外科学教学课件：护理休克

1、 外科休克学习目标：【识记】定义、分类、临床表现、处理原则【理解】休克的病理生理过程【运用】 配合抢救；实施整体护理【讲授内容】休克的病因、分类、病理生理休克的临床表现、辅助检查休克的病情观察、处理原则是晕过去吗？休克是什么？ 是血压下降？定义和特点定义：是一个病理症候群强烈的致病因素（出血、感染等）侵袭；有效循环血量锐减，组织血液灌注不足微循环障碍、代谢障碍、细胞功能受损特点： 发病急、进展快、并发症严重、有一定的死亡率病因和分类病因：外科：创伤、失血、感染内科：过敏、心肺疾患 分类：病因分类始动因素血流动力学感染性休克（低排高阻、高排低阻型） 病因分类低血容量性：外伤出血、挤压体液积聚感染

2、性：阴性杆菌释放内毒素 胆管炎、腹膜炎、肠梗阻；心源性：心梗、心肌炎、心包填塞；神经源性：疼痛、脊髓伤、麻醉过高；过敏性：花粉、药物、血制品、油漆休克始动因素分类容量不足、泵血障碍、血管床容量扩大低血容量性：失血、烧伤、呕吐、流汗心源性：心梗、心肌炎、心律失常；心外阻塞性：心包炎、填塞、肺A狭窄血管源性：感染、过敏、中毒、神经伤；病理生理微循环障碍 收缩期缺血缺氧期休克代偿期； 扩张期淤血缺氧期休克抑制期； 衰竭期DIC期休克失代偿期；代谢改变炎性介质释放和细胞损伤内脏器官损伤 肺、肾、心、脑、肝、胃肠道微循环的组成微循环缺血期（收缩期）有效血量锐减、血压下降、细胞缺氧压力感受器、交感-肾上腺

3、轴兴奋儿茶酚胺、肾素-血管紧张素增加心跳加快、心排量增加外周、内脏小血管收缩休克代偿期灌少于流缺血缺氧期微循环淤血期（扩张期）灌注不足、组织缺氧、酸性产物堆积毛细血管前括约肌松弛、后括约肌收缩组织淤血、血管通透性增加血浆外渗入第三间隙、血液浓缩回心血量减少、血压下降休克抑制期灌大于流淤血缺氧期微循环衰竭期（DIC期）血液浓缩、粘度增加、酸性环境红细胞、血小板聚集、微血栓形成凝血因子消耗、纤溶系统激活溶酶体膜破裂、水解酶释放细胞自溶、死亡休克失代偿期DIC期代谢改变能量代谢障碍：无氧酵解，能量缺乏；高血糖素、皮质激素增加，胰岛素抑制糖异生增加，血糖升高；蛋白质分解加速，尿素氮、肌酐升高脂肪分解能

4、量来源；代酸：无氧酵解、乳酸堆积、肝功能下降血管升压素、醛固酮增加，水钠潴留炎性介质释放和细胞损伤炎性介质：IL、TNF、NO、干扰素；炎性瀑布：脂质过氧化、细胞膜破裂ATP不足、细胞膜钠-钾泵失常细胞水肿、细胞器破坏，自溶内脏器官损伤（MODS）多器官功能衰竭休克的主要死因肺：间质水肿、活性物质减少ARDS肾：水钠潴留、尿少；皮质缺血肾衰心：冠脉流量减少、心肌坏死心衰脑：胶质细胞肿胀、血浆外渗脑水肿肝：解毒下降，黄疸、微血栓、肝衰胃肠道：粘膜溃疡、细菌移位、毒血症临床表现休克代偿期：失血量40%，重度重点观察：神志、面色、血压、脉搏、 脉压、呼吸、尿量、末梢循环观察指标神志面色血压脉搏脉压尿

5、量体表血管、温度呼吸口渴各期表现休克分期失血量神志口渴面色皮肤粘膜血压脉搏脉压呼吸体表血管温度尿量代偿期20%800ml以下紧张烦躁口渴苍白正常100次/分40%大于1600ml模糊昏迷发绀瘀斑出血青紫70mmHg或测不到微弱摸不清测不到微弱不规则塌陷厥冷体温不升无尿辅助检查实验室检查：了解全身各脏器功能情况血液动力学：判断循环容量和心功能影像检查：骨骼、内脏、颅脑损伤B超：协助发现感染灶及感染原因后穹窿穿刺：育龄妇女月经过期、抽见 不凝血宫外孕实验室检查血尿粪常规：WBC升高感染； RBC、Hb降低出血，反之失液； 血细胞比容（HCT）升高血浆丢失 尿比重升高容量不足； 粪隐血阳性消化道出血

