3-围术期安全使用NS(郭曲练)ppt课件

1、非甾体抗炎药的平安性及其围术期运用中南大学湘雅医院 郭曲练Contents术后疼痛治疗现状非甾体类抗炎药和环氧酶非甾体类抗炎药在术后镇痛中的位置 非甾体类抗炎药的平安性术后疼痛治疗现状术后疼痛postsurgical pain手术后即刻发生的急性疼痛可继续7天。损伤性疼痛。手术后中重度疼痛的发生率达3080，是临床最常见和需求紧急处置的急性疼痛。中国术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗目的缓解术后疼痛及其对机体的不利影响。防止外周及中枢敏化。术后疼痛治疗的开展史 每年超越230万人77%阅历术后疼痛。 80%为中-重度疼痛。大于50%的患者报告术后镇痛缺乏。 治疗严重缺乏美 国术后疼痛治疗严重缺乏术后

2、疼痛治疗严重缺乏 51.6的患者术后疼痛未得到任何处置 14.9的患者自动报告疼痛,未得四处置 20.2的患者对疼痛治疗效果不称心湖南省省级医院术后疼痛现状调查结果术后疼痛控制仍有待提高中南大学湘雅医院麻醉科 鄢建勤等术后疼痛治疗现状术后急性疼痛可转化为慢性疼痛 Chronic post-surgical pain，CPSP 腹股沟疝气手术为例1999年Callesen报道术后19%的患者埋怨有慢性疼痛。2005年的Nienhuijs报道43%的患者术后存在933月的慢性疼痛。1.Callesen T，et al. Br J Surg，1999,86：1528-1531.2.Nienhuijs

3、 SW, et al. J AM COLL SURGEONS, 2005,200:885-889 术后慢性疼痛危险要素术前要素术中要素术后要素术后疼痛治疗现状反复手术术前存在疼痛性疾病心思脆弱者法医学争端神经损伤中到重度的疼痛放疗、化疗抑郁心思易感性最为重要的要素手术后疼痛控制不佳Perkins F, Kehlet H. Anesthesiology, 2000,93:1123-1133. Contents1. 术后疼痛治疗现状2.非甾体类抗炎药和环氧酶3.非甾体类抗炎药在术后镇痛中的位置4.非甾体类抗炎药的平安性1.非甾体类抗炎药 non-steroidal anti-inflammator

4、y drugs，NSAIDs非甾体类抗炎药是一类具有解热、镇痛，多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。目前全球大约每天有3000万人在运用非甾体类抗炎药,用于抗炎、抗风湿、止痛和抗凝血等方面的治疗。1.非甾体类抗炎药 non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs NSAIDs历经百年开展史的标志性事件1.非甾体类抗炎药 non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs化学构造差别宏大。 水杨酸类阿司匹林 丙酸类布洛芬 苯乙酸类双氯芬酸 吲哚乙酸类吲哚美辛 吡咯乙酸类托美丁 吡唑酮类保泰松 昔康类吡罗昔康 昔布类塞来昔

5、布、罗非昔布 尼美舒利、萘丁美酮。1.非甾体类抗炎药 non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs具有共同作用 解热、镇痛、抗炎。1.非甾体类抗炎药 non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs 具有共同的作用机制主要是经过抑制环氧化酶、阻断前列腺素和血栓素 TXA 2的产生而起到抗炎、镇痛、退热、抗血小板聚集等作用。解除氧化磷酸化区耦联，从血浆蛋白里置换出内源性抗炎多肽，抑制溶酶体酶释放，抑制补体活化，拮抗激酶活性及其产生，抑制氧自在基产生，抑制白细胞聚集和黏附等。 2.环氧酶的经典分类和功能Vane J

