI2聚集释放粘附 v WFECSE血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能活化 聚集粘附XaVIIa组织因子Ca2+XIaXIXXIIIaXIXIIXIIa可溶性纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白凝块XaVaPLCa2+VI

2、I凝血酶IIaIXaVIIIaCa2+PL二期止血内源性途径外源性途径血小板制品的临床应用血小板输血是1911年Duke首先应用的，他对3例血小板减少而有出血的患者，从新鲜血中别离出血小板输注后获较好的止血效果50年代开始陆续有血小板输注的报道60年代应用塑料袋收集血液后才广泛应用美国红十字血液效劳中心1972年供给196000单位1978年达96余万单位1986年已超过3百万单位 目前的应用量日渐增多血小板输注的适应证血小板减少有显著出血的患者 血小板功能缺陷有显著出血的患者 血小板减少的输注预防“trigger 剂量 治疗免疫性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜再生障碍性贫血，恶性血液

3、病恶性肿瘤大剂量化疗放疗后骨髓抑制，造血干细胞移植时的无髓期血小板减少的输注预防“trigger 剂量 应综合患者的血小板计数、个体差异和临床表现来决定预防性血小板输注假设有导致血小板消耗或破坏增加因素如感染、脾脏大、DIC、化疗、放疗，预防性血小板输注的血小板计数标准定为20109/L假设患者病情较稳定，预防性血小板输注标准可定为10109/L血小板计数低于5109/L时，很容易发生颅内出血，必须紧急预防性输注血小板血小板减少患者需作外科手术或创伤性检查时，可能需预防性血小板输注，将血小板数提高到适当水平：侵入性手术或外伤,血小板计数至少 50109/L;神经外科手术或颅脑损伤，血小板计数应

4、提升至100109/LGaydos, et al.; NEJM 1962;266:905.血小板数与出血时间102030400.5151050100血小板数(x 103)% 出血天数Slichter & Harker; Clin Haematol 1978;7:523.20406080100510152025血小板数(x 103)粪便出血 (ml /天)血小板数与出血程度血小板输注 “Trigger与出血程度5,000/L31111 29 11 210,000/L2671 15 6 120,000/L24136 53 10 3 粪便出血 (mls) 血小板输注 Trigger 病例数 总量 平

5、均出血量 SlichterSJ, et al.; Blood 1999;94(Suppl 1):376a.血小板减少的输注预防“trigger 剂量 WHO 出血分级ScoreType of Bleeding0None.1Petechiae, ecchymosis, occult blood in body secretions, mild vaginal spotting.2Evidence of gross hemorrhage not requiring red blood cell transfusion over routine transfusion needs; e.g. epi

6、staxis, hematuria, hematemesis.3Hemorrhage requiring transfusion of 1 or more units of red blood cells.4Life-threatening hemorrhage, defined as either massive bleeding causing hemodynamic compromise or bleeding into a vital organ (e.g., intracranial, pericardial, or pulmonary hemorrhage). 研究设计 分组Pla

7、telets / m2*Lower Dose 1.1 x 1011Medium Dose2.2 x 1011Higher Dose4.4 x 1011主要入选对象血小板数 10,000/l, 持续 5 天, 无2级以上出血的住院患者结 果LowerMediumHigher Dose Dose DoseTotalNumber of patients enrolled 4534494491351At least one episode of Grade 2 Bleeding (% of patients)68%68%69%68%Secondary Endpoint:None or Grade 13

8、3%34%32%33%Grade 256%58%59%58%Grade 38%6%8%7%Grade 43%2%2%2%Hemorrhagic mortality (# of patients)0011血小板数 5,000 /l即能维持血管内皮细胞的完整性尽管对慢性血小板减少患者进行不同剂量的血小板预防性输注,但其严重出血发生率仍然较高,约68%血小板预防性输注血小板减少的输注治疗免疫性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜再生障碍性贫血，恶性血液病恶性肿瘤大剂量化疗放疗后骨髓抑制，造血干细胞移植时的无髓期特发性血小板减少性紫癜ITP)因患者体内存在自身抗血小板抗体，输入的血小板也会很快被破坏

9、，所以只用于一些特定情况的治疗血小板计数在20109/L以下伴有无法控制的出血危及生命者行脾切除术前或术中有严重出血者。ITP患者血小板平安值：口腔科检查：10 109/L拔牙/补牙： 50 109/L小手术： 50 109/L大手术： 80 109/L 正常经阴分娩50 109/L 剖腹产：80 109/L对必须服用阿斯匹林、华法林等抗凝药患者，应使其血小板计数维持在50 109/L。再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血患者血小板计数虽低于20 109/L，但是，常无出血表现。急性再生障碍性贫血患者血小板计数虽高于20 109/L，却常有活动性出血中国科学院血液学研究所治疗再生障碍性贫血的经验:

10、凡有迅速开展的紫癜，严重的口腔或眼底出血，血小板低于10109/L并伴有感染或高热时，此时，应不失时机地输注浓缩血小板悬液；假设伴有颅内出血、胃肠道出血或严重血尿时，应及时输入足量的血小板血栓性血小板减少性紫癜TTP)特征:微血管性溶血、血小板减少、神经系统病症、肾脏损害以及发热TTP虽然有血小板显著减少，但血小板输注后可促进血栓形成而加重病情，除非有危险的出血表现，且其他治疗措施无效，否那么应防止血小板输注。血小板功能异常先天性血小板功能缺陷，自幼即有出血倾向，外伤后出血不止。因此这类患者在外伤或手术时常需血小板输注 获得性血小板功能缺陷，主要与抗血小板药物有关停药，严重出血时血小板输注 疗

