外科病人的营养支持和肠内外支持

1、外科病人的营养支持和肠内外支持教 学 内 容 第一节 外科病人的营养代谢 第二节 肠内营养支持 第三节 肠外营养支持 营养支持的概念： 是指为缓解或治疗疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施。又称治疗营养。所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式包括一般治疗膳、 鼻饲和管饲膳、要素膳和静脉营养。 概述： 营养支持的目的 不是单纯为了提供能量和氮源，更重要 的是使细胞、组织获得所需要的 营养底物进行正常或近似正常 代谢，以保持或改善组织 器官的功能与结构。 营养支持治疗绝非急诊处理措施， 应在患者生命体征稳定后（包括用 药控制下）按适应证指南和操作 规范进行。延迟的营养支持治疗将

2、 导致危重症患者营养状况恶化， 并难以对之后的营养支持进行纠正。 营养支持治疗的时机第一节 外科病人的营养代谢 一、人体的基本营养代谢及能量需要量 （一）能量需要量： 正常人一般每日需要能量约1800kcal（7535kJ），相当于2530kcal/kg.d 。机体可利用的能源物质有三类：即碳水化合物、脂肪和蛋白质。碳水化合物和脂肪是机体所需能源的主要来源，占总热量的8085%，称非蛋白质能源，其余1520%由蛋白质提供。 Harris-Benedict 公式： 男性 BEE（kcal）= 66.5+13.7W+5.0H - 6.8A 女性 BEE（kcal）= 655.1+9.56W+1.8

3、5H- 4.68A W:体重（kg）,H :身高(cm), A:年龄（年） 性别 非应激状态 高代谢状态男性 女性 一、人体的基本营养代谢及能量需要量（二）营养物质的代谢： 营养物质包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、无机盐或矿物质（包括电解质和微量元素）、维生素等。 碳水化合物 脂 肪 蛋白质 巨营养素 支持生长 维持细胞群 组织修复 宿主防御作用微量元素维生素 微营养素 维持生存所必需 的生理代谢过程产热营养素（二）营养物质的代谢：1、碳水化合物的代谢： 是能量的主要来源，供能占总能量的5060%； 容易获得并符合人体生理需求和代谢利用的是葡萄糖， 通过无氧酵解和有氧氧化供能； 1g糖产热供能4

4、kcal（）； 葡萄糖经 小肠吸收 肝脏 肝糖原（200g） 门静脉少部分 可转化为葡萄糖被机体利用，24小时饥饿可耗尽。 经肝V（大部分）进入血循环 成为血糖被机体直接 氧化利用转化为肌糖原（300g）不能被机体利用（二）营养物质的代谢：2、脂肪（甘油三酯）代谢： 脂肪由脂肪酸和甘油组成，是人体能量的主要贮 存形式，供能占总能量的2535%；主要作用是氧化 供能；1g脂肪产热供能9kcal（37.6kJ ）。脂肪酸按其链长短分为：长链、中链、短链；按结构分为：饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸；必须脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸；脂肪酸缺乏的表现：皮炎、脱发、伤口延迟愈合等每日摄入量为4050g,

5、最多不超过2g/kg.d. 过多可致脂肪肝。3、蛋白质代谢： 氨基酸（AA）是蛋白质的基本单位。分为 必须氨基酸（EAA）和非必需氨基酸（NEAA）； EAA有八种，在体内不能合成，必须从膳食中 供给（苯丙、蛋、色、颉、赖、苏、亮、异亮） NEAA有十二种； 半必须AA：有些患者因疾病不能合成NEAA中 的一种AA，需额外补充。如： 肾功能衰竭的患者，体内不能有效合成 组氨酸； 肝衰竭和新生儿患者，体内酪氨酸和半胱 氨酸合成减少。3、蛋白质代谢： 条件必须AA (精AA、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸）：指NEAA中的一些AA在体内合成率很低，当机体需要量增加时需外源性补充。 中性AA ：支链AA

6、、含硫AA、芳香族AA； 碱性AA：精AA、组AA、赖AA； 酸性AA：天冬氨酸、谷氨酸 ； 支链AA（颉AA、亮AA、异亮AA）： 唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必需AA，负氮平衡时肌肉的主要能源，消耗量大；可治疗肝性脑病。3、蛋白质代谢： 谷氨酰胺（Gln)：体内含量最多，是小肠粘膜、纤维、淋巴C、巨噬C和胰腺腺泡C的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖；还参与谷胱甘肽（氧化剂）的合成；可保护胃肠道功能，防止肠源性感染，但不稳定，极易分解为谷AA和氨； 机体缺乏Gln可致肠粘膜、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位等；骨骼肌中缺乏Gln可使蛋白合成率降低。还易导致脂肪肝；机体应激