6、R, Bakhle YS, Botting RM. Pharmacology and Toxicology，1998 38: 97-120. COX-1 生理性酶环氧酶的生物学作用COX-2 病理性酶表达 巨噬细胞 成纤维细胞 表皮细胞 内皮细胞 等 2.环氧酶的经典分类和功能表达 胃肠 肾脏 血小板功能 正常生理功能维持 维持胃肠粘膜完好性 调理肾血流 调理血小板功能功能 抗炎、镇痛作用NSAIDs的分类美国FDA/cder/drug/advisory/COX2.htm3.环氧酶研讨新视点 COX1和COX2均既是诱导性酶, 也是构成性酶, 履行正常的生理功能。在内皮细胞前列环

7、素合成酶催化生成PGI2，即构成性COX2担任血液循环中PGI2 的生成 。 PGI2具有舒张血管、降低血压和抑制血小板聚集作用。 环氧酶研讨新视点 COX1和COX2均既是构成性酶, 履行正常的生理功能。COX2在胃肠道粘膜表达，维持粘膜的完好性，加强胃的过继性细胞维护作用，参与调理胃上皮细胞增生，加强粘膜对应激性损伤的抵抗力。肾脏的集合管、Henle袢、部分肾血管有COX2分布，参与维持肾脏的水电解质的调理。环氧酶研讨新视点 COX1 和COX2均参与炎症过程。曾以为COX1不直接参与炎症，现已证明COX1参与炎症并有加重炎症的作用。 COX2对慢性炎症具有抗炎作用。 环氧酶研讨新视点 能

8、够存在更多的COX同工酶或变异体， 如COX3COX1和 COX2模型不能解释对乙氨基酚的作用机理。对乙氨基酚作用于COX2应具有抗炎和退热作用，但对乙氨基酚几乎无抗炎的作用。对乙酰氨基酚能够经过抑制COX3 发扬退热镇痛作用。 proceedings of the national academy of sciences2002;10.1073/pnas.162468699 环氧酶研讨新视点COX1和 COX2相互制约而并存 。COX存在能够来源于COX1和 COX2基因的多种同工酶或变异体，其功能存在重叠。COX3的发现以及其存在的抑制炎症的特殊作用 ，为研讨COX3特异性抑制剂提供了实际

9、根底。非甾体抗炎药的研讨方向环氧酶和脂氧酶双重抑制剂选择性COX2和 COX3抑制剂非甾体构造的磷脂酶A2抑制剂Contents1. 术后疼痛治疗现状2.非甾体类抗炎药和环氧酶3.非甾体类抗炎药在术后镇痛中的位置4.非甾体类抗炎药的平安性专家共识引荐多方式镇痛中国成人手术后疼痛处置专家共识2021多方式镇痛运用方案灵敏中国成人手术后疼痛处置专家共识2021非甾体抗炎药在术后镇痛中的位置主要指征BECDA轻、中度疼痛治疗。其它术前给药，发扬术前抗炎和抑制超敏作用 中、重度疼痛的多方式镇痛，减少阿片类镇痛药用量。大手术后PCA停用后，残留痛的治疗。中国非甾体抗炎药在术后镇痛中的位置常用的NSAID

10、s中国普通本卷须知1封顶效应不应超量给药2缓慢静脉滴注不易到达有效血药浓度，应给予负荷量3血浆蛋白结合率高，故不同时运用两种NSAIDs药物中国Contents1. 术后疼痛治疗现状2.非甾体类抗炎药和环氧酶3.非甾体类抗炎药在术后镇痛中的位置4.非甾体类抗炎药的平安性消化道损伤、肾损害和环氧化酶-2抑制剂所发生的心血管事件。NSAIDs产生的不良反响，严重的可呵斥患者死亡。预防和减少NSAIDs的不良反响已成为全世界医药任务者共同关注的问题。NSAIDs产生的主要不良反响1.心血管平安性高选择性地抑制COX2, 会阻止PGI2的合成, 降低血液循环中的PGI2 程度, 因此添加了发生血栓的危

