泌尿系统疾病临床检查和治疗

1、泌尿系统疾病临床检查和治疗王XX，女性，15岁，湖南隆回人，学生。因呕吐、肉眼血尿，少尿7天，于2001年9月9日入院。40天前因双脚“脚癣”并发感染，当地用庆大霉素治疗（用量不详）。至9月初出现少尿和肉眼血尿，伴呕吐入院。CASE STUDY体格及实验室检查血压160/9mmHg，眼睑及双下肢浮肿；尿常规：红细胞（+），尿蛋白（+）24小时尿量100ml；尿素氮（正常值9mmol/L）肌酐（178mol/L）。B超检查示：双肾对称增大。临床诊断：急性肾功能衰竭查因1、急性肾小管损伤？2、急性肾小球肾炎？3、急进性肾小球肾炎？问题：诊断及诊断依据？需与那些疾病鉴别？肾穿刺解剖生理：泌尿系统由肾

2、、输尿管、膀胱和尿道组成。肾冠状切面1.肾单位：是由肾小球及其相连的肾小管组成。 肾小球2.肾小球：血管球：20-40个盘曲毛细血管袢肾小球囊：脏层上皮细胞壁层上皮细胞: 内皮细胞 基底膜 上皮细胞肾小球及肾小管的功能1、 肾小球的功能： （1）滤过作用 产生原尿。 （2）内分泌作用 分泌肾素和促红细胞生成素等。2、 肾小管的功能： 重吸收；调节酸碱平衡。第一节 肾小球疾病分类1、原发性肾小球肾炎 原发于肾脏并主要累及肾小 球的独立性疾病。2、继发性肾小球肾炎 由系统性红斑狼疮、糖尿病 、结节性多动脉炎等。3、遗传性肾小球肾炎 指一组以肾小球改变为主的 遗传性家族性肾脏疾病。概述 是一组以肾小

3、球损害为主的变态反应性疾病。 临床表现： 主要是蛋白尿、血尿、水肿、高血压，发展至晚期可引起肾功能衰竭 病因1、内源性抗原肾小球性非小球性2、外源性抗原生物病原体及其产物：如细菌、乙肝病毒等。抗原抗体复合物IC形成与沉积机制1、 原位免疫复合物形成：肾小球内固有成分作为抗原（Ag），与抗体（Ab）结合形成免疫复合物（IC）。 （1）抗肾小球基底膜抗原：抗体与基底膜抗原发生反应，IC沉积于基底膜内。（2）Heymann肾炎：Ab+AgIC沉积上皮下。（3）抗体与植入性抗原IC沉积于上皮下、基底膜内、内皮下）。 2、循环免疫复合物沉积： 非球性Ag与Ab结合在血液中形成IC，可沉积于肾小球滤过膜，

4、引起免疫损伤（属型变态反应）。0 基本病理变化肾小球的病变1.增生为主： 系膜细胞、内皮细胞和壁层上皮细胞增生；基底膜增厚和系膜基质增多以致硬化2.变质：毛细血管壁纤维素样坏死 3.渗出：以中性粒细胞和单核细胞为主4.玻璃样变性和硬化: 沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜和增多的系膜基质致玻璃样变HE Staining ：normal glomerulus hypercellularityGBM become thickPAS staining：proliferation of mesangial matrixNeutrophil exudationHyalinization & sclerosis

5、肾小管和间质的改变 1. 肾小管变性，管腔内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝聚形成的管型。2.肾间质充血、水肿，并有少量炎细胞浸润。间质可纤维化。临床表现尿改变尿量尿质少尿、无尿多尿、夜尿 血尿 蛋白尿管型尿水肿 高血压氮质血症尿毒症临床表现主要有以下几种类型：1.急性肾炎综合征（名词） 起病急，常表现为明显的血尿、轻至中度蛋白尿，常有水肿和高血压。严重者出现氮质血症。2. 快速进行性肾炎综合征（rapidly progressive nephritic syndrome） 起病急，进展快。出现水肿、血尿、蛋白尿改变后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。3. 肾病综合征（名

