5患者安全管理ppt课件

1、患者平安管理心胸外科、疼痛科授课人：金 玲1墨菲定律 海因里西法那么 奶酪原理2前言概念、目的影响护理平安要素护理平安管理措施护理平安隐患和防护目 录/CONTENTS301.概念、目的4概念护理平安管理nursing safety management：是运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽形状，把过失事故减少到最低限制，防患不测，发明一个平安高效的护理环境，确保病人生命平安。护理平安是护理高质量的根底 是护理优质效力的关键5护理平安的意义123456护理平安关系到病人预后护理平安关系到医疗事故护理平安关系到本身利益护理平安关系到社会平安护理平安关系到护理质量护理平安

2、关系到医院信誉6患者平安的国际情势据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、英国等，住院患者医疗事故的比例在2.9%16.6%，其中导致死亡占3%13.6%，2.6%16.6%导致永久伤残。7患者平安世界性重要议题 38% 38% 11% 13% 38%医生 38%护士 11% 13% 8患者十大平安目的 目的一：严厉执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 目的二：提高用药平安。 目的三：严厉执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。目的四：严厉防止手术患者、手术部位及术式发生错误。目的五：严厉执行手卫生，落实医院感染控制的根本要求。目的六：建立临床实验室危急值报告制

3、度。目的七：防备与减少患者跌倒事件发生。目的八：防备与减少患者压疮发生。目的九：自动报告医疗平安不良事件。目的十：鼓励患者参与医疗平安。9我院2021年护理不良事件类别0105040203管道滑脱跌倒院内压疮错漏用药烫伤0607080910漏采标本医嘱执行错误药物外渗自杀其他：效力态度不好引发纠纷等10案例分析案例1：静脉留置针与输液管零落，失血过多死亡案例2：偏瘫患者运用热水袋致烫伤案例3：剖腹产术后尿管未及时开放导致病人腹胀难忍案例4：垫纸遗留在臀部致压疮案例5：给昏迷患者插胃管误入气管且灌入牛奶致死案例6：误将胃管与氧气管衔接，致昏迷病人胃膨胀破裂案例7：误酒精当蒸馏水放入呼吸机湿化器，

4、致病人酒精中毒死亡案例8：误将口服药物注入静脉通道致患者死亡11他想要哪种教训？12擅长自动学习和自创他人阅历他人流血，本人得到教训代价最小的教训本人流血，本人得到教训代价最大的教训本人流血，他人得到教训，本人还没得到教训最凄惨的教训护理平安管理的目的 平安事件发生前的管理目的： 防止或减少风险事故构成的时机，预防风险发生、减少忧虑心思平安事件发生后的管理目的： 迅速采取措施，努力使损失降到最小，影响最小终极目的： 继续改良 1302.影响护理平安要素14123影响护理平安要素456护士管理层患者物质环境其他15护士本身要素1.法律认识较淡薄 2.自我维护认识差3.缺乏以人为本效力理念 4.缺

5、乏有效的沟通交流5.缺乏娴熟的专业技艺 6.任务责任心不强7.护理操作中不规范行为8.临床护理教学的不规范16病人要素对治愈的期望值过高病人要素123不良心境本身素质17物质要素病人要素设 备设备缺乏或性能不好、不配套物 品护理物质量量不过关或数量缺乏药 品药质量量差、蜕变、失效18环境要素191、设备与规划2、环境污染3、危险品管理4、病区治安5、社会环境管理要素201、思想教育薄弱，平安认识不强，未把平安教育纳入护理管理的重要日程。2、规章制度不健全，不完善，对职责、制度、常规的督促检查不到位。3、业务训练未能及时跟上新技术、新业务的开展。4、管理不力，要求不严，未仔细履行管理者的职责，对