6、血生化：肝肾功、血糖、血脂、电解质 了解器官功能、细胞缺氧、酸碱平衡 实验室检查凝血功能DIC诊断依据 3p试验阳性、 PLT3秒、纤维蛋白原1.5g/L动脉血气分析了解酸碱平衡 缺氧PH、PaO2降低，PaCO2升高；PaO21.0、2.0）； R（830次/分）、T（3640oC）外周循环：苍白、发绀、潮红、花斑尿量：30ml/h改善身体状况局部情况： 骨骼、肌肉、软组织伤，局部出血情况 腹部腹膜刺激征、移动性浊音 异位妊娠破裂后穹窿抽见不凝血辅助检查：协助判断病情 实验室检查、血流动力学检测常见护理诊断/问题体液不足大量失血、失液；组织灌流量改变有效循环血量减少气体交换受损：微循环障碍、

7、呼吸型态体温异常感染、灌注不足；感染危险：免疫力下降、侵入性治疗；意外受伤的危险： 护理目标体液平衡：生命征、尿量、面色、肢体微循环改善、呼吸通畅平稳、血气正常体温正常；未并发感染或发生后及时处理；未发生意外损伤护理措施迅速补充容量，维持体液平衡；改善组织灌注，维持有效气体交换；观察和防治感染；维持正常体温；预防皮肤压疮和意外受伤监测血糖、镇静止痛、健康教育。补充容量，维持体液平衡静脉通路：2个，深静脉CVP，快速；合理补液：平衡盐、37%盐水、右旋糖酐、全血、血浆、浓缩RBC；根据心肺功能、BP、CVP调整速度和量；观察变化：生命征、神志、面色、肢端记出入量务必准确；尿量、尿比重动态监测 反

8、映容量和肾灌注情况CVP和补液关系中心静脉压血压原因处理原则低低容量严重不足充分补液低正常容量不足适当补液高低心功能不全或容量相对过多强心，纠酸，扩血管高正常容量血管过度收缩扩血管正常低心功能不全或容量不足补液试验*补液试验等渗盐水250ml，510min静脉滴入；BP升高，CVP不变容量不足；BP不变，CVP升高心功能不全改善组织灌注休克体位：仰卧中凹，头部躯干抬高30o、下肢15o，利于回流、呼吸抗休克裤：腹部腿部加压，促进血液回流；腹部开始放气，监测血压；用药护理：种类、浓度、速度、防外渗、用药观察、停药用药护理种类：扩张剂、收缩剂、强心药联用浓度和速度：输液泵、低浓、慢速监测：每5mi

9、n测血压，防骤升骤降；防外渗：肿痛即换部位，普鲁卡因封闭停药：血压平稳后逐渐降浓度、减速度观察：心功能不全，推西地兰同时观察 心率变化及药物副作用维持有效气体交换气道通畅：深呼吸、拍背、咳痰、吸痰避免误吸：头偏、通气道、清除异物改善缺氧：浓度4050%，68L/min 气管插管或切开，呼吸机辅助；监测：频率、节律、面唇色泽、血气； 频率30或8次/min病情危重； 进行性呼吸困难、PaO2100g/L、HCT30%不输血；反之，输入血制品；限制性液体复苏：低压水平及时止血止血：活动性出血必须迅速控制止血带、三腔二囊管、内镜、手术失血性休克护理措施：补液护理种类、量、速度；2条静脉通路，快速平衡

10、盐；HB100g/L,血细胞比容30%，不输血；反之，输注血制品；观察生命体征，做术前准备创伤性休克严重外伤：撕脱伤、烧伤、挤压伤、多发性骨折、大手术等；病理生理复杂：失血失液合并水肿渗出；微血管扩张、通透性增高；剧痛、神经内分泌反应影响心血管功能创伤性休克处理原则：急救骨折固定、气胸引流；扩容首要措施，积极快速；止痛适可而止；手术血压稳定为前提；抗炎尽早使用。创伤性休克护理措施：急救气道、止血、固定、体位心理鼓励支持、冷静自信；固定缓解疼痛、不必复位；镇痛静脉注射、禁用吗啡；感染性休克腹膜炎、阑尾炎、胆管炎、败血症等；阴性杆菌为主内毒素休克；炎性介质、全身炎性反应（SIRS）；T38 oC或90次/min；R20次/min；WBC12或4x109/L;感染性休克病理生理与分类：低动力型：血管收缩、阻力升高最常见，又叫低排高阻型、冷休克；心源性、阴性杆菌、休克晚期；高动力型：血管扩张、阻力降低较少见，又叫高排低阻型、暖休克；部分革兰氏阳性球菌感染早期暖休克晚期也转变为