11、险, 对心血管系统呵斥不良影响。COX2是个双刃剑靶标，治疗炎症同时, 维持正常组织中COX1和COX2功能上的平衡 ，可防止或减少NSAIDs心血管的不良反响。 1.心血管平安性Days040801201602002402803203600.00.51.01.52.02.5P .005 Rofecoxib 50 mg (n=4047)Naproxen 500 mg bid (n=4029)RR=2.38Incidence of thrombotic cardiovascular event (%) Mukherjee D et al. JAMA. 2001;286:954-959.Vioxx

12、 Gastrointestinal Outcomes Research Study VIGOR万络呵斥了2.7万多例心源性事件，默克公司正式撤出市场 1.心血管平安性截止到2021年7月的31项研讨，共116429名患者。涉及7种不同药物奈普生、布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔、罗非昔布、氯美昔布或抚慰剂。评价7种NSAIDs的心血管风险。 1.心血管平安性心肌堵塞风险与抚慰剂对比，罗非昔布、氯美昔布风险最高2.12和2倍 1.心血管平安性心血管性死亡事件依托考昔和双氯芬酸最高4.07和3.98倍1.心血管平安性与抚慰剂对比，依托考昔、罗非昔布、风险最高2.31和2.29倍任何缘由引起的死

13、亡事件1.心血管平安性布洛芬的卒中风险最高(3.36倍),其次为双氯芬酸2.86倍 中风的风险1.心血管平安性Conclusions Although uncertainty remains, little evidence exists to suggest that any of the investigated drugs are safe in cardiovascular terms. Naproxen seemed least harmful. Cardiovascular risk needs to be taken into account when prescribing a

14、ny non-steroidal anti-inflammatory drug. 2.胃肠道平安性消化道损伤是NSAIDs最主要的并发症。1997年美国的一项统计数据显示,传统NSAIDs消化道并发症的死亡人数与HIV死亡人数类似。美国每年破费在NSAIDs上的费用约25亿美圆, 另外破费40亿在与NSAIDs相关的胃肠病的治疗和预防上。注射用酮咯酸添加胃肠道不良事件发生率抚慰剂(n = 41) 酮咯酸30mg qid IV (n = 40)*P 0.001酮咯酸vs抚慰剂 *Stuart I. Harris, et al. J Clin Gastroenterol 2004;38:575-5

15、80内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率2.胃肠道平安性Silverstein FE et al. JAMA. 2000;284:1247-1255.Annualized incidence (%)(per No. of patient-years)01234Upper GI ulcercomplicationsComplications andsymptomatic ulcersP=.009P=0.020.76%1.45%2.08%3.54%CLASS: UGI Ulcer Complications and Symptomatic Ulcers at 6 MonthsAll PatientsNo

16、nspecific NSAIDs* (n=3981)Celecoxib 400 mg BID(n=3987)2.胃肠道平安性昔布类NSAIDs胃肠道平安性最高3.血液系统的平安性NSAIDs相关最常见血液系统副作用的是抗凝效应。阿司匹林和非选择性NSAIDs可引起 TXA2 /PGI2 比值下降, 抑制血小板聚集使出血时间延伸。昔布类选择性COX2抑制剂可引起 TXA2 /PGI2比值升高 (抑制 PGI2 ) ,有促血栓构成倾向。双氯芬酸可引起再生妨碍性贫血和粒细胞缺乏症。注射用非选择性NSAIDs(酮咯酸)影响血小板功能Robert J. Noveck, et al.Clin Drug Invest 2001; 21(7):465-476020406080100基线给药前30min2 h4 h6 h第8天*P0.001酮咯酸vs抚慰剂*抚慰剂(n=15)酮咯酸 30mg qid IV (n=15)平均血小板聚集百分率(%)0255075100125150175200*酮咯酸30mg qid IV (n=15)抚慰剂(n=15)*P150 mg worst!)Reuben et al. Can J Anaesth. 2005;52:506.Rate of non-union at 12 month