6、词） 三高一低：g/d；（2）低蛋白血症；（3）高脂血症和脂尿；（4）高度水肿。4.无症状性血尿或蛋白尿（asymptomatic hematuria or proteinuria） 持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，或两者兼有。5.慢性肾炎综合征 （chronic nephritic syndrome） 终末阶段：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。 肾小球疾病的病理类型常见的类型有：急性弥漫性增生性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎gA肾病慢性肾小球肾炎 （一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 特征性

7、病变： 弥漫性毛细血管内皮细胞、系膜细胞增生 临床特征： 多见于5-14岁儿童。 临床主要表现为急性肾炎综合征。 以A组乙型溶血性链球菌感染最为常见，常发生在感染后1-4周。病因与发病机制：急性增生性肾炎由免疫复合物引起，但确切抗原成分尚未阐明。病理变化肉眼观： 对称性增大，表面光滑， 色红，表面或 切面见出血点故名大红肾或蚤咬肾（名词）电镜： 基底膜和脏层上皮细胞之间有驼峰状“hump”致密物沉积。免疫荧光： 颗粒状荧光 IgG、C3沉积Hump 镜下：肾小球： 系膜细胞及内皮细胞增生肾小管： 上皮细胞变性坏死（水肿，脂肪变,并有管型)。 肾间质： 血管充血、间质水肿。Cellular sw

8、ellingred cell castProtein cast临床病理联系:急性肾炎综合征1.少尿、无尿，严重者出现氮质血症2.血尿、蛋白尿、管型尿3.水肿4.高血压结局：（1）多数痊愈；儿童患者95%以上痊愈。（2）少数转为慢性；（3）极少数转为新月体性肾炎。治疗以休息和对症为主。急性肾功能衰竭病例应给予肾透析，待其自然恢复。不用激素和细胞毒性药物。（二）快速进行性肾小球肾炎(RPGN)又称新月体性肾小球肾炎 病理学特征为肾小球壁层上皮细胞增生， 新月体形成。 此型病情凶险，常在数周或数月内死于肾竭病因和发病机制 CrGN可分为三型：I型：抗GBM肾炎Goodpasture syndrome

9、-肺出血肾炎综合征 II型：为免疫复合物性肾炎，我国较常见III型：免疫反应缺乏型。病理变化肉眼：双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面有点状出血。切面皮质增厚。镜下：肾球囊内有新月体或环状体形成 新月体（名词）由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核巨嗜细胞构成，有时可见淋巴细胞。以上成分附着于球囊壁层，在毛细血管球外侧形成新月体或环状体。 Cellular CrescentFibrous- CrescentFibrinogen-ir 临床病理联系：快速进行性肾炎综合症先出现血尿，快速出现少尿、无尿、氮质血症，晚期发生肾功能衰竭。结局：预后：较差(与新月体数目及发展有关) 王XX，女性，15岁，湖南隆回

10、人，学生。因呕吐、肉眼血尿，少尿7天，于2001年9月9日入院。40天前因双脚“脚癣”并发感染，当地用庆大霉素治疗（用量不详）。至9月初出现少尿和肉眼血尿，伴呕吐入院。CASE STUDY体格及实验室检查血压160/9mmHg，眼睑及双下肢浮肿；尿常规：红细胞（+），尿蛋白（+）24小时尿量100ml；尿素氮（正常值9mmol/L）肌酐（178mol/L）。B超检查示：双肾对称增大。临床诊断：急性肾功能衰竭查因1、急性肾小管损伤？2、急性肾小球肾炎？3、急进性肾小球肾炎？问题：诊断及诊断依据？需与那些疾病鉴别？肾穿刺肾小球有新月体形成，大部分新月体与血管球粘连，肾球囊明显变窄，血管球内细胞数目增多，毛细血管腔闭塞，个别毛细血管壁可见坏死；肾小管上皮细胞显水变性，未见坏死病变肾间质多灶性炎症细胞浸润，肾小血管扩张充血。镜下所见病理诊断：新月体性肾小球肾炎课后作业列表比较所学肾炎的特点（临床表现、病理特点）本节重点两种肾炎的特点（临床表现、病理特点）课堂习题一、是非题1. 急性肾小球肾炎是一种变质性炎症。2肾病综合征包括高血压、高蛋白尿、高度水肿。3急性肾小球肾炎是由溶血性链球菌引起的增生性炎症。( )( )( )二、名词解释新月体颗粒性固缩肾肾病综合征急性肾炎综合征大红肾三、填空题1急性肾炎