论阿司匹林在脑梗死防治中的地位PPT通用课件

1、阿司匹林在脑梗死防治中的地位北京天坛医院 赵性泉目 录卒中危害严重的全球性问题阿司匹林防治卒中的循证医学证据阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物规范使用阿司匹林卒中危害严重的全球性问题数值为死亡百分比。 IHD = 缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合症; CVD = 心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinatal death10.08.27.65.5MalariaHIV infection/AIDS东南亚IHDDiarrhoea StrokePerinatal death9.36.66.56.0Pn

2、eumonia13.8欧洲IHDStrokePneumoniaLung cancer13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumonia Perinatal deathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLung cancer Traffic accident10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStroke Stomach cancer8.67.95.45.4Pneumonia 15.

3、2Lung cancerWHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997上医医未病之病重在预防 一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素： 卒中全球发生率缺血性心脏病全球发生率85%75%Majid ezzati. Lancet; 2003.目录卒中危害严重的全球性问题阿司匹林防治卒中的循证医学证据阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物规范使用阿司匹林Womens Health Study 女性健康研究主要终点：首次严重心血管事件（包括心肌梗死、

4、卒中和心血管原因死亡） 39876名健康女性10年心血管危险2.5%阿司匹林组：100mg/次, 1次/隔日n=19934随机化分组0 随访期 10年安慰剂组：1次/隔日n=19942证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件一级预防有效的里程碑研究N Engl J Med 2005, 352:1295-1304Womens Health Study 阿司匹林降低健康女性首次卒中危险随访年数0246810P=0.040.000.010.02累积的卒中发生率 安慰剂阿司匹林危险17阿司匹林0246810P=0.0090.000.010.02安慰剂累积的缺血性卒中发生率 随访年数危险24缺血性卒中总体卒中

5、N Engl J Med 2005, 352:1295-1304小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率Womens Health Study 小剂量阿司匹林安全性良好%N Engl J Med 2005, 352:1295阿司匹林安慰剂P=NS患者比率P=NS%患者比率出血性卒中胃肠道不良事件美国卒中协会2006年5月最新指南推荐根据WHS试验结果，ASA2006年5月指南增加阿司匹林在脑梗死一级预防中的推荐：对于获益大于风险的女性使用阿司匹林一级预防脑梗死首次发作缺血性脑血管病阿司匹林规范应用中国专家共识 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识，2005女性健康研究提示在年龄大

6、于等于45岁的女性应用小剂量阿司匹林可以降低首次卒中的风险，为阿司匹林在卒中一级预防中的应用提供了新的证据 对于已经有冠心病的患者，为了预防脑卒中，应该长期使用小剂量阿司匹林（75-150mg/d） 建议下列人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防Antithrombotic Trialists Collaboration,BMJ 2002;324;71-86ATC荟萃分析Collaborative meta-analysis of randomisedtrials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial

7、 infarction, and stroke in high risk patients抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验协作荟萃分析二级预防循证医学证据 ATC荟萃分析 287项随机对照研究荟萃分析 135,000例 抗血小板治疗与安慰剂比较 77,000例 不同抗血小板治疗方案的比较 观察终点：各种心脑血管事件 BMJ2002;324:7186 ATC荟萃分析阿司匹林显著降低卒中/TIA患者血管事件危险既往卒中/TIA急性卒中22%11%Antithrombotic Trialists Collaboration,BMJ 2002;324;71-86血管事件危险%

8、血管事件危险%ATC荟萃分析小剂量阿司匹林防治脑血管事件效果最佳 阿司匹林不同剂量作用的间接比较 500-1500mg/d160-325mg/d75-150mg/d75mg/d19%26%32%13%血管事件降低(%)Antithrombotic Trialists Collaboration,BMJ 2002;324;71-86阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3ATC荟萃分析结论阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6权威指南推荐阿司匹林用于卒中二级预防EUSI（2003）阿司匹林(50-325 mg/d) 应作

9、为首选药物以降低卒中复发ACCP7（2004）应用阿司匹林(50-325 mg/d) 预防卒中发生（I A级）ASA（2005）阿司匹林应用于缺血性卒中患者疗效确切（ I A级）非心源性卒中和TIA二级预防中国专家共识对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性）患者，建议使用阿司匹林（75-150mg/d）缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识 2005对于有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d 心源性卒中中国专家共识缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识 2005对于伴有房颤的心源性卒中或TIA患者建议长期口服抗凝剂治疗如果有使用抗凝剂禁忌症的患