11、效评估血小板计数是决定血小板输注是否需要及监测血小板输注效果最使用的实验方法在每次血小板输注时，最好在输注前1小时、输后1小时及1824小时计数血小板，由此可了解输注效果及下次输注剂量血小板输入数0.6710-3血容量期望血小板增加数= 血小板输入数定为每单位5.51010血小板; 血容量以体重kg69男性或65女性估计; 0.67代表脾池 输注后血小板增加数体表面积 输入的血小板数（U/m2）纠正计算指数(CCI)=疗效评估CCI要求在10109/L以上，如低于7.5109/L可视为无效性血小板输注 155051015202530350123202510Mean Platelet Incre

12、ment (x 103/l)Mean Days To Next TransfusionPlatelet Transfusion NumberPlatelet increment:1-Hour18-24 HourDays-To-Next Transfusion ( )Slichter, et al.; Blood 2005;105:4106.血小板输注无效的原因免疫因素HLA抗体HPA抗体血小板特异性抗体非免疫性因素脾脏大、脾功能亢进感染出血DIC血小板同种抗原共同抗原特异性抗原血型抗原GPIIa组织相容性抗原(GPIIb/IIIa)内在性抗原被动吸附性抗原类抗原：HLA-A,B,C在血小板输注

13、中作用并不十分重要决定血小板输注耐受HPA-1HPA-2HPA-3HPA-4HPA-5GPIIaGPIbGPIIbGPIIIaGPIa同种异体免疫可能产生耐受性血小板产生白细胞/血小板抗原 可能不可能用配对的血小板进行输注低的免疫反响HLA 抗体的筛选和用单克隆的抗原板(ELISA or Luminex)血小板交叉配型, 有可能的话,准备以下工作HLA筛选的结果 HLA筛选的结果进行HPA 抗体的筛选或随机进行血小板交叉配型 进行 HLA-A & -B 分型1. 坚持用 A/B相合的血小板 -病人在招募的志愿者中配对2. 如果没有 A/B相合的血小板,坚持用抗原阴性的血小板弱的免疫反响HPA

14、筛选的结果 阳性坚持用 HLA / HPA相合或交叉配型阴性的血小板.考虑复查 HLA 抗体.继续支持用 ABO相合的血小板. 考虑其它免疫因素引起 1小时后血小板低. 增加: 药物诱导抗体, 循环免疫复合物, 或 HPA-筛选阴性的自身抗体 / PTP /被动的同种免疫性血小板减少阴性阳性阴性不良反应输血相关的急性肺损伤输血后紫癜输血相关的移植物抗宿主病细菌污染性输血性反应过敏发热表现血小板输注开始2h以内患者体温升高1以上，患者畏寒、寒战、发热、出汗、皮肤潮红等原因同种免疫反响、溶血、致热原和细菌污染等预防采血和输血过程中严格无菌操作、防止细菌污染、尽量减少浓缩血小板的白细胞混入量；有HL

15、A抗体的患者可选择输注HLA配合的献血者浓缩血小板 发热反响表现出血病症常发生于输注后5-8天，有 时尚可伴有发热反响。原因由受血者体内的血小板特异性抗体引起，好发于屡次妊娠或屡次输血者。在输入血小板后产生的血小板抗体，不仅破坏输入的血小板，同时自体的血小板也受到破坏，产生出血病症。处理发作时，血小板数常很低，其后遵循自限性经过 输血后紫癜表现单纯荨麻疹、血管神经水肿和过敏性休克。原因屡次输血使受血者的体内产生同种异体抗体，受血者为过敏体质、献血者血液中含有过敏抗原或抗体等。预防输入血小板前给予抗组胺类药物或类固醇类药物预防过敏反响。不选择有过敏史和屡次妊娠妇女为献血者。体内有同种异体抗原如抗

16、IgA抗体的患者输血时应选用洗涤血小板输注。过敏反响原因22-24保存的，这种条件有利于细菌的生长繁殖。如果采血器具消毒不严、血袋有破损、献血者采血部位的皮肤消毒不严格、献血者有菌血症未被发现、使用过期的血小板等均会导致细菌污染性输血反响。细菌污染性输血性反响表现引起皮疹、全血细胞减少、肝功能异常、腹泻原因浓缩血小板悬液中含有一定量的具有免疫活性的T淋巴细胞。当受血者的细胞免疫功能低下或者显著抑制时，或供受者之间仅为单向识别时，输入的T淋巴细胞容易被植活，异体的T淋巴细胞受到受血者细胞抗原的刺激而增殖分化，攻击受血者的某些组织皮肤、骨髓、肝脏、肠道预防此病重在预防，尽量防止输入有免疫活性的T淋

17、巴细胞。过滤去除浓缩血小板中的白细胞、用射线照射灭活淋巴细胞、紫外线照射灭活淋巴细胞、推广自身储血式输血等方法。治疗主要使用免疫抑制剂或肾上腺皮质激素治疗 输血相关的移植物抗宿主病原因由白细胞抗原、抗体反响引起预防选择白细胞数少于每人份5106的少白细胞单采浓缩血小板如用CS-3000PLUS血细胞单采机或科百血细胞单采机采集，可有效防止输血相关的急性肺损伤 输血相关的急性肺损伤谢 谢！eMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#

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