7、时易发生Gln缺乏。目前不仅把Gln视作一种条件必须AA，甚至把它看作一种具有特殊作用的药物。精AA的特殊作用也受到重视，可刺激胰岛素和生长激素的释放，从而促进蛋白质的合成。同时还是淋巴C 巨噬C以及参与伤口愈合细胞很好的能源物质。蛋白质主要作用是维持组织、细胞结构和功能；蛋白质供能约占总能量的1520%，1g蛋白质 氧化供能约4kcal。蛋白质约含氮量16%，即1g氮 蛋白质机体创伤、应激时，EAA来源不足，NEAA合成 受到影响。因此，从临床营养的角度，应把 EAA和NEAA放在同等重要的位置。3、蛋白质代谢：3、蛋白质代谢： 蛋白质的合成受多种因素的影响，其中AA的输入、胰岛素、生长激素

8、可促进蛋白质合成； 蛋白质分解的影响因素也较多，包括胰高糖素、皮质激素、肾上腺素等，许多细胞因子都是蛋白质分解的刺激因子（如：IL-1、IL-6、IL-8、TNF等）； 提供足够的热能对蛋白质合成极为重要，只有在热量充分保证的情况下才会有正常的蛋白质合成，蛋白质的正常需要量为0.81.0g/kg.d,应激、创伤时增加至1.21.5g/kg.d,体内无储备的蛋白质，均是各组织、器官的组成成分。若蛋白质作为能源被消耗掉（饥饿、应激时）必然会使器官功能受损。故营养支持时，非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比应为100150:1。（二）营养物质的代谢：4、 电解质和微量元素： 电解质主要用于维持水

9、、钠平衡和酸碱平衡。以保持机体内环境的稳定； 微量元素都有各自的特殊功能，不可缺乏。5、 维生素： 包括水溶性和脂溶性两大类，在参与机体生长发育、物质代谢和调节生理功能方面起重要作用。 水溶性维生素，机体不能合成和储备，在营养支持时应注意补充。 二、人体在饥饿、创伤后的代谢变化第一节 外科病人的营养代谢（一）饥饿时的代谢变化： 机体对饥饿的代谢反应是调节机体的能量需要，减少活动和降低基础代谢率，从而减少机体组分的分解。单纯饥饿引起的代谢反应与严重创伤或疾病诱发的代谢反应虽然有所不同，但反映的唯一目的均是维持生存。 二、人体在饥饿、创伤后的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化： 1、内分泌及代谢变化：

10、饥饿血糖 胰高糖素、甲状腺素生长激素、儿茶酚胺 胰岛素分泌 糖原分解加速 血糖 蛋白质糖异生脂肪水解加速（主要能源）减少糖异生 维持生存晚期（一）饥饿时的代谢变化： 包括水分丢失、脂肪大量分解、蛋白质不可避免的被分解，使组织、器官重量减轻、功能下降。这种变化涉及所有器官。如：肾浓缩功能消失、肝蛋白丢失、胃肠排空延迟、消化酶分泌、肠上皮细胞萎缩等。长期饥饿可使肺通气及换气功能减弱、心脏萎缩及功能减退，最终可导致死亡。2、机体组成的改变： 禁食24小时候，肝糖原被耗尽，肌糖原只能被肌肉本身利用。于是体内糖的来源转由蛋白质的糖异生途径供给。禁食早期，每日补给100g葡萄糖能明显减少蛋白质的糖异生，还

11、能预防脂肪产生的酮症 二、人体在饥饿、创伤后的代谢变化（二）创伤、感染后的代谢变化： 1、神经内分泌的反应：创伤 感染交感N-肾上腺轴（+）下丘脑 胰岛素分泌 肾上腺素 去甲肾上腺素 胰高糖素 皮质激素 ADH分泌机体高代 谢状态 静息能量 消耗 胃大部切除增加10%左右 创伤、感染增加2040%不等 大面积烧伤可增加50100% 刺激（二）创伤、感染后的代谢变化： 2、机体代谢变化：交感N-肾上腺轴（+） 胰岛素分泌 肾上腺素 去甲肾上腺素 胰高糖素 ADH分泌机体高分解代谢状态负氮平衡 血糖脂肪动员 此时补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显，体内蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动