10、者建议使用阿司匹林什么是卒中最有效的治疗？危险比（95%可信区间）0.5 1.0 2.0治疗前治疗后治疗对照卒中单元948/1682 1054/1700溶栓1216/2201 1233/207548小时内抗凝6635/11109 5454/1073748小时内使用阿司匹林9247/20207 9497/201900.71(0.65 - 0.87)0.83(0.73 - 0.94)0.99(0.94 - 1.05)0.95(0.91 - 0.98)BMJ2000:320:692-696International Stroke Trial 国际卒中研究（IST）阿司匹林：n=9720; 300mg

11、/d 14天(+肝素12 500IU/5 000IU/无肝素)安慰剂：n=9715(+肝素12 500IU/5 000IU/无肝素)19435名缺血性卒中患者发病48小时随机开放6月主要终点：14天死亡、6个月时死亡或残疾随访期International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81研究设计 IST:阿司匹林降低卒中早期复发率、 死亡/非致死性卒中发生率阿司匹林对照14天缺血性卒中发生率P0.001International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1

12、997;349;1569-8111.3%12.9%2.9%3.8%P=0.02阿司匹林对照14天死亡或非致死性卒中发生率Chinese Acute Stroke Trial 中国急性卒中研究（CAST）阿司匹林：n=10554; 160mg/d，4w安慰剂：n=1055221106名缺血性卒中患者发病48小时随机双盲随访期26天（平均住院时间）主要终点：4周治疗期内死亡、出院时死亡或残疾CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49研究设计 CAST：阿司匹林降低卒中早期死亡率、复发率

13、以及死亡/非致死性卒中发生率P值早期死亡率早期复发率校正后的事件发生率%CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49死亡/非致死性卒中发生率P=0.04P=0.01P=0.033.3%3.9%2.1%1.6%5.3%5.9%美国卒中协会2005年脑梗死急性期治疗指南推荐绝大部分脑梗死患者应在卒中发作2448小 时内给予阿司匹林（I级推荐，A级证据） 不推荐脑梗死急性期应用其他抗血小板药物目录卒中危害严重的全球性问题阿司匹林防治卒中的机理阿司匹林防治卒中的循证医学证据阿司匹林 vs.

14、其他抗血小板药物规范使用阿司匹林抗栓：阿司匹林 vs. 氯吡格雷0 随访期 36月缺血性卒中、MI或有症状的动脉粥样硬化性外周动脉疾病患者随机化分组阿司匹林组：n=9586; 325mg/天+安慰剂氯吡格雷组：n=9599; 75mg/天+安慰剂唯 阿司匹林和氯吡格雷的直接对照研究1CAPRIE研究 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.CAPRIE研究阿司匹林预防卒中疗效与氯吡格雷无差异-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 MI卒中PADP=0.66P=0.26P=0.0028有利于阿司匹林有利于氯吡格雷

15、相对危险降低（）PAD：外周动脉疾病亚组间疗效具有显著差异（p=0.042）近80差异源于PAD（周围动脉疾病）卒中组无统计学差异MI组无统计学差异，且阿司匹林有优 于氯吡格雷的趋势Cannon CP. Am J Cardiol. 2002; 90(7):760-762.阿司匹林与氯吡格雷出血风险无差异CAPRIE：氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究（N=19185）发生率(%)Cannon CP. Am J Cardiol. 2002; 90(7):760-762.P=NSP=NS15603名45岁或以上心脑血管事件高危患者*随机化分组0 随访期 28月阿司匹林75162mg/d氯吡格

16、雷75mg/d；n=7,802; 阿司匹林75162mg/d，n=7,801; 研究设计CHARISMA *心脑血管事件高危患者：具有多个动脉粥样硬化危险因素人群，冠心病患者，脑血管病患者，症状性外周动脉疾病患者N Engl J Med 2006,354:10 6 12 18 24 301086420月主要终点累积发生率（）阿司匹林组阿司匹林氯吡格雷组P=0.22CHARISMA疗效分析阿司匹林组与阿司匹林氯吡格雷组主要疗效无显著性差异N Engl J Med 2006,354:1疗效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡CHARISMA安全性分析氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组安全性

17、终点 RR（95CI） P值重度出血 1.25(0.97-1.61) 0.09中度出血 1.62(1.27-2.10) 0.001中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程度重度出血：致命性出血，颅内出血，或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗的出血25%62%荟萃分析显示：小剂量阿司匹林安全性最好60504030201000ASA325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa20529出血事件发生率Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.患者数出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关1988-2002年发表的51个临床试验荟萃,共338191例患者目录卒中危害严重的全球性问题阿司匹林防治卒中的循证医学证据阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物规范使用阿司匹林长期应用使用越久，生存优势越显著 Califf RM