6、护理任务中的不平安环节缺乏预见性，未及时采取有效措施。其他要素医院感染管理潜在平安隐患护理文书中的不规范行为医护记录不相符或记录不完好2103.隐患与防护22透过景象看本质病人要素冰山一角：所暴显露来的只是事物的一小部分，90%的冰在水面以下23护士本身存在的隐患病人要素 护士的法律认识淡薄护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育只注重处理患者的安康问题，而忽视潜在性的法律问题24护士本身存在的隐患病人要素 违反护理技术操作规程 未能严厉执行操作规程及落实护理中心制度 未能严厉执行“三查七对制度。 违反消毒隔离、无菌技术操作规程 遗忘危重患者的特殊处置 特级、普通护理未能按要求巡视

7、病房或及时巡视病房而无记录极易诱发艰苦平安事故25护士本身存在的隐患病人要素 护理病历书写不规范住院初次护理记录单对病人的跌倒风险评价不客观告知疾病相关知识无针对性护理记录单中存在刮、涂、黏景象，记录不及时、不准确、不全面医护记录不相符的景象无资质护士代教师签名景象为以后处置医患纠纷留下法律隐患26护士本身存在的隐患病人要素 护士专科实际知识薄弱，技术操作不熟练抢救危重患者时应急才干差静脉输液时不能一针见血对呼吸机、除颤仪、监护仪、简易呼吸器运用不熟练给患者家属带来不平安感和不信任感27护士本身存在的隐患病人要素 缺乏责任感，任务中大意大意 护理人员未能自动巡视病房察看病情不细致，忽视操作中的

8、病情察看随意简化操作程序未能准确及时执行医嘱给患者带来不平安感28护士本身存在的隐患病人要素 缺乏人文关怀，没有做到以人为本，安康教育落实不到位在为患者操作时，未能自动与患者沟通为大手术患者护理时，不能自动讯问处理患者需求未履行告知义务，在进展治疗操作时，未能告知其目的及本卷须知病人有需求时不能及时到床边呵斥患者对护理人员不称心29护士本身存在的隐患病人要素设备带无电源抢救用物预备不齐全抢救车内药品、物品用后未及时清点及补充缺接线板抢救 仪器未定时检查及保养专人管理但只是流于方式影响抢救任务开展30临床用药常见问题病人要素 静脉输液易出现的护理平安问题： 液体配错 漏输 输液反响 静脉炎 液体

9、外渗 液体外渗引起组织坏死 输液速度调理不当 输换错液 静脉空气栓塞 输液管堵塞 静脉选择不当31临床用药常见问题病人要素口服药发放中常见的护理平安问题： 药物剂量有误 漏发多为病人不在 重发多为定点药物 同病室的人交叉发、错发 药品失效 发药后未及时服用 服药方法不正确32给药审查准那么33病人要素五准确：准确的病人准确的药物准确的剂量准确的途径准确的给药时间+/- 1小时04.平安管理措施平安管理措施一35健全护理部科护士长护士长三级质控体系，明确职责、范围、要求组织落实完善制度、考核规范、风险预案、任务流程等，有章可循、有据可依制度落实严把环节质控关，及时发现任务中的疏漏，建立有效机制，

10、保证制度落实监视落实健全质量控制体系“三落实3601040203提高护士平安认识建立良好护患关系提高护士的业务素质合理配置护理人力：数量、质量、排班平安管理措施二抓根底质量环节，从根源上消除平安隐患37重点重点科室：ICU、急诊科、手术室、产科、忙碌科室重点环节：交接班、病人识别、用药、管道、压疮重点时段：夜班、中午、节假日重点病人：手术病人、危重病人、老年病人重点员工：新护士、才干、责任心欠缺护士、实习护士平安管理措施三加强缺陷控制，注重“五个重点平安管理措施四38病人要素1.不良事件无惩罚原那么，鼓励上报不良事件不良事件上报与分析“亡羊补牢2.建立不良事件分享平台，搜集、分析、提供平安信息3.召开护理平安分析会，汇总分析不良事件提出整改，继续改良平安管理措施五39建立有效的系统ABC医嘱录入系统：减少中间环节自动配药系统：减少人为影响条形码系统：减少识别错误40加强协作加强学习加强沟通加强核对医护护护护患相互补台严密配合落实三查七对及时更新新技术新业务、新知识平安管理措施六全员参与，树立团队精神41规范管理严谨的任务制度合理的任务流程合法的任