12、员加速，体重减轻。 糖异生 三、营养状态的评定： 目前尚无理想方法，一般应通过病史、人体测量及血液生化检查等几方面进行综合评定 病史 有无摄入不足 有无利用减少及需要量增加 有无吸收不良 有无丢失增加营养不良(malnutrition)蛋白质营养不良蛋白质-能量营养不良混合型营养不良 三、营养状态的评定：体重肱三头肌 皮皱厚度上臂肌周径 （AMC） 人体测量在短期内（2W）低于标准体重的15%,提示存在营养不良体脂储备的指标（TSF）；正常值:男10mm 女13mm低于10%提示存在营养不良反应全身肌肉和脂肪状况;AMCMAC0.314TSF理想体重 实际体重营养不良 在营养不良能量消耗应按实

13、际体重计算实际体重理想体重肥 胖在肥胖病人能量消耗应按理想体重计算体重测量三头肌皮皱厚度测量上臂周径测定皮下脂肪厚度上臂中点周径 三、营养状态的评定： 实验室检查血浆 蛋白反应营养状况的重要指标；常用的有：白蛋白、转铁蛋白、 前白蛋白、纤维连接蛋白肌酐升 高指数是肌肉蛋白的代谢产物，尿肌酐 排泄量与骨骼肌群成正比；CHI实际24h尿肌酐/标准尿肌酐 100%（正常值1）氮平衡 测定 动态反应体内蛋白质平衡情况； 排氮量24h尿素氮23g摄入量排出量：正氮平衡摄入量排出量：负氮平衡氮平衡负值示营养不良免疫功 能测定血浆游离氨基酸谱第二节 肠内营养支持（EN） 一、 概念： 将可直接经消化道吸收或

14、简单消化就能吸收的营养制剂经鼻导管或胃、肠造口注入胃肠道内，以供应患者日常所需的营养素的方法。 凡胃肠道功能正常或存在部分功能者，营养支持应首选EN，因整个过程符合生理，可保护肠屏障功能，无严重并发症。第二节 肠内营养支持（EN） 二、EN适应症： 1、 胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或无法摄 入者。如：昏迷病人、吞咽困难、高代谢状态、 上消化道梗阻及危重病症（胰腺炎）等； 2、 胃肠道功能不良者：如：消化道瘘、短肠综合 征、肿瘤病人化疗后、溃疡性结肠炎等； 3、 胃肠功能基本正常，但伴有其他脏器功能不良者 如：糖尿病、肝衰竭、肾衰竭。第二节 肠内营养支持（EN） 三、EN制剂： EN制剂成

15、分较完整，包括 六大营养要素 。制剂浓度 一般为24%，有粉剂和水剂， 供能 以整蛋白 为主的制剂 溶液渗透压低（320mmol/L） 适用于胃肠道功能正常者；蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物为麦芽糖或糊精；脂肪源为玉米油或大豆油。 三、EN制剂： 以蛋白质水解产物（或AA） 为主的制剂 溶液渗透压较高（470850mmol/L） 适用于消化、吸收功能 不良者；蛋白质源为乳清蛋白水解 产物、肽类或结晶AA；碳水化合物为低聚糖、糊精；脂肪源为大豆油或中链 甘油三酯。 三、EN制剂： 要素饮食： 指人工制成的包括自然食物中 各种营养素，可无需消化而直 接吸收的治疗饮食。不需消化便可吸收，适用

16、于严重消化功能障碍（爱伦多）稍经消化便可吸收，适用于轻、中度消化功能障碍（百普素）需经消化过程才能吸收，适用于消化功能完整者（ 安索、能全素） 由氨基酸 提供氮源 由水解蛋 白提供氮源 以酪蛋 白为氮源 立适康（胆囊疾病专用） 立适康（肝脏疾病专用） 立适康（肾脏疾病专用） 立适康（乳清蛋白） 各种肠内营养制剂第二节 肠内营养支持（EN） 三、EN实施方法： 途径 基本上均需经导管输入。 鼻胃管：最常用 鼻十二指肠管： 鼻空肠管： 胃、空肠造口：空肠造口 （PEG/J） 三、EN实施方法： 灌注 方法分次灌注连续输注 每次250300ml,持续3060分钟 每日46次； 优点是病人可有较多的活

