功能社区职业人群心血管健康的管理

1、功能社区职业人群心血管健康的管理功能社区职业人群心血管健康管理 工作背景 目前进展为何做此项目-项目背景 心血管病流行 发病年轻化趋势 导致劳动力损害 疾病负担沉重1、疾病负担： 可防可治 医改实施 信息化利用3、防控背景： 政策层面 技术层面 服务层面2、NCCD使命： 功能社区资源优势 “单位人”特点 职业人群防控“盲区” 网格化防控体系4、项目优势：“健康膳食、健康血压促进行动”的启示高血压患病率达28.73%81.4%的职工每年一次定期体检知晓率仅有58.91%（近半数仍不知晓）高血压控制率仅25.06%（非体检组更低）防治行动已经由点及面稳步推进 2009年国家推出新医改政策，高血压

2、防治纳入基本公共卫生服务体系，在国家层面开展高血压患者健康管理服务规范。2010年底2500万高血压患者纳入规范化管理，2011年计划达4500万规模，实际实现6586.4万人。不同社区防治行动应有所侧重 行政地域社区防治工作 以占2/3的农村人群高血压管理为重点 城镇功能社区防治工作 以占2/3的职业人群健康血压促进为重点防治行动要形成网格化管理 行政地域社区和城镇功能社区共同行动，形成纵横交错，条块结合的防治网络体系，开展多部门协作的国民健康血压促进行动功能社区防治行动2007年国家心血管病中心启动功能社区调查2009年高血压联盟启动功能社区干预研究2011年国家心血管病中心启动项目研究2

3、012年上海功能社区健康管理模式研究的课题论证会2012年国家十二五启动功能社区项目研究项目意义 探索解决实际问题高比例“白大衣高血压”和41%患者定期体检仍不知晓高血压现象职业人群无暇参与健康教育活动职业人群健康维护技能缺乏问题职业人群过度医疗与健康管理缺失问题职业人群健康状况的隐私性与健康危险监测企事业单位健康体检投入收效欠佳现象 研究形成职业人群疾病防控模式职业人群健康及心血管危险连续监测解决方案职业人群针对性健康教育模块和疾病管理技能培训规范职业人群健康维护服务体系建设与服务机制项目合作组织框架项目工作组企业：银河证券总部社区卫生中心：金融街CHC企业：北京城建设计总院社区卫生中心：展

4、览路CHCNCCD辉瑞项目协调组项目执行组项目协调组项目执行组项目专家组项目试点扩展单位企业：新华社执行：新华社门诊部项目特色高端职业人群健康管理与健康维护个性化疾病管理服务的应用与发展信息化服务利用与血压自助式监测健康教育与健康促进 定期职工健康讲座和适宜技术应用 系统模块化风险监测与康复指导 执行组医生面对面个体强化干预 网络健康教育与自我健康管理平台信息系统管理人性化地获取项目介绍、健教资料、培训课件、问题咨询、医生指导、短信提醒等医生的诊断和指导流程更加顺畅：个体健康问题与达标值、药物干预、生活方式指导短信、邮件、健康监测、自我管理等实现网络一体化，开展自动和自助服务，包括健康风险监测

5、与警示、随访提醒等职工自我管理功能：膳食管理、体力活动管理、血压、血脂、血糖管理等更多统计分析功能：血压、血脂分级与危险分层的动态评估、血压、血脂、血糖达标情况等全方位、连续、针对性技术支持 防治指南规范技术 健康风险评估技术 网络信息传播技术项目怎么做的: 创新工具社区医生、职业人群3G无线通信置于职业人群工作场所（如健康小屋内）测量者手机云血压终端“云血压”计算服务器群短信发送测量及评估结果云血压评估自助式血压测量评估系统国家知识产权局颁发实用新型专利：一种测量人体稳定状态血压值的装置一种多媒体血压测量过程引导装置通过语音及动画全程引导用户规范量测血压：自动多次量测、依照指南规范获取静息稳

6、定血压测量值，作出科学评估与监测报告。健康教育、健康管理、风险监测、干预指导创新新技术工具：测量稳定血压值血压测量值有三种方法：1、多次测量取平均值； 2、多次测量取最低值；3、多次测量取稳定值云血压评估自助式血压测量评估系统:1、一种测量人体稳定状态血压值的装置 （专利号：ZL2011-2-0191198.8)2、一种多媒体血压测量过程引导装置 （专利号：ZL 2011-2-0191220.9)“云血压”测量评估统计8770次测量结果显示，第一次测量值最高，平均值为127/81mmHg,第二次趋于稳定，平均值为121/80mmHg,第三次测量平均值为120/79mmHg。1/3以上的人（13

7、94/3688人）需要做第三次测量才能取得稳定血压值。项目目标 探索一种适宜城市功能社区职业劳动力人群 的疾病管理服务模式； 形成一套适宜城市功能社区职业人群居民 高血压及其相关疾病的健康管理和康复 管理运行机制； 创立一个适宜职业人群高血压等疾病管理 的信息系统和疾病管理数据库。基线调查主要发现附：高血压易患人群定义1. 高血压前期：收缩压130-139mmHg和（或）舒张压85-89mmHg；2. 超重或肥胖和（或）腹型肥胖：腰围男90cm，女85cm；3. 高血压家族史 (一、二级亲属)；4. 长期过量饮酒：每日饮白酒100ml (2两)；5. 年龄55岁；6. 长期膳食高盐。平均年龄（

8、岁）有血压值（%）高血压（%）高血压前期+正常高值（%）研究总院（342人）37238人（69.59）42人（17.65）84人（35.29）银河证券（288人）37276人（95.83）33人（11.96）95人（34.42）人数高血压易患人群健康血压研究总院34242（12.28）204（59.65）96（28.07）银河证券28833（11.46）171（59.38）84（29.17）持续开放职工入选自助申请加入职工通过网络自助完成知情同意和基本健康问卷后申请加入 申请提交后系统自动发送短信表示接到入组申请，请等待二周做身份认证后接纳入组管理。基层管理员审核后入组纳入医生管理。 核实身份，分配主管医生。 确定入组后短信自动发送告知入组管理系统的途径、方式、原始密码及指定医生等。人人知晓血压-测量自动提醒未入组人群短信提示（每半月发送一次直到获得入组为止）从未测量血压者短信提示（现在开始发送，每周发送一次直到获得血压测量值为止）高血压高危人群血压测量提示（上次测量后半月发送，以后每周发送直至获得测量值为止）高血压中危人群血压测量提示（上次测量后一月发送，监测半月未测量则再次发送，以后每周发送直至获得测量值为止）高血压低危人群血压测量提示（上次测量后45天发送，监测半月未测量则再次发送，以后每周发送直