17、动时间， 也有类似正常膳食的间隔时间 1224h持续滴注全天量营养液，应缓慢、匀速，最好用输液泵控制； 经胃管给予时，开始可用全浓度（2024%），滴速约50ml/h,每日 5001000ml,34天后增加至100ml/h; 经空肠给予时先用1/41/2全浓度（即等渗液），滴速2550ml/h，逐渐增加滴速和浓度，57天达全浓度。第二节 肠内营养支持（EN） 四、EN并发症及防治：常见于经鼻胃管输入营养液时，可因呃逆后误吸而至吸入性肺炎； 预防：病人取30 半卧位，输入营养液后停30分钟，若回抽胃液超过150ml，则考虑有胃潴留，应暂停鼻胃管，改为鼻空肠管输入。年老体弱、昏迷 、胃潴留病人多见

18、。较严重 误吸 腹胀 腹泻与输注溶液浓度、速度有关，输注太快是主要原因；预防：低浓度、缓慢输注，逐渐增加；渗透压过高所致者，可酌情给予阿片酊减慢肠蠕动。第三节 肠外营养支持（PN） 凡不能或不宜经口摄食超过57天者，都是PN的适应证。如：营养不良者的术前应用、高位消化道瘘、急性重症胰腺炎、短肠综合征、严重感染、大面积烧伤以及肝肾功能衰竭者等。 一、概念： 二、PN适应症： PN是指将高渗葡萄糖及其他营养物质经中心静脉或外周静脉输入，以供应患者日常所需营养素的方法。三、 PN制剂：1.葡萄糖： 是肠外营养的主要能源物质。所有组织、器官都能利用葡萄糖，补充葡萄糖100g/24h能显著节省蛋白质。葡

19、萄糖来源丰富、经济，但用于PN的葡萄糖是25%、50%的高浓度，需经中心静脉输注，且机体利用能力有限（5mg/kg.min），过量过快可致高血糖、糖尿，甚至高渗性非酮性昏迷。应激时，机体利用葡萄糖的能力下降，多余的葡萄糖将转化为脂肪而沉积在器官内，损害其功能。 三、 PN制剂：2.脂肪乳剂： 是另一重要能源，以大豆油或红花油为原料，磷脂乳化剂，制成的乳剂。 有良好的理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒kJ（1kcal/ml）。10%为等渗，可经周围静脉输入，安全无毒。单独输入时速度要慢，先以1ml/min开始。 太快可致胸闷、心悸、发热等反应。 三、 PN制剂： 脂肪乳剂根据脂肪酸碳链长度分为：

20、长链甘油三酯（LCT）中链甘油三酯（MCT） LCT包含人体必需脂肪酸（EFA）-亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸，临床应用很普遍。 MCT的主要脂肪酸是辛酸、癸酸，其在体内的代谢比LCT快，但MCT内不含EFA，且大量输入后可致毒性反应。 三、 PN制剂：3.复方氨基酸溶液： 是按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液。配方符合人体代谢需要，是肠外营养的唯一氮源。分为平衡型、特殊型。 平衡型氨基酸溶液：含EAA-8种，NEAA8-12种，适用于大多数病人。 特殊型氨基酸溶液：专用于不同疾病。例如肝病制剂中BCAA较多，而芳香氨基酸较少。 肾病制剂主要含8种必需氨基酸，仅含少数非必需氨基酸。 用于严重创

21、伤或危重病人的制剂含更多的BCAA，或含谷氨酰胺二肽等。三、 PN制剂：4.电解质： 需补充钾、钠、氯、钙、镁、磷。5.维生素： 有复方制剂。6.微量元素： 复方注射液，每支含锌、铜、锰、 铁、铬、碘等多种元素。 7.生长激素： 具有明显的促合成代谢作用，对特殊病人（高分解状态、肠瘘）同时应用生长激素能增强肠外营养的效果。但应严格掌握适应症。三、 PN制剂： 将各种营养素在体外先混合成3L袋，再输入，具体疾病可适当调整内容。 四、全营养混合液：五、PN输入途径： 全营养混合液渗透压不高，可经周围静脉输注，适宜于用量小、PN支持不超过2W者。1、周围静脉：2、中心静脉： 长期PN支持者，以经中心静脉导管输注为宜，导管常由颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入